為接受多藥治療的2型糖尿病患者開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的體會

沈美+趙華+孫科+王忠壯

摘 要 目的：通過對歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心73例2型糖尿病患者開展1年社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的模式，探索對慢性病患者開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的有效方式。方法：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月、干預(yù)12個月時，通過Morisky問卷分析藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前、后患者的用藥依從性，并比較干預(yù)前、后患者的血糖指標(biāo)、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及不良生活方式發(fā)生率等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，糖尿病患者用藥依從率從31.5%提升到90.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率從30.1%提升到52.1%；藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（ADRs）從41.1%下降到4.1%；不良生活方式改善明顯。結(jié)論：開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)有助于提高2型糖尿病患者的血糖控制，減少ADRs發(fā)生。社區(qū)藥師應(yīng)加強(qiáng)自身藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)，提供個體化合理用藥指導(dǎo)，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；社區(qū)藥學(xué)服務(wù)；干預(yù)

中圖分類號：R587.1/R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）16-0011-04

Experience of community pharmaceutical service for type 2 diabetes mellitus patients receiving multi drug treatment

SHEN Mei1， ZHAO Hua1， SUN Ke1， WANG Zhongzhuang2（1.Ouyang Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200081， China； 2. Department of Pharmacy， Changhai Hospital，

Second Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： Through the 1 year community pharmacy service intervention mode on 73 cases of type 2 diabetes mellitus in Ouyang Road Community Health Service Center， the effective way of community pharmacy service for chronic disease patients was explored. Methods： Before the intervention， 6 and 12 months of intervention， the compliance of the patients before and after the intervention was analyzed by Morisky questionnaire， and the blood glucose index， adverse drug reaction rate and incidence of adverse lifestyle were compared before and after the intervention. Results： After pharmaceutical service intervention， diabetes medication compliance rate increased from 31.5% to 90.4% and the difference was statistically significant（P<0.05）. Glycosylated hemoglobin（HbA1c） compliance rate increased from 30.1% to 52.1%， the incidence of adverse drug reactions（ADRs） decreased from 41.1% to 4.1%， and the unhealthy life style was obviously improved. Conclusion： Development of community pharmaceutical service can help to improve blood glucose control and reduce the incidence of ADRs in patients with type 2 diabetes mellitus. Community pharmacists should strengthen the construction of their own pharmaceutical service capacity， provide individualized guidance for rational use of drugs and reduce the incidence of adverse reactions in the patients.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； community pharmaceutical service； intervention

糖尿病是常見的慢性疾病之一，因其危害大、治愈難、費用高等特點，目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的社會問題。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2015年全球糖尿病患者約有4.15億人，每11個人就有1人罹患糖尿病。預(yù)測到2040年，全球?qū)?.42億人患有糖尿病，中國糖尿病患者也將達(dá)到1.51億。由于2型糖尿病患者往往長期接受多藥治療，在治療過程中經(jīng)常會同時服用其他類別藥物，而且糖尿病不同類別藥物服藥時間也不盡相同，容易出現(xiàn)不合理用藥及服藥依從性不佳等問題。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的不斷深入，越來越多的居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，或者在確定治療方案后轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)居民合理用藥的重要途徑，為進(jìn)一步提高2型糖尿病患者用藥依從性和血糖控制達(dá)標(biāo)率，2014年4月—2015年3月，筆者所在的虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）對轄區(qū)內(nèi)確診的73名2型糖尿病患者進(jìn)行了為期1年的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，經(jīng)綜合評估，取得了較好效果，現(xiàn)綜述如下。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

從中心在建糖尿病隨訪卡的18個居委中，用簡單隨機(jī)抽樣方法選取了5個居委的2型糖尿病患者89例，脫落16例，最終共73名患者進(jìn)行了社區(qū)藥學(xué)干預(yù)。糖尿病患者的診斷基于1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)二、三級醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生明確診斷為2型糖尿病，同時接受2種或2種以上口服降糖藥物的治療。

73例患者中，男性33例、女性40例；年齡（68.85±7.72）歲，糖尿病病史（12.90±6.75）年?；颊咭庾R清醒，交流無障礙；自愿參加研究，簽署知情同意書。根據(jù)其用藥狀況、血糖控制情況等，由藥師按照方案規(guī)定的路徑，針對性地開展用藥指導(dǎo)和藥學(xué)干預(yù)，分別對干預(yù)前、干預(yù)6個月和干預(yù)12個月的2型糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測和比較。

1.2 藥學(xué)服務(wù)方式與內(nèi)容

主要對患者進(jìn)行健康宣傳，定期上門隨訪，不定期電話、短信、微信隨訪，窗口藥學(xué)服務(wù)，藥歷建立及其他，整個干預(yù)過程為期1年。

1.2.1 健康宣傳

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終[2]。針對可能存在的不良生活方式，如吸煙、過量飲酒、不適當(dāng)運動、高鹽高糖高脂飲食、不恰當(dāng)?shù)姆幮袨榈龋吭掠“l(fā)《糖尿病教育系列科普知識》專冊，定期上門發(fā)放和宣教；藥師自行組織講座進(jìn)行用藥知識的宣傳，使患者了解遵醫(yī)囑按時服藥的重要性；邀請三級醫(yī)院藥學(xué)專家、臨床內(nèi)分泌學(xué)科專家進(jìn)行糖尿病防治健康講座，提高患者對飲食控制、合理運動、糖尿病自我管理教育、血糖監(jiān)測和藥物治療的知曉度。

1.2.2 定期上門隨訪

針對每位患者的具體病情和用藥情況，制作藥物治療小卡片，寫明藥名及服用劑量、方法和時間；藥師每月定期上門進(jìn)行相關(guān)藥學(xué)教育，宣傳血糖相關(guān)知識、糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥知識、降糖藥物治療知識、糖尿病患者應(yīng)注意的飲食和生活常識；幫助患者檢查、核對藥品的通用名、劑量等；指導(dǎo)患者降糖藥物和其他慢性病藥物的正確使用；了解監(jiān)測指標(biāo)變動情況等。

1.2.3 不定期電話、短信、微信隨訪

采取定期走訪提供面對面藥學(xué)服務(wù)與不定期電話、短信或微信隨訪相結(jié)合的方式，及時了解患者用藥及血糖波動情況，發(fā)現(xiàn)和解決用藥過程中存在的問題，并觀察患者的用藥反應(yīng)，必要時與家庭醫(yī)生商討解決方案。

1.2.4 窗口藥學(xué)服務(wù)

提供藥物調(diào)配針對性服務(wù)，患者每月至中心配藥時由上門藥師接待，藥師核對患者是否按時配藥、詢問服藥情況；提供藥物咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者正確使用、儲存藥物，解答患者其他疑問，使其能安全、有效的服用藥物。

1.2.5 藥歷建立

為研究對象建立藥歷，記錄患者的基本情況、生化檢驗指標(biāo)、所用藥物及用法用量、藥物不良反應(yīng)、是否執(zhí)行醫(yī)囑或未執(zhí)行醫(yī)囑的原因等，與家庭醫(yī)生進(jìn)行交流溝通，提供藥物和患者信息，及時完善藥物治療方案，確?；颊叩暮侠碛盟?。

1.2.6 其他

根據(jù)患者的藥物治療方案，制定并提供個體化用藥記錄表，要求患者每次用藥后在表中相應(yīng)欄目內(nèi)作標(biāo)記，避免漏服；藥師核查患者病歷上的配藥記錄和家中存藥量，計算特定時間間隔的藥品消耗，驗證患者的用藥依從性。

1.3 調(diào)查工具

用藥依從性的測定采用Morisky問卷評價[3]，分析藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者的用藥依從性。問卷調(diào)查分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月、干預(yù)12個月時，采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行。調(diào)查員由藥師擔(dān)任，調(diào)查前對其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由調(diào)查員對患者提問、并根據(jù)回答填寫問卷，當(dāng)場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥依從性影響

Morisky問卷評價4個問題回答均為“否”，即為依從性佳；4個問題中有1個及以上回答為“是”，即為依從性不佳[3]。由表1可知，用藥依從性佳的百分比從干預(yù)前的31.5%提高到干預(yù)6個月后的75.3%、干預(yù)12個月后的90.4%，依從性顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)情況

空腹血糖、HbA1c等指標(biāo)在干預(yù)后下降趨勢明顯?？崭寡侵笜?biāo)在干預(yù)6個月時與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.617）；在干預(yù)12個月時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HbA1c指標(biāo)在干預(yù)6個月和12個月的測定值均明顯低于干預(yù)前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HbA1c指標(biāo)達(dá)標(biāo)率從干預(yù)前的30.1%提高到干預(yù)6個月后的47.9%，干預(yù)12個月后的52.1%

2.3 藥物不良反應(yīng)（ADRs）發(fā)生率

干預(yù)前有30人發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率為41.1%；干預(yù)6個月后，6人發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率下降到8.2%；干預(yù)12個月后，3人發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率下降到4.1%。干預(yù)6個月、12個月與干預(yù)前比較，ADRs發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

在3次調(diào)查中，ADRs種類主要以低血糖、胃腸道反應(yīng)及乏力、疲倦為主。藥品不良反應(yīng)頻次發(fā)生率從干預(yù)前的45.2%，下降到干預(yù)6個月時的9.6%、干預(yù)12個月的8.3%。干預(yù)6個月和12個月時與干預(yù)前比較，低血糖和乏力、疲倦發(fā)生率均顯著降低（表2）。

2.4 不良生活方式情況

干預(yù)前，73名2型糖尿病患者吸煙率為17.8%，飲酒率為12.3%；干預(yù)12個月時，患者吸煙率為11.0%，飲酒率為8.2%。吸煙率干預(yù)前、后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024），飲酒率干預(yù)后低于干預(yù)前，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.321）。endprint

3 討論

通過藥師有針對性的為社區(qū)2型糖尿病患者開展藥學(xué)服務(wù)，顯著提高了患者用藥依從性，較好地控制了患者血糖水平，明顯改善了HbA1c控制達(dá)標(biāo)率和ADRs發(fā)生率，同時患者的不良生活方式也有所改善。

3.1 重視藥學(xué)信息供給

由于社區(qū)老年患者對疾病和藥物缺乏專業(yè)知識和相關(guān)的藥學(xué)信息，在用藥過程中不可避免的存在合理性和安全性問題。同時，隨著藥品品種的不斷增加、使用范圍的不斷擴(kuò)大，臨床用藥復(fù)雜性越來越高。醫(yī)護(hù)人員熟悉藥品適應(yīng)證，但對相關(guān)涉藥法規(guī)、治療藥物監(jiān)測、藥動學(xué)、制劑質(zhì)量和生產(chǎn)工藝、藥物作用機(jī)制、療效及ADRs不完全了解，因此存在一些不合理用藥現(xiàn)象[5]。社區(qū)藥師應(yīng)重視藥學(xué)信息供給，不僅為患者提供藥學(xué)信息服務(wù)，解決老年患者用藥過程中的疑難問題，減少藥物不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，并為醫(yī)護(hù)人員提供有效的藥學(xué)信息。

3.2 重視合理用藥教育

用藥教育是保證社區(qū)安全用藥的一種有效形式，也是社區(qū)健康教育的重要內(nèi)容。通過以藥師為主體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊與社區(qū)居民開展面對面交流，解答用藥疑問、介紹藥物和疾病知識。使居民在藥物治療前、中、后都享受到連續(xù)、負(fù)責(zé)的藥學(xué)服務(wù)，提高其用藥依從性，促進(jìn)合理用藥，改善藥物治療效果[6]。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)以合理用藥、生活保健知識科普教育等系列講座和隨訪為主要形式，普及和強(qiáng)化患者的合理用藥意識，提高其用藥依從性，取得了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊和社區(qū)患者三贏的結(jié)果[5]。建立微信群，充分利用信息化平臺開展用藥教育，形成服務(wù)特色，增強(qiáng)居民對藥師的認(rèn)同感，提升藥師服務(wù)技能，提高藥師社會地位，拓展藥師執(zhí)業(yè)空間。

3.3 提供精準(zhǔn)的個體化藥學(xué)服務(wù)

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的深化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品配備使用應(yīng)與家庭醫(yī)生制度、社區(qū)慢性病管理等緊密、有機(jī)結(jié)合[7]。隨著“1+1+1”簽約服務(wù)、長處方和延伸處方的實施，越來越多的患者就診下沉社區(qū)。就醫(yī)的老年患者由于多臟器病變往往同時需服用多種藥物，且因臟器功能減退和自身生理特點，對藥物的不良反應(yīng)敏感性比一般成年人明顯偏高，增加了用藥的不安全性。此外，老年人因為文化程度、年齡及自身習(xí)慣等諸多因素，影響了他們對用藥知識的理解與使用。如老年患者到不同醫(yī)院或多個科室開具不同種類藥品，對藥品的合理使用就亟需得到指導(dǎo)[5]，因此，應(yīng)重點開展一些適合老年人的藥學(xué)咨詢服務(wù)，探索和建立適合老年人的個體化的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，針對個體特異的疾病開展預(yù)防、治療和保健。在充分考慮每位患者的遺傳因素（即藥物代謝基因類型）、性別、年齡、體重、生理病理特征及正在服用的其它藥物等綜合情況的基礎(chǔ)上制定安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案，實施用藥的“精確、準(zhǔn)時、共享、個體化”[8]。

社區(qū)藥師應(yīng)加強(qiáng)自身藥學(xué)服務(wù)能力的建設(shè)，積極參與到社區(qū)慢性病防治和家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)中，建立良好的醫(yī)、藥、護(hù)、患關(guān)系，提供個體化的合理用藥指導(dǎo)，從而最大限度的提高藥物療效，減少不良反應(yīng)，提高社區(qū)居民的信任度，為社區(qū)居民提供持續(xù)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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