高頻率叩背聯(lián)合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后排痰效果的影響

孫 靜 徐益榮 戴紅萍 高 薇

·基礎(chǔ)護(hù)理·

高頻率叩背聯(lián)合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后排痰效果的影響

孫 靜 徐益榮 戴紅萍 高 薇

目的：探討高頻率叩背聯(lián)合手法震動按壓對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后排痰效果的影響。方法:選擇2014年1月～2016年1月就診于鹽城某三甲醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者92例，將患者隨機(jī)等分為研究組和對照組。研究組采取高頻率叩背聯(lián)合手法按壓排痰，對照組實(shí)施傳統(tǒng)的低頻率背部叩擊排痰法，術(shù)后通過排痰后檢驗(yàn)指標(biāo)、排痰效果評價(jià)高頻率叩背聯(lián)合手法按壓對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后排痰效果。 結(jié)果：研究組排痰后血氧飽和度、氧分壓高于對照組(P<0.05)，患者住院時(shí)間、插管時(shí)間短于對照組(P<0.05)，24 h排痰量多于對照組(P<0.05)，肺部感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法改善肺癌術(shù)后通氣與換氣功能，減少了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。

高頻率叩背；手法按壓；排痰效果doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.050

近年來由于空氣污染、吸煙等因素的影響，肺癌的發(fā)病率日益增多，已成為我國死亡率最高的腫瘤[1]。肺癌的主要治療方式是外科手術(shù)治療。胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)[2]在治療肺癌方面應(yīng)用較為廣泛，其原因是該手術(shù)方式具有術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面小、手術(shù)疼痛度小、對免疫功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)。然而，VATS肺葉切除術(shù)在手術(shù)后由于麻醉方式的影響，患者依然會出現(xiàn)胸痛、物理咳嗽等問題。因此，術(shù)后采取有效的排痰措施，對預(yù)防肺部并發(fā)癥起著重要作用。本研究采用高頻率叩背聯(lián)合手法震動按壓對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后排痰取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年1月就診于鹽城某三甲醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者92例，將患者隨機(jī)等分為研究組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，其手術(shù)麻醉方式為氣管插管全身麻醉。(2)氣管位置正常，形態(tài)正常，功能正常。(3)能夠耐受高頻叩背。(4)年齡>18周歲，思維正常，能進(jìn)行語言溝通，在知情同意的原則下自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查無法進(jìn)行手術(shù)。(2)頸部有疾病、有傷口、行氣管切開術(shù)患者。(3)曾經(jīng)接受過類似實(shí)驗(yàn)的患者。(4)夜間痰液較多需要吸痰處理且睡眠較差的患者。兩組患者在性別、年齡、民族、有無宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、基本功能狀況、氣管插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、肺部感染情況、痰培養(yǎng)、手術(shù)術(shù)式對肺功能影響等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采取高頻率叩背聯(lián)合手法按壓排痰。根據(jù)患者的耐受情況取坐位或側(cè)臥位，操作前先進(jìn)行霧化吸入法，護(hù)士站于患者的術(shù)側(cè)，一手按壓患者術(shù)側(cè)上臂外側(cè)避開切口與脊柱，以避免震動引起的疼痛及切口并發(fā)癥。另一手五指并攏呈空杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量進(jìn)行叩擊，叩擊頻率150～200次/min，拍痰時(shí)請另一名護(hù)理人員用計(jì)時(shí)器記錄排痰時(shí)間及頻率。叩擊過程中雙手輪流交替進(jìn)行。順序：由下而上，由外向內(nèi)。叩擊力量以患者能耐受為宜，叩擊過程中囑咐患者按壓切口處，白天每2～3 h翻身叩背1次，一般進(jìn)行4次，晚上根據(jù)患者情況(如痰液較多進(jìn)行排痰處理，夜間為不影響患者休息，本研究未將夜間高頻排痰納入其中)，每次5～10 min ，共進(jìn)行7 d。高頻率叩擊后用3個(gè)手指指腹按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，以刺激環(huán)甲膜處，按壓力度適宜，刺激形成有效咳嗽，并將痰液咳出體外。

1.2.2 對照組 術(shù)后第2天，采用傳統(tǒng)的低頻率背部叩擊排痰法：同樣根據(jù)患者的耐受情況取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)床邊，囑患者用術(shù)側(cè)上臂按壓手術(shù)切口，健側(cè)手向內(nèi)側(cè)拉攏術(shù)側(cè)上臂，另一手手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，呈120°，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由兩側(cè)到中央，有節(jié)律地叩擊患者背部，盡量放松手腕關(guān)節(jié)，利用腕關(guān)節(jié)的抖動力量從外向內(nèi)、自下而上叩擊患者背部，頻率60～80次/min ，每肺葉叩擊1～3 min，避開肩胛骨、脊柱等骨突處，拍痰時(shí)請另一名護(hù)理人員用計(jì)時(shí)器記錄排痰時(shí)間及頻率。 叩擊的同時(shí)囑患者腹部用力，輕聲咳嗽。排痰間隔時(shí)間次數(shù)同研究組。然后讓患者進(jìn)行有效咳嗽，咳嗽前囑其深吸氣后用力將痰液咳出。叩背同時(shí)要觀察患者的反應(yīng)，如果患者能耐受，可以適當(dāng)延長叩背時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) (1)排痰后檢測指標(biāo)。比較術(shù)后兩組患者第1次干預(yù)排痰結(jié)束30 min后呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(2)出院前監(jiān)測兩組患者胸管拔除時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均24 h排痰量。24 h排痰量的測定是通過一次性無菌痰液收集器(規(guī)格25 ml)，排痰前先進(jìn)行漱口，通過用醫(yī)用電子天平稱量每日痰量(量程1～2000 g，精確到50 mg)。(3)觀察兩組患者肺部并發(fā)癥的情況。肺不張：術(shù)后3 d出現(xiàn)體溫升高、胸悶、呼吸困難，病變部位胸廓活動減弱或消失。結(jié)合影像學(xué)檢查確診為肺不張。肺部感染：經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道分離或培養(yǎng)到相應(yīng)量細(xì)菌，參照國際診斷標(biāo)準(zhǔn)為檢測指征。

1.4 質(zhì)量控制 由1名胸外科?？谱o(hù)士(心胸外科工作21年，副主任護(hù)師，擅長呼吸道管理護(hù)理)擔(dān)任2名研究者的指導(dǎo)。病例的收集有研究者本人及另一位研究組成員完成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)排痰手法、手法按壓力度、痰液收集方法、觀察方法、記錄描述方式，以保證資料的可靠性與準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者排痰后檢驗(yàn)指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組患者排痰后檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間、胸管拔除時(shí)間、24 h平均排痰量比較(表2)

表2 兩組患者住院時(shí)間、胸管拔除時(shí)間、24 h平均排痰量比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：對照組患者出現(xiàn)肺不張2例，肺部感染4例

3 討 論

3.1 高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法的可行性分析 全身麻醉肺部手術(shù)患者術(shù)后呼吸道分泌物較多，加之患者術(shù)后疼痛、咳嗽無力，通常會導(dǎo)致肺炎、肺不張的發(fā)生。術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽排痰是防治術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，切口創(chuàng)面小且不在叩背區(qū)域，患者具有承受高頻率排痰的理論基礎(chǔ)[3]。高頻率叩擊可以使痰液充分震動，容易咳出，增加了舒適度[4]。手法震動按壓可以松動分泌物、刺激呼吸道分泌物的排出，在理論基礎(chǔ)上建立具有循證依據(jù)的手法振動按壓法協(xié)助排痰效能評價(jià)指標(biāo)體系，并準(zhǔn)確進(jìn)行手法振動按壓法效果評價(jià)是可行且有意義的。本研究兩種排痰方式相結(jié)合，最大程度的將痰液排除，具有切實(shí)的可行性。

3.2 高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法對排痰指標(biāo)的影響 高頻率胸部叩擊手法通常頻率150～200次/min，與傳統(tǒng)的背部叩擊手法比較，頻率高于傳統(tǒng)的叩擊手法，動作相對勻速，患者舒適度優(yōu)于傳統(tǒng)手法叩背，增加氣體交換。手法叩擊主要使呼吸道的代謝產(chǎn)物或黏膜表面黏液松動、脫落，對于深部的小支氣管、肺泡所產(chǎn)生的分泌物無法排除，而手法按壓可以刺激患者產(chǎn)生咳嗽反應(yīng)，促進(jìn)分泌物排出，從而改善低氧血癥[5-6]。本研究顯示高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法促進(jìn)痰液的排出，研究組血氧飽和度明顯高于對照組，排痰后兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間 表3顯示研究組肺部感染率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，手術(shù)后氣道清除能力下降，通氣功能降低，加上術(shù)后疼痛、心理因素的影響，患者術(shù)后不愿意盡早咳嗽排痰，從而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法，可以主動誘導(dǎo)患者排痰，減輕咳嗽時(shí)的疼痛度，有效排出痰液，促進(jìn)氣體交換，使肺復(fù)張，減少了肺部并發(fā)癥，說明兩種方法的聯(lián)合使用改善了預(yù)后。本研究同時(shí)表明，研究組術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，提高了床位周轉(zhuǎn)率的同時(shí)降低住院費(fèi)用。

4 結(jié) 論

綜上所述，高頻率叩背聯(lián)合手法按壓法在排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)叩擊拍背法，通過兩種方法的聯(lián)合使用改善患者術(shù)后通氣與換氣功能，減少了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間。研究結(jié)果表明，本次研究的方法科學(xué)可行、可操作性強(qiáng)，取得較好的效果，可在臨床推廣運(yùn)用，但是在手法按壓時(shí)，由于每個(gè)人對于高頻叩擊的感受及按壓力度的主觀差異性不同的因素影響，導(dǎo)致部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐不適感，在今后的研究中應(yīng)加強(qiáng)提高患者的舒適感，以取得更優(yōu)效果。

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(本文編輯 崔蘭英)

224005 鹽城市 江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(孫靜，徐益榮，高薇)，鹽城市第一人民醫(yī)院(戴紅萍)

孫靜：女，碩士，講師

高薇

江蘇省教育廳“青藍(lán)工程”資助(201239)，鹽城市衛(wèi)生局立項(xiàng)課題(YK2015062)

2017-05-12)