慢病保障 醫(yī)保如何站位

目前，我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)，發(fā)病率高、患病人數(shù)多，而且治療時(shí)間長、治療費(fèi)用較高。慢性病的快速增長導(dǎo)致了生命和經(jīng)濟(jì)損失，抵消了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，部分地區(qū)面臨未富先病的問題。對于慢性病診治費(fèi)用的保障，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該起到什么作用？近日召開的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用與發(fā)展論壇上，與會專家進(jìn)行了深入討論。

賴詩卿

段政明

王宗凡

醫(yī)保逐步向慢病管理方向延伸

國務(wù)院醫(yī)改辦監(jiān)察專員 賴詩卿：

我國慢性病呈爆發(fā)趨勢，嚴(yán)重威脅居民健康。2015年，全國居民慢性病死亡人數(shù)已占到總死亡人數(shù)的86.6%，預(yù)測未來10年中國將有8000萬人死于慢性病。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，這么多的慢性病患者，僅靠治療行嗎，治療就是吃藥嗎，治療標(biāo)準(zhǔn)是什么，治療以后多少人能好轉(zhuǎn)，如何保障他們的治療費(fèi)用？這些問題都需要大家一起思考。

人社部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心醫(yī)療生育保險(xiǎn)處處長 段政明：

慢性病對患者健康造成極大影響，為患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付帶來很大壓力。北京市數(shù)據(jù)顯示，該市高血壓、冠心病、糖尿病、中風(fēng)4種疾病占到北京市醫(yī)保費(fèi)用支出的48%。從理論上來說，把慢性病管理好了，醫(yī)保費(fèi)用會節(jié)省很多。

我國醫(yī)療保障體系的總體框架為“三橫三縱”，橫向上分為3個(gè)層次，主體層次中縱向分為3種主要制度?！叭龣M”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系、補(bǔ)充醫(yī)療保障體系。“三縱”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項(xiàng)制度，目前部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合已經(jīng)合并運(yùn)行。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，對于慢性病患者，住院有明確的報(bào)銷程序和條件，對于門診來說則稍顯復(fù)雜。就目前各地情況看，醫(yī)保部門主要通過設(shè)立門診統(tǒng)籌基金、確定門診慢病報(bào)銷范圍的形式對慢性病患者進(jìn)行保障，具體的保障水平和方式依各地實(shí)際情況而定。

在各地制定慢性病醫(yī)保報(bào)銷制度時(shí)，醫(yī)保部門會明確幾個(gè)事項(xiàng)。一是確定病種。受社會、經(jīng)濟(jì)、地理、疾病譜等因素制約，各地納入門診慢性報(bào)銷范圍的病種并不一致，少的地方可能是3種～5種，多的地方有40種，大多數(shù)地方是8種～15種。特別要說明的是高血壓、糖尿病、腎透析、放化療、器官移植后的抗排異治療等，全國有70%的統(tǒng)籌地區(qū)將其納入門診保障范圍，高度聚焦的背后體現(xiàn)的是現(xiàn)實(shí)的需要、制度的安排。二是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門會在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇具有資質(zhì)的、管理嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)院和藥店，作為門診慢病報(bào)銷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。有些地方將門診慢病的報(bào)銷地點(diǎn)細(xì)化到科室，比如糖尿病必須在內(nèi)分泌科診療才能報(bào)銷。三是確定報(bào)銷目錄。慢性病種類繁多，單單一種疾病就有很多分型，對于如此之多的分型，各地醫(yī)保報(bào)銷目錄也并不相同。比如糖尿病，有些地方將所有糖尿病診療納入門診慢病，有些地方只將糖尿病患者的胰島素治療納入門診慢病。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定門診慢病報(bào)銷目錄，只有符合該目錄，才能享受醫(yī)保待遇。四是確定支付標(biāo)準(zhǔn)。同一種疾病，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用不同的診療方式，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并不一樣。一般來說，對于門診慢病，醫(yī)保絕大多數(shù)采取總額封頂?shù)闹Ц掇k法。五是確定監(jiān)管辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，并將其結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。

慢性病門診統(tǒng)籌報(bào)銷實(shí)施以來，發(fā)揮了很大的作用。第一，通過門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)，參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到減輕。第二，慢性病門診統(tǒng)籌基金建立后，患者在門診看病也可以享受住院待遇，減少了對住院的沖擊，起到了控費(fèi)作用。數(shù)據(jù)顯示，目前北京市醫(yī)保中心支付的門診費(fèi)用將近70%，正是由于門診的保障程度比較高，所以該市的住院率才低。從這個(gè)角度來說，門診保障制度起到一個(gè)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用惡性增長的作用。

人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任 王宗凡：

設(shè)計(jì)之初，醫(yī)保的作用在于保障費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體系的逐步發(fā)展和完善，醫(yī)保開始往源頭考慮，致力于控制全過程的風(fēng)險(xiǎn)，包括個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、大病風(fēng)險(xiǎn)、社會資源風(fēng)險(xiǎn)、整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。將來，醫(yī)保也將逐步向慢性病管理、健康保障等方向延伸。這是醫(yī)保制度的發(fā)展邏輯。

那么，現(xiàn)階段我國醫(yī)保怎么做慢病管理？最早，在大病保障里面提供住院保障；后來，在門診這一塊，不斷把一些慢病納入保障范圍，建立門診統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)生把慢病控制好，對于降低保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生命質(zhì)量、減少患者后續(xù)醫(yī)療支出，都是有益的。當(dāng)然，對于慢性病的預(yù)防和治療，必須實(shí)行精細(xì)化管理，不然會出現(xiàn)資源浪費(fèi)。

傅鴻鵬

陳 文

重新審視慢病保障

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)藥研究室主任 傅鴻鵬：

根據(jù)2010年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可知，當(dāng)年慢性病個(gè)人現(xiàn)金支出占比為47.3%，高于當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用中的個(gè)人支出占比（35.3%）。到現(xiàn)在，慢性病支出里面?zhèn)€人現(xiàn)金支出占比仍然在40%左右，而衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出占比已經(jīng)下降到30%以下。醫(yī)改是有成績的，但群眾卻反映沒有這么多的獲得感，這種現(xiàn)象和慢性病支出結(jié)構(gòu)是有關(guān)系的，大多數(shù)慢性病患者感受到的還是較高的個(gè)人自付用費(fèi)。

從總費(fèi)用數(shù)據(jù)回溯慢性病的保障現(xiàn)狀，有以下幾個(gè)問題。第一，慢性病防治的行動滯后于關(guān)注力度。雖然大家都呼吁加強(qiáng)慢性病防治，但是和其他疾病相比，慢性病的報(bào)銷力度低、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占比低、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平高。分析原因，與慢性病的特征有關(guān)，同時(shí)也與地方財(cái)政能力不足有關(guān)。第二，目前醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院、大城市，醫(yī)療資源配置呈“倒三角”形式，繼續(xù)建立合理的就醫(yī)秩序。第三，慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平較高。慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有3種，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括醫(yī)療支出以及交通、住宿、陪護(hù)等非醫(yī)療支出等；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括個(gè)人工作時(shí)間的損失（如誤工、傷殘、早死）、個(gè)人工作能力降低的損失、陪護(hù)人員工作時(shí)間的損失等；無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如患者及親屬生命質(zhì)量的降低等。據(jù)推算，居民因慢性病住院一次性費(fèi)用為6978元，是當(dāng)年農(nóng)民人均年收入的117%、城鎮(zhèn)居民可支配收入的36%。

吳 凡

吳小凡

復(fù)旦大學(xué)教授 陳文：

從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)層面重新審視慢性病保障，能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行政策中存在一些不足、面臨的挑戰(zhàn)。第一，在資源配置上存在一些錯位。一部分慢性病患者沒有被發(fā)現(xiàn)、被診斷、被治療，而另外一個(gè)部分慢性病患者卻給予了過度治療或者不適宜治療。第二，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度僅納入一部分病種，從政策層面上、從經(jīng)濟(jì)學(xué)視野上，可能產(chǎn)生新的社會不公平。憑什么這些病種可以列入報(bào)銷清單，其他慢性病患者為什么就得不到相應(yīng)的保障和政策傾斜？慢性病管理和防治不能停留在原有的學(xué)科背景，需要從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)等其他視角共同關(guān)注，從多角度推動更有效激勵機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，然后達(dá)成一種協(xié)同。

段政明：

目前的慢性病保障體系，有些地方還需要進(jìn)一步完善。首先，各地醫(yī)保體系中，納入門診慢病報(bào)銷范圍的病種有限，只有特定的慢性病才能得到保障。這涉及保障公平性的問題，到底哪種慢性病才能納入報(bào)銷范圍值得深入思考。其次，總的來說慢性病的門診保障水平還是偏低。比如，某地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌基金，一年的最高支付限額為500元，這些錢對于很多慢性病患者來說，真的是杯水車薪。這部分人為了得到更高的報(bào)銷待遇，難免又會擠到住院患者隊(duì)伍里。然后，醫(yī)保在疾病預(yù)防方面重視還不夠。醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之處，是作為對醫(yī)療行為的一種購買服務(wù)，并沒有考慮對疾病預(yù)防的作用。事實(shí)上，如果把1元錢放到疾病預(yù)防里面，產(chǎn)生的效果可能會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過患病后10元錢的治療效果。

不可或缺的支付方式改革

段政明：

慢性病保障是一個(gè)復(fù)雜的話題，依靠醫(yī)保部門遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要多方聯(lián)動。

首先，要建立分級診療制度。從醫(yī)學(xué)角度來說，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)成為居民的健康“守門人”；從醫(yī)保角度來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)保的費(fèi)用“守門人”。兩個(gè)“守門人”有機(jī)地結(jié)合在一起，能夠更好地促進(jìn)有序就醫(yī)秩序的形成。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級診療制度的一個(gè)重要手段。數(shù)據(jù)顯示，簽約人員一年診療次數(shù)約20次，而非簽約同齡人員一年診療次數(shù)達(dá)45次；簽約人員一年醫(yī)療費(fèi)用約4000元，非簽約同齡人員一年醫(yī)療費(fèi)用約7000元。簽約服務(wù)中，醫(yī)保實(shí)行按人頭付費(fèi)制，患者就診次數(shù)少了、醫(yī)療費(fèi)用降了，醫(yī)保結(jié)余也就多了。

其次，慢性病的醫(yī)保支付宜采用復(fù)合式付費(fèi)方式。不需要住院治療的慢性病患者，通過簽約服務(wù)接受診療，醫(yī)保按人頭付費(fèi)；住院治療的慢性病患者，醫(yī)保按病種付費(fèi)。

然后，加強(qiáng)制度之間的聯(lián)系和銜接。我國醫(yī)療保障體系框架為“三橫三縱”，如何具體銜接非常重要。比如健康扶貧，最近幾個(gè)部委聯(lián)合發(fā)文，通過“三個(gè)一批”行動（大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批），為建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用兜底。部委的聯(lián)合行動，力度非常大，對于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)有很好的推動力。

此外，還涉及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，在各個(gè)險(xiǎn)種報(bào)銷銜接過程中，應(yīng)盡量做到一站式服務(wù)。

上海市疾病預(yù)防控制中心主任 吳凡：

我國慢性病綜合防治策略中有“三級預(yù)防”之說。一級預(yù)防為健康促進(jìn)，針對一般人群，主要措施是控制疾病危險(xiǎn)因素。二級預(yù)防為健康管理，針對高危人群，主要措施是早診早治。三級預(yù)防為疾病管理，針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病患者，主要措施是規(guī)范化治療和管理。

在三級預(yù)防中，除了政府層面對慢性病進(jìn)行政策引導(dǎo)外，在相關(guān)藥物、疫苗、防控干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和醫(yī)保支持方面，能不能再做點(diǎn)什么？醫(yī)?？煞裰Ц堵圆☆A(yù)防？商業(yè)保險(xiǎn)可否有所作為？

一級預(yù)防中，比如慢阻肺高發(fā)地區(qū)，除了調(diào)整醫(yī)保政策支付疾病本身治療外，能不能把有效的肺炎疫苗納入醫(yī)保支付？如果不能全部支付，能不能使用個(gè)人賬戶進(jìn)行支付？如果個(gè)人賬戶也不行，能不能在家庭賬戶里進(jìn)行統(tǒng)籌？大家都知道，如果慢阻肺控制好了，后期可以減少很多藥物支出。再比如控?zé)熯@件事，如果將醫(yī)院的戒煙門診、戒煙藥物、戒煙貼納入醫(yī)保，可以避免后期很多的慢性病治療支出。

二級預(yù)防中，高危人群的篩選同樣也應(yīng)納入醫(yī)保支付。在早診早治中，醫(yī)保進(jìn)行適當(dāng)比例的支付，可以減少晚期疾病的發(fā)生，不僅可以節(jié)省錢，更重要的是可以提高人群的生命質(zhì)量。

三級預(yù)防中，基本醫(yī)保政策已經(jīng)相對完善，建議引入商業(yè)保險(xiǎn)做補(bǔ)充。商業(yè)保險(xiǎn)可做的內(nèi)容很多，可以承保有高危危險(xiǎn)因素的人群，當(dāng)然保費(fèi)也要高一點(diǎn)。

總結(jié)下來，在慢性病預(yù)防領(lǐng)域，醫(yī)?？梢宰龊芏嗵剿?，而不僅僅是把資源用在治療晚期患者身上。政策前移，可以起到引導(dǎo)作用，扭轉(zhuǎn)我國慢性病“井噴”勢頭。

翟所迪

李偉光

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任 吳小凡：

慢性病防治中，踐行分級診療制度非常重要。4月8日，北京市實(shí)施新一輪醫(yī)改政策，制定醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、取消藥品加成，這對醫(yī)院影響非常明顯，今年的門診量和去年同期相比下降了20%，對于我來說，接診了更多真正有冠心病的人、真正需要治療的人。

分級診療制度中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)高危人群篩查、慢性病長期管理、疑似和確診患者轉(zhuǎn)診、術(shù)后患者康復(fù)；二級醫(yī)院負(fù)責(zé)救治一些病情穩(wěn)定的慢性病患者；三級醫(yī)院負(fù)責(zé)救治一些疑難危重癥患者。分級診療制度的建立對于慢性病管理起到事倍功半的作用。需要注意的是，在慢性病的分級診療過程中，離不開醫(yī)保政策的引導(dǎo)。對于患者來說，一定程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償可以改變他們的就醫(yī)習(xí)慣。

北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科主任 翟所迪：

慢性病治療中，藥品使用貫穿全過程。醫(yī)保管理全流程中，層層踐行合理用藥，可以起到很好的控費(fèi)作用。

一是列入前審批，即使用衛(wèi)生技術(shù)評估工具對藥品價(jià)值進(jìn)行評估，包括其有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及預(yù)算影響等。

二是使用中控制，即通過明確報(bào)銷條件、制定限制性措施，保障藥品合理使用。其中有兩道防線，處方開具者和供應(yīng)者。處方開具者以醫(yī)生為主，牙醫(yī)、驗(yàn)光師、助產(chǎn)士和護(hù)士為輔，需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)定。供應(yīng)者為藥師，主要負(fù)責(zé)對處方進(jìn)行審核、供應(yīng)藥品、提供必要的藥事咨詢服務(wù)。

三是列入后監(jiān)管，通過監(jiān)管可對藥品進(jìn)行價(jià)格調(diào)整、回顧性分析、市場評估等。

王宗凡：

目前，門診中慢性病管理有兩部分資金，一個(gè)是醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，一個(gè)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，這兩筆資金分屬于兩個(gè)體系。希望將來可以把兩筆資金融合在一起，利用購買服務(wù)的形式發(fā)揮最大的效用。

另外，必須讓基層醫(yī)生主動、積極地參與到慢性病管理中。門診統(tǒng)籌制度下，醫(yī)保按人頭付費(fèi)，能夠激勵基層醫(yī)生關(guān)注健康管理，從疾病初期就發(fā)現(xiàn)慢性病并及早進(jìn)行治療，這對于病人和醫(yī)保來講，都是一個(gè)好事，但其中涉及怎么激勵醫(yī)生的問題。在基層醫(yī)改當(dāng)中政府投入非常大，設(shè)備也很先進(jìn)，但恰恰對基層醫(yī)生激勵的機(jī)制建設(shè)上還有問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)在實(shí)行收支兩條線，激勵效應(yīng)不大，另外基層醫(yī)生要做大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，精力很難聚焦在慢性病管控上。是不是要把基層醫(yī)生解放出來，政府是否減少對基層的干預(yù)，基層將來怎么發(fā)展，都需要重新思考。

陸軍總醫(yī)院醫(yī)保辦主任 李偉光：

控制慢性病是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要政府、社會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及每個(gè)個(gè)體的參與。其中，不可或缺的是支付方式改革。改革現(xiàn)在的支付方式，讓基層醫(yī)務(wù)人員有動力去管，并且能管、會管、善管。

目前醫(yī)保對于慢性病有一些保障措施，但慢性病防治并不是報(bào)銷了、給錢了就行，還需要進(jìn)行有效、合理的管理。管理又分兩類，一是自己管，主要依賴于個(gè)體對疾病的認(rèn)識和自身的健康素養(yǎng)。二是別人管，就是平常說的慢性病干預(yù)，醫(yī)生起著主導(dǎo)作用。在慢性病干預(yù)中，關(guān)鍵在于建立激勵機(jī)制，讓醫(yī)生有動力去管，這就是支付方式改革。

慢性病管理實(shí)行按人頭付費(fèi)，基層醫(yī)務(wù)人員管理好慢性病，讓病人去預(yù)防、控制體重、控制飲食、少看病，剩下的錢就是自己的，這才是原動力所在。