甘肅 小財政托起大醫(yī)改

公立醫(yī)院門診、住院次均費用均為全國最低，2016年，新農(nóng)合住院患者實際補償比為66.70%……近幾年，作為經(jīng)濟欠發(fā)達的省份，甘肅省通過政府重視體制機制創(chuàng)新改革，將“規(guī)定動作”和“自選動作”相結(jié)合，實現(xiàn)了“用最簡單的方法解決最基礎(chǔ)的問題，用盡可能少的費用維護居民健康”，證明了小財政也可托起大醫(yī)改。

把錢花在刀刃上

醫(yī)保支付方式改革能夠從源頭上提高醫(yī)療資源和基金的使用效率，減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔(dān)，因此，我國提出，要推進按病種付費、按人頭付費和總額預(yù)付等復(fù)合付費方式改革。

甘肅省是以按病種付費為特色的，該省完善了省級醫(yī)院“50+n”、市級醫(yī)院“150+n”、縣級醫(yī)院“250+n”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“50+n”個病種的定額付費標(biāo)準(zhǔn)，其中n代表各地結(jié)合實際自行增加的病種數(shù)。

按病種付費就是為疾病設(shè)立“天花板”價格，醫(yī)?；鸲~報銷，這樣做最大的好處是，所有藥品、耗材、檢查從原來的“利潤”變?yōu)椤俺杀尽保t(yī)院和醫(yī)生就傾向于主動“控費”，一定程度上避免了“大處方、大檢查”現(xiàn)象。

甘肅省統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年，該省縣級醫(yī)院住院患者按病種付費的覆蓋面達到90%；新農(nóng)合監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2016年，患者縣域內(nèi)住院平均費用4630元，同比2015年的4720元減少90元，基金支出分布漸趨合理。

尤其是甘肅2016年住院患者實際補償比為66.70%，同比2013年的58.36%提高了8.34%，老百姓醫(yī)改獲得感增強。近年來，由于需求的釋放和不合理診療的存在，我國醫(yī)療費用快速上漲，盡管醫(yī)保資金籌資不斷增加，但醫(yī)保實際報銷比提高不明顯，老百姓感到“不解渴”。

“在傳統(tǒng)的按項目付費機制下，存在大量目錄外用藥問題，費用增長過快而且很難控制，按病種付費的好處之一是不用糾結(jié)于目錄問題，鼓勵醫(yī)生合理用藥，這對患者來說是受益的?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

但付費方式改革不是簡單的控費，也是一種管理能力的提升。顧雪非表示，考慮到疾病的嚴重程度、病人的年齡、合并癥、并發(fā)癥等問題，因此隨著改革深入，采用更加精細、力度更強的DRGs等工具來控費，特別是據(jù)此加強預(yù)算和管理，就成為必然要求。

目前的問題是，在我國，隸屬于公立醫(yī)院是醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)方式，因此，支付方式改革實際上只能改變醫(yī)療機構(gòu)層面的逐利行為，造成了醫(yī)院與醫(yī)生兩個層面行為的矛盾和“擰巴”。因此，下一步，包括人事薪酬與分配制度等的公立醫(yī)院改革必須聯(lián)動跟上，“讓大家步調(diào)一致”。

“必須打破事業(yè)單位薪酬制度限制，結(jié)余下來的醫(yī)保基金用于分配，增加醫(yī)生收入，通過打通激勵機制，體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值和技術(shù)價值，從而實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生兩個層面的‘激勵相容’，才能達到預(yù)期效果。”顧雪非說。

而很明顯的是，在醫(yī)療資源總量增加困難的情況下，只有藥品制度改革，著力擠壓流通環(huán)節(jié)的價格水分，才能為醫(yī)保、醫(yī)療改革提供空間，緩解財政壓力，而這也是騰籠換鳥、結(jié)構(gòu)改革的“題中之意”。這也就是為什么甘肅省同步探索規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)和陽光采購。

由此看來，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，“三醫(yī)聯(lián)動”對深化醫(yī)改能否取得預(yù)期成效至關(guān)重要，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保整合的發(fā)展走向值得人們關(guān)注。

上下擰成一股繩

支付方式改革的另一大效用在于推進分級診療制度，通過有序就醫(yī)，解決醫(yī)改難題。

甘肅省以新農(nóng)合基金為杠桿，病種和醫(yī)?！半p拳出擊”，逐步實現(xiàn)“資金下沉、專家下沉、病人下沉”三下沉的目標(biāo)，不只構(gòu)建新的“就醫(yī)”秩序，還要構(gòu)建新的“行醫(yī)”秩序。

在推行按病種付費方式改革中，甘肅省規(guī)定，市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用要實行分級測算，分級定額，并出臺分級診療病種及費用參考標(biāo)準(zhǔn)，這樣，就明確了各級醫(yī)療機構(gòu)該“看什么病”，分級診療也就更好推行了。

甘肅省完善了醫(yī)保的分級診療剛性約束。該省榆中縣新農(nóng)合規(guī)定，對于診斷符合分級診療病種者，在“該看病的地方”看病的不設(shè)起付線，越級診療和擅自外出就診的不予報銷。蘭州市也規(guī)定，分級診療病種患者執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的，2016年分別按照縣、鄉(xiāng)兩級分級診療確定病種相應(yīng)定額的20%比例報銷，2017年及以后年度新農(nóng)合不予報銷。

這樣，2016年，甘肅省縣外就診率為15.45%，同比2013年下降了9.63%，縣外基金支出比為30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59%，老百姓到縣域外就診的現(xiàn)象明顯改善。

有人擔(dān)心，這樣的剛性約束是否會耽誤患者治療？甘肅省衛(wèi)生計生委主任郭玉芬表示，不會，因為甘肅省有著細致的政策安排。

郭玉芬說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病種確定是通過新農(nóng)合平臺篩查并經(jīng)過專家評估后確定的，簽訂協(xié)議后開始實施，基層沒有能力診治的病種是不簽訂協(xié)議的。另外，基層暫時沒有能力診治的病種，甘肅省會派省、市、縣級專家下去進行幫扶指導(dǎo)。同時，為了倒逼基層主動提高服務(wù)能力，甘肅省對分級診療病種實行動態(tài)管理，要求限期達到診療的病種數(shù)，按病種付費，次年評估病種數(shù)要有所提升，達到診治能力才能簽訂協(xié)議。

而這樣的改革就決定了，基層綜合改革必須同步跟上，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)和患者在基層就醫(yī)的積極性，也為開展醫(yī)聯(lián)體等新型服務(wù)模式奠定基礎(chǔ)。

“在傳統(tǒng)的按項目付費為主的模式下，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間是競爭關(guān)系，分級診療很難實現(xiàn)，分級診療的核心不是分級，而是分工，按病種分級診療，劃定了不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的分工，這樣才能通過價格杠桿調(diào)節(jié)就醫(yī)秩序，降低醫(yī)療費用，醫(yī)保資金才可持續(xù)?！鳖櫻┓钦f。

費用與質(zhì)量的天平

通過以上改革，甘肅省有效控制了醫(yī)藥費用的不合理增長，但控費容易掉進過多控制成本、醫(yī)療質(zhì)量下滑和推諉患者的“陷阱”，因此，在醫(yī)改中如何實現(xiàn)控費與質(zhì)量的平衡“是繞不開的話題”。

甘肅省要求，按病種付費各定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范，加強單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細化管理。

為了達到這一要求，甘肅省做出了很多細致的規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)嚴禁推諉重癥患者、升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用和減少必要的診療服務(wù)等行為。對不嚴格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定的，進行處罰。這樣做，就是為了確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，避免損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。

而這樣的探索就與5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一的綜合監(jiān)管制度聯(lián)系在了一起。

甘肅省開展了醫(yī)療服務(wù)的22項監(jiān)管制度，尤其是在全省開展醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“八八排隊”（醫(yī)務(wù)人員用藥量、抗生素使用量等8項排隊，醫(yī)療機構(gòu)藥占比、平均住院費用等8項排隊）。

這種制度雖然是治標(biāo)之策，但是作用卻很大，排隊未必就說明“大處方”，但是“內(nèi)行看門道”，排隊結(jié)果的公布，可以無形中督促醫(yī)生不斷思考如何合理用藥。

郭玉芬說:“綜合監(jiān)督機構(gòu)按照各種法律和衛(wèi)生計生委交辦的任務(wù)檢查醫(yī)生的行為，這對醫(yī)院和醫(yī)生都是一種約束，就是要回歸公益性?！?/p>

2017年，甘肅省對監(jiān)管制度進行了“升級”：制定《醫(yī)療機構(gòu)綜合考評千分制管理辦法（試行）》，針對性細化對醫(yī)院的考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)?？傤~結(jié)算、財政補助、等級評審、學(xué)科建設(shè)等掛鉤，提高考評力度。

國家衛(wèi)生計生委體改司副司長莊寧表示，這樣的嘗試體現(xiàn)了政府在社會管理、市場監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)管等方面承擔(dān)的職責(zé)，以及體現(xiàn)出來的擔(dān)當(dāng)，使政府影響力、指揮力、權(quán)威力得到有效發(fā)揮。

從治本之策來看，衛(wèi)生系統(tǒng)推行臨床路徑管理已經(jīng)很多年了，但是效果不明顯，就是因為跟支付機制改革分離。

顧雪非說，“公立醫(yī)院考核千分制”相當(dāng)于國際上“按績效付費”方式，根據(jù)預(yù)設(shè)目標(biāo)來確定相應(yīng)的考核指標(biāo)，只有當(dāng)考核與支付方式結(jié)合起來，臨床路徑就能成為支付方的基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成為醫(yī)院和醫(yī)生控制成本的手段，因此，關(guān)鍵還是激勵機制要通暢，開展臨床路徑管理才能成為醫(yī)院的主動行為。

同時，隨著改革深入，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副秘書長、研究員應(yīng)亞珍表示，如何處理好改革與發(fā)展的關(guān)系，如何直面改革意識、政策制定和管理能力的挑戰(zhàn)和考驗,將成為甘肅醫(yī)改下一步的著力點。尤其是，如何“真正讓老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病，從根上減少整個老百姓的醫(yī)療負擔(dān)非常重要。要從上游去疏、去減少疾病的發(fā)生，這需要利益機制的調(diào)整?！鼻f寧說。

中醫(yī)藥深度融入醫(yī)改

甘肅中醫(yī)藥文化源遠流長，道地中藥材在全國聞名，為了利用好得天獨厚的優(yōu)勢，甘肅省還探索出新的中醫(yī)藥政策機制和工作模式，使中醫(yī)藥深度參與醫(yī)改。

據(jù)了解，甘肅省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行中醫(yī)藥服務(wù)“三個三分之一制度”（即中醫(yī)就診人數(shù)占總就診人數(shù)的1/3以上，中藥收入占藥品總收入的1/3以上，中醫(yī)藥收入占總收入的1/3以上）。

在醫(yī)保方面，甘肅省規(guī)定，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例提高20%，中醫(yī)藥參與治療率達80%以上。新農(nóng)合對縣級250種，鄉(xiāng)級50種分級診療病種實行中西醫(yī)同病同價。全省中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)床位補助標(biāo)準(zhǔn)提高到西醫(yī)床位1.5倍。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保、新農(nóng)合降低了中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)起付線，提高了報銷比例，對符合規(guī)定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)100%報銷。

同時，甘肅還大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，要求每名醫(yī)護人員至少掌握15項中醫(yī)藥適宜技術(shù)和6項食療保健技術(shù)。實施重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作攻關(guān)項目，每個?？仆度?00萬元建設(shè)。實施縣級中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合重癥監(jiān)護室建設(shè)項目。在人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，將縣級中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室建設(shè)納入財政支持項目，每家中醫(yī)醫(yī)院投入100萬元進行建設(shè)。

通過這些措施，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授王志偉表示，甘肅省中醫(yī)藥廣泛而深度的參與醫(yī)改，探索出一條財政負擔(dān)得起、群眾承受得起、社會滿意度較高的中醫(yī)深度參與醫(yī)改之路，也為進一步深化醫(yī)改和促進中醫(yī)藥改革與發(fā)展提供了新的模式和特色經(jīng)驗，是值得學(xué)習(xí)和肯定的。