改革要因地制宜

“因地制宜”“從實際出發(fā)”“實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式”，這是《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》所提出的總要求和基本原則。

任何一種醫(yī)保支付方式都有利弊

全民醫(yī)保體系維持健康、長久的運行，有3個基本條件：患者看得起病、政府付得起錢、醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，也就是醫(yī)、患、保三方共贏，三者缺一不可。同時，無論是政府部門還是醫(yī)院，都要堅持“以病人為中心”。

全民醫(yī)保成功實施的關鍵是要選擇科學的醫(yī)保支付方式。任何一種醫(yī)保支付方式都有利有弊。國務院“兩江”醫(yī)改試點以來，全國廣泛采用了總額預付方式。近20年的實踐證明，總額預付方式的優(yōu)點是操作簡單，能有效控制醫(yī)?；鸪?；然而最明顯的缺點是，由于將醫(yī)保基金控制指標分解到各家醫(yī)院，而醫(yī)院又不得不將控制指標分解到各科室，迫使醫(yī)院及其科室以各種借口推諉病人?？傤~預付能控制醫(yī)?；鸪?，降低政府財政風險，但是不符合醫(yī)、患、保三方共贏的原則，更不符合“以病人為中心”的原則。

按項目付費的優(yōu)點是操作簡單，但缺點是費用無法控制；按病種付費方式在國外已有多年實踐，在國內已有不少地方進行試點。按病種付費的優(yōu)點是能有效控制醫(yī)療資源浪費，如果結合臨床路徑管理還可以提高醫(yī)療服務質量和效率，而缺點是，操作復雜，運行成本較高，無法避免造假騙?，F(xiàn)象；按人頭付費在國外被廣泛應用，如美國凱撒醫(yī)療集團等，國內的深圳、安徽和福建等地也在應用，該付費方式的優(yōu)點是能有效遏制醫(yī)保基金的浪費和流失，操作簡單，不會出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。缺點是對醫(yī)療服務提供方的要求很高，必須是既有大醫(yī)院，又有社區(qū)網(wǎng)點的緊密型綜合性醫(yī)療集團，而其他普通綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院不適合用該方式；按床日付費無論在國內還是在國外都是一種十分傳統(tǒng)的付費方式，優(yōu)點是操作簡單，缺點是控費效果不是太好；按點數(shù)付費的優(yōu)點是能有效控制當?shù)氐目傎M用，缺點是操作復雜，因為要得出每個點數(shù)的實際價值，不僅要確定影響每個點數(shù)實際價值的各種因素，還要確定各種因素的合理權重，這也是一項復雜的系統(tǒng)工程。

選擇支付方式要從實際出發(fā)

由于各種醫(yī)保支付方式都有各自的特點，各有利弊，這就要根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，選用不同的付費方式，進行不同付費方式的組合。

深圳羅湖醫(yī)共體將住院、門診、預防保健等實行按人頭付費；安徽天長和福建尤溪等縣域醫(yī)共體，也是由政府將當?shù)鼐用竦淖≡骸㈤T診、預防保健等費用和責任按人頭包干給醫(yī)共體（由于目前每家醫(yī)共體每年居民簽約人數(shù)相對穩(wěn)定，所以也有人將其稱為總額包干、總額控制和總額預算，而實際上就是按人頭付費），而醫(yī)共體與其內部各成員單位則實行按病種付費結算，并實行臨床路徑管理。

應當說，這是目前國內較科學較理想的多元復合式醫(yī)保支付方式。由于有了從組織體系到醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，因而醫(yī)共體不僅實現(xiàn)了分組診療，而且實現(xiàn)了從重視醫(yī)療收入到重視居民健康的觀念轉變。對于目前還沒有或不準備建羅湖和天長式醫(yī)共體（醫(yī)療集團），只有普通綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院（包括?？漆t(yī)療集團）的地方，并不適合門診和住院采用按人頭付費方式，這些地方應當更適合采用醫(yī)保機構直接與醫(yī)療機構實行門診按人頭付費，住院按病種付費等方式結算。對于一些精神病等特殊病種目前也只能實行按床日付費。

創(chuàng)新手段實現(xiàn)醫(yī)保合理利用

醫(yī)保支付方式的合理應用，除了支付方式有良好的內在機制外，還必須有良好的配套措施和外部條件。

目前，在全球有良好聲譽的是美國凱撒醫(yī)療集團模式。對凱撒模式起關鍵作用的是：理想的組織形式（既有能承擔各種疑難雜癥的醫(yī)療中心，也有能方便患者就近就醫(yī)的眾多社區(qū)網(wǎng)點，這為會員健康保障提供了硬件條件）+理想的醫(yī)保（健保）支付方式（會員保費由集團自負盈虧，也就是住院、門診和預防保健等都按人頭付費，因而集團所追求的不是從會員身上獲得醫(yī)療收入，而是想方設法讓會員不生病和少生病）+理想的互聯(lián)網(wǎng)技術（通過現(xiàn)代化的電子信息技術，打破時空限制，為會員提供便捷的醫(yī)療健康服務）。將這三者加在一起，實現(xiàn)了1+1+1＞3。

羅湖和天長醫(yī)共體模式與凱撒醫(yī)療集團模式的“醫(yī)療集團+保險+按人頭付費+互聯(lián)網(wǎng)”的做法完全相同，所不同的是，前者的規(guī)模更大，條件更好，前者完全由市場推動，而后者目前因是初始階段，只能暫時由政府來推動。隨著政府職能的轉換，隨著非公立醫(yī)共體（醫(yī)療集團）的建立和發(fā)展，同時放開居民對醫(yī)共體的自主選擇權，打破醫(yī)共體的區(qū)域限制，促使醫(yī)共體之間公平競爭和整合，醫(yī)共體必將規(guī)模越來越大，實力越來越強，再借助醫(yī)保支付方式改革的力量，未來，中國式的凱撒醫(yī)療集團和醫(yī)共體一定會在全國各地涌現(xiàn)。

醫(yī)保信息需要更加公開透明

我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付是一種統(tǒng)賬結合的支付方式，也就是門診一般由參保人的個人賬戶支付，而住院和某些慢性病種由社會統(tǒng)籌支付。一直以來，許多地方的參保人并不知道自己的個人賬戶是否按時按規(guī)定劃入醫(yī)?；穑瑓⒈挝缓蛡€人也不知道社會統(tǒng)籌基金使用情況。

一個地區(qū)的醫(yī)保基金財務狀況，在很大程度上反映了當?shù)蒯t(yī)保支付方式的應用效果，因而醫(yī)?；鸬呢攧諣顩r（包括個人賬戶和統(tǒng)籌基金）都應當向參保單位和個人公開。具體方法很簡單，在相關的專業(yè)網(wǎng)站上，只要輸入?yún)⒈Ｈ说馁~號和密碼就可隨時看到自己的賬戶資金收支情況和當?shù)亟y(tǒng)籌基金使用情況。而且參保人還可在網(wǎng)上提出相關意見和建議，管理機構也應給予必要的回復。

除應向參保單位和個人公開相關信息外，還應向定點醫(yī)療機構公開相關信息。因為只有建立了公開透明的醫(yī)保信息制度，才能更好地接受社會監(jiān)管和吸收公眾智慧，才能讓我國的醫(yī)保管理工作更加廉潔、公正和高效。