從先易后難到全面推進

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合作為我國基本醫(yī)療保障制度的三大組成部分，對保障全民健康水平、降低疾病經濟負擔起到了巨大作用。近年來，在各級政府部門的積極推動下，支付方式改革經歷了先易后難、由點到面、全面推進的過程，取得了明顯成效，積累了豐富的實踐經驗，為今后進一步深化醫(yī)保支付方式改革提供了重要啟示。

新農合支付方式改革在原衛(wèi)生部的領導和部署下，自2004年開始試點研究，2010年提出改革要求，2012年出臺政策文件，之后在全國全面展開。目前，全國支付方式改革的縣（區(qū)）基本實現(xiàn)全覆蓋，支付改革呈現(xiàn)多種方式并存、各具特色的局面。各地從控制醫(yī)療費用不合理增長和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為出發(fā)，因地制宜地開展多種形式支付方式改革，門診支付方式以總額付費為主，也有的按人頭付費和按人次付費等；住院按難易程度排序有總額付費、按人頭付費、按人次付費、按床日付費、單病種付費、單病種分組付費和按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等，還有的在一家醫(yī)療機構開展兩種及以上支付方式的混合式改革。截至2015年年底，全國93.41%的縣（區(qū)）開展了新農合支付方式改革，其中門診支付改革開展率為78.0%，住院支付改革開展率為87.0%。在開展門診支付方式改革的地區(qū)，90%的縣以總額付費為主；在開展住院支付方式改革的地區(qū)，67%的縣以總額定額付費、單病種付費和按床日付費為主。

城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的探索始于1998年。當年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余”的管理原則。根據實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?、控制醫(yī)療費用增速、減輕參保人員經濟負擔和維護醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的需要，大部分統(tǒng)籌地區(qū)開展了多形式的支付方式改革探索，其中較為典型的有上海市的總額付費，黑龍江省牡丹江市和齊齊哈爾市、廣西壯族自治區(qū)南寧市和柳州市、福建省福州市和廈門市、山東省濟寧市等地的按病種付費，江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省杭州市的按人頭付費等。這一輪改革在規(guī)范醫(yī)療服務行為、有效控制醫(yī)保費用的同時，為深化支付方式改革積累了寶貴經驗。2011年，人社部印發(fā)《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出，要根據基金收支預算實行總額控制，推行總額預付辦法；要結合居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應基層醫(yī)療機構或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式；住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。2012年，人社部、財政部和原衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革，結合醫(yī)?；痤A算管理的全面施行，開展總額控制。同時，人社部社保中心開展了“醫(yī)療保險付費方式改革經辦管理專題研究”，其中城市實例重點介紹了上海市總額預算支付方式、杭州市以總額預算為核心的復合式支付方式、淮安市的總額控制下病種分值付費方式等。

醫(yī)保支付改革雖然取得一定成效，但實施過程中也遇到了一些問題。一是受醫(yī)保管理體制影響，地方觀望情緒普遍。各地經歷了醫(yī)保管理體制的動蕩時期后，管理體制不明導致醫(yī)療機構和新農合經辦機構觀望情緒嚴重，支付方式改革推動進度受限。二是縣級醫(yī)院疾病診斷水平不高，病案編碼五花八門。DRGs支付方式改革設計過程中，由于各地疾病診斷編碼不一，存在衛(wèi)統(tǒng)版、北京臨床版、地方臨床版和醫(yī)院臨床版等多種版本，對基于疾病診斷編碼的DRGs分組工作造成很大難度。此外，各醫(yī)療機構醫(yī)務人員診斷水平參差不齊，難以完全套用疾病編碼表達疾病程度，也降低了DRGs分組的精確性。三是醫(yī)保經辦人員能力有待增強。具體工作人員對不同支付方式改革的特點和操作不熟悉，盡管多次培訓，未經歷實踐仍存在畏難情緒。

為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，對包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合和合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在內的三大醫(yī)保制度的支付方式提出了改革思路：健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

支付方式改革是一項世界性難題，一項設計合理、測算科學、操作可行的支付方式改革的實施，需要結合醫(yī)改背景，動員協(xié)調各方力量配合支持。因此，應加強基本醫(yī)療保障制度和支付方式改革的頂層設計，對影響支付改革的具體技術環(huán)節(jié)加快統(tǒng)一標準規(guī)范，把支付方式改革的設計和實施融入醫(yī)改各個環(huán)節(jié)中，以改革促發(fā)展，創(chuàng)造條件，在探索中積極推進。同時，應充分發(fā)揮支付方式改革的作用，建立健全支付方式的激勵和約束機制。深入總結各地支付方式改革的經驗，發(fā)現(xiàn)和歸納不同支付方式改革的典型案例，加強示范帶動作用，推廣復制成功經驗，實現(xiàn)支付方式改革的全面覆蓋，達到控制費用和轉變機制的改革目標。