糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學分析

王蕊

(北京市順義區(qū)醫(yī)院眼科，北京 101300)

·論著·

糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學分析

王蕊

(北京市順義區(qū)醫(yī)院眼科，北京 101300)

目的 調查與探討糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學狀況，發(fā)現(xiàn)影響糖尿病真菌性角膜炎患者預后的主要危險因素。方法 采用回顧性研究方法，選擇2013年2月～2016年5月在我院眼科確診的，具有完整病例資料和隨訪資料的真菌性角膜炎患者120例作為研究對象，包括合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病組)和無糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病組)，調查所有患者的人口學特征、臨床癥狀、病原學檢查結果，同時記錄患者的預后情況并進行危險因素分析。結果 兩組患者的性別、體重指數(shù)、病程等對比，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a，糖尿病組的年齡和角膜感染程度評分與非糖尿病組相比，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。在糖尿病組中，鐮刀菌屬10例 (16.7%)，曲霉菌屬40例 (66.7%)，念珠菌屬10例 (16.7%)；在非糖尿病組中，鐮刀菌屬25例 (41.7%)，曲霉菌屬30例 (50.0%)，念珠菌屬5例 (8.3%)，兩兩比較差異都有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。糖尿病組與非糖尿病組的治療總有效率分別為86.7%和98.3%，糖尿病組的治療總有效率明顯差于非糖尿病組 (P<0.05)。多分變量Logistic回歸顯示浸潤病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素 (P<0.05)。結論 糖尿病真菌性角膜炎患者相對于非糖尿病患者而言主要表現(xiàn)為發(fā)病年齡偏大、角膜感染較重、預后差的特點，曲霉屬為其主要病原菌。浸潤病灶、前房積膿和曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素。

真菌性角膜炎；臨床特征；病原學；糖尿?。晃ｋU因素

真菌性角膜炎 (fungal keratitis，F(xiàn)K)是一種由致病真菌引起的感染性角膜病變，是感染性角膜潰瘍最常見的原因之一[1-2]。當前由于環(huán)境污染、細菌疾病增多等各種因素的影響，我國真菌性角膜炎呈逐年上升的趨勢，已成為導致角膜盲的常見原因[3]。由于糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內日益升高，與糖尿病相關的眼科疾病也得到了廣泛重視。糖尿病可引起角膜每一層結構的異常，如角膜潰瘍反復發(fā)作、角膜水腫，但是當前關于糖尿病真菌性角膜炎的研究相對缺乏[4-5]。目前研究報道，糖尿病真菌性角膜炎的主要病原菌為鐮刀菌和曲霉菌，不過在不同國家和地區(qū)有明顯的差別[6-7]。相關研究認為局部外傷、角膜接觸鏡的佩戴、局部激素或廣譜抗生素的使用、眼表疾病、免疫抑制性疾病等均是糖尿病真菌性角膜炎發(fā)病的危險因素[8-10]，但是關于這些因素是否影響真菌性角膜炎的預后還有待進一步分析。本文調查與探討了糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征及病原學狀況，發(fā)現(xiàn)了部分影響糖尿病真菌性角膜炎患者預后的危險因素，希望為臨床診療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選擇2013年2月～2016年5月在我院眼科確診的具有完整病例資料和隨訪資料的120例真菌性角膜炎患者作為研究對象。納入標準：單眼發(fā)?。荒挲g20～80歲；符合真菌性角膜炎的診斷標準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；既往和現(xiàn)有眼部疾病史、外傷史、手術史、用藥史、全身免疫性疾病、感染性疾病情況；合并惡性腫瘤患者；合并病毒性角膜炎和其他化膿性角膜炎患者。其中合并糖尿病的真菌性角膜炎60例 (糖尿病組)，無糖尿病的真菌性角膜炎60例 (非糖尿病組)。該項研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 臨床資料調查

分析糖尿病組和非糖尿病組的人口統(tǒng)計學資料和臨床特征，包括性別、年齡、患眼局部異物外傷史、浸潤病灶直徑、前房積膿、角膜感染程度等。角膜感染程度根據(jù)角膜潰瘍面積、潰瘍表面形態(tài)、混濁程度進行評分，3項表現(xiàn)的評分相加即為該眼角膜感染程度的總分，總分10～12分為重度感染，6～9分為中度感染，1～5分為輕度感染[3]。

在病原學診斷中，采用角膜組織病理學與真菌培養(yǎng)進行檢查，采用小培養(yǎng)法鑒定真菌菌屬。

1.3 治療方法

所有患者確診后立即進行綜合抗真菌治療，對糖尿病組患者積極控制血糖。角膜感染病灶采用那他霉素滴眼液聯(lián)合喹諾酮類抗生素點眼，確診為曲霉菌感染時加用氟康唑滴眼液，每1～2 h一次。重癥感染者因藥物療效不佳、病灶擴大或穿孔者可行穿透角膜移植術。

療效標準 治愈：臨床癥狀消失，角膜病灶消失，熒光素鈉無染色，無繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。好轉：癥狀明顯減輕，潰瘍面積明顯縮小，極少量熒光素染色，無明顯并發(fā)癥。無效：未達到上述標準甚或惡化。總有效率=(治愈+好轉)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 人口學特征與角膜感染程度評分對比

兩組患者的性別、體重指數(shù)、病程等對比無，統(tǒng)計學顯著性差異 (P>0.05)，糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a，糖尿病組的年齡與角膜感染程度評分與非糖尿病組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表1。

2.2 病原菌組成對比

在糖尿病組中，鐮刀菌屬10例 (16.7%)，曲霉菌屬40例 (66.7%)，念珠菌屬10例 (16.7%)；在非糖尿病組中，鐮刀菌屬25例 (41.7%)，曲霉菌屬30例 (50.0%)，念珠菌屬5例 (8.3%)，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

2.3 預后對比

糖尿病組與非糖尿病組的預后總有效率分別為86.7%和98.3%，糖尿病組的預后總有效率明顯差于非糖尿病組，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

2.4 預后因素分析

在糖尿病組中，我們以預后無效作為應變量，以調查的臨床資料作為自變量，多分變量Logistic回歸顯示浸潤病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素 (P<0.05)。見表4。

表1 兩組人口學特征與角膜感染程度評分對比

表2 兩組病原菌組成對比 (n)

表3 兩組預后對比 (n)

3 討 論

當前由于抗生素和免疫抑制劑的應用增多，臨床上角膜真菌感染的患者越來越多，并且病原學檢測技術的發(fā)展也提高了真菌感染疾病的檢出率[11]。真菌性角膜炎患者起病緩慢、病程長，常在發(fā)病數(shù)天內出現(xiàn)角膜潰瘍[12]。糖尿病是引起眼部疾病最多的一種代謝性疾病，糖尿病性白內障與糖尿病性視網(wǎng)膜病變已得到廣泛的關注，然而糖尿病真菌性角膜炎常容易被忽視[13]。

從發(fā)病機制上分析，致病真菌入侵破損角膜后，可在角膜組織內生長繁殖，并通過產(chǎn)生的真菌可溶性抗原、蛋白溶解酶、真菌毒素等促進菌絲在角膜內擴散，導致角膜產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，嚴重情況下可導致角膜穿孔、真菌性眼內炎、前房積膿、葡萄膜炎等[14]。真菌性角膜炎在臨床上首選藥物治療，目前應用較多的抗真菌藥物主要是伊曲康唑、伏立康唑、那他霉素、兩性霉素B等；伊曲康唑具有較廣的抗菌譜，伏立康唑穿透角膜的能力較強，伊曲康唑與兩性霉素B存在協(xié)同作用[15-16]。本研究顯示合并糖尿病的真菌性角膜炎 (糖尿病組)與無糖尿病的真菌性角膜炎 (非糖尿病組)患者的性別、體重指數(shù)、病程等對比無明顯差異 (P>0.05)，糖尿病組糖尿病病史平均為 (8.14±2.11) a，糖尿病組的年齡與角膜感染程度評分與非糖尿病組對比有明顯差異 (P<0.05)。大多數(shù)糖尿病真菌性角膜炎患者具有5 a以上的糖尿病史，隨著年齡和糖尿病病程的增加抗感染能力下降易誘發(fā)糖尿病真菌性角膜炎[17]。并且由于糖代謝的異常使感覺神經(jīng)末梢受損，角膜知覺下降，角膜疼痛不明顯，從而降低了角膜的自身保護作用[18]。

表4 影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素 (n=60)

Tab.4 The major risk factors for the prognosis of diabetic fungal keratitis (n=60)

指標B值SE值Wald值P值OR值浸潤病灶1.3980.6776.4560.0005.231前房積膿1.5900.6515.6740.0014.872曲霉菌1.5730.5486.1340.0000.502

注：B.系數(shù),SE.標準差,OR值.比值比

糖尿病組與非糖尿病兩組致病菌 (鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌)比例比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，其中糖尿病組中的曲霉菌屬與念珠菌屬所占的比例高于非糖尿病組，考慮念珠菌、曲霉菌屬于機會致病菌，感染多繼發(fā)于全身免疫低下者[19-20]。

糖尿病組與非糖尿病組的預后總有效率分別為86.7%和98.3%，糖尿病組的總有效率明顯低于非糖尿病組 (P<0.05)。主要在于糖尿病患者免疫功能低下，抗感染治療難度往往也增大，導致預后效果不理想。同時本研究多分變量Logistic回歸顯示浸潤病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素 (P<0.05)，Echavez與Alshehri等研究表明病灶潰瘍面積超過14 mm2、致病菌為曲霉菌、存在前房積膿的患者藥物治療預后差，而血糖的波動和高水平也可能對機體抵抗感染產(chǎn)生影響[21-22]。

綜上所述，糖尿病真菌性角膜炎患者主要表現(xiàn)為年齡偏大與角膜感染加重，曲霉屬、念珠菌屬為主要的病原菌，導致患者預后變差，浸潤病灶、前房積膿、曲霉菌為影響糖尿病真菌性角膜炎預后的主要危險因素。由于條件所限，本文關于機制的研究還不太明確，將在下一步進行分析。

[1] 朱鋮鋮,趙桂秋,劉園園,等.糖尿病和非糖尿病真菌性角膜炎穿透角膜移植術治療臨床效果的對照研究[J].中華實驗眼科雜志,2016,34(6):522-526.

[2] Zhao G,Zaidi TS,Bozkurt-Guzel C,et al.Efficacy of antibody to PNAG against keratitis caused by fungal pathogens[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(15):6797-6804.

[3] 謝東文.伊曲康唑治療糖尿病真菌性角膜炎20例臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,8(12):2715-2716.

[4] 張潤琦.伊曲康唑治療糖尿病患者真菌性角膜炎的臨床療效[J].臨床眼科雜志,2013,21(5):441-442.

[5] Wu J,Zhang WS,Zhao J,et al.Review of clinical and basic approaches of fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol,2016,9(11):1676-1683.

[6] Hao ZQ,Song JX,Pan SY,et al.Corneal collagen cross-linking and liposomal amphotericin B combination therapy for fungal keratitis in rabbits[J].Int J Ophthalmol,2016,9(11):1549-1554.

[7] 黃曉明,趙桂秋,林靜,等.糖尿病真菌性角膜炎患者臨床特征、病原學特點及預后的回顧性分析[J].中華實驗眼科雜志,2014,32(7):621-626.

[8] Caliot J,Guindolet D,Ducasse A,et al.Diagnostic and therapeutic contribution of microbiological analysis in severe microbial keratitis at Reims University Hospital between 2012 and 2014[J].J Fr Ophtalmol,2016,12(16):256-262.

[9] 王雪,趙桂秋,姜楠,等.真菌性角膜炎角膜穿孔患者的臨床特征及預后分析[J].中國實用眼科雜志,2015,33(6):621-624.

[10] Pandya HJ,Kanakasabapathy MK,Verma S,et al.Label-free electrical sensing of bacteria in eye wash samples:a step towards point-of-care detection of pathogens in patients with infectious keratitis[J].Biosens Bioelectron,2016,13(91):32-39.

[11] 王麗婭,許中中,張俊杰,等.局部應用伏立康唑治療真菌性角膜炎的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2016,52(9):657-662.

[12] Lin L,Lan W,Lou B,et al.Genus distribution of bacteria and fungi associated with keratitis in a large eye center Located in Southern China[J].Ophthalmic Epidemiol,2016,12(14):1-7.

[13] 黎明明,丘亮輝,賴江峰,等.糖尿病對真菌性角膜炎患者感染程度及預后的影響[J].眼科新進展,2016,36(8):763-766.

[14] Guindolet D,Badaoui A,Elluard M,et al.Unusual severe interface inflammation after uneventful small incision lenticule extraction (SMILE)[J].J Refract Surg,2016,32(12):855-857.

[15] Hongyok T,Leelaprute W.Corneal ulcer leading to evisceration or enucleation in a tertiary eye care center in Thailand:clinical and microbiological characteristics[J].J Med Assoc Thai,2016,99(Suppl 2):116-122.

[16] 竇新巖,王麗婭,孫聲桃,等.真菌性角膜炎臨床常用診斷方法比較分析[J].中國實用眼科雜志,2016,34(06):564-568.

[17] Todokoro D,Eguchi H,Yamada N,et al.Contact lens-related infectious keratitis with white plaque formation caused byCorynebacteriumpropinquum[J].J Clin Microbiol,2015,53(9):3092-3095.

[18] Saglk A,U?akhan OO,Kanpolat A.Ultraviolet A and riboflavin therapy as an adjunct in corneal ulcer refractory to medical treatment[J].Eye Contact Lens,2013,39(6):413-415.

[19] Aslan Bayhan S,Bayhan HA,Adam M,et al.Marginal keratitis after intravitreal injection of ranibizumab[J].Cornea,2014,33(11):1238-1239.

[20] 陽輝,張新芳,冉瑞金,等.納他霉素滴眼劑治療真菌性角膜炎的療效評估[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(13):3055-3057.

[21] Echavez MI,Agahan AL,Carino NS.Fungal keratitis caused by Drechslera spp.treated with voriconazole:a case report[J].Case Rep Ophthalmol Med,2013,6(26):704-711.

[22] Alshehri JM,Caballero-Lima D,Hillarby MC,et al.Evaluation of corneal cross-linking for treatment of fungal keratitis:using confocal laser scanning microscopy on an ex vivo human corneal model[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(14):6367-6373.

[本文編輯] 王 飛

Clinical features and etiological analysis of fungal keratitis in diabetic patients

Wang Rui

(DepartmentofOphthalmology,BeijingShunyiDistrictHospital,Beijing101300)

Objective To investigate the clinical features and etiology of diabetic fungal keratitis in diabetic patients,to find out the main risk factors for the prognosis.Methods A retrospective study was used.From February 2013 to May 2016,120 patients in our hospital diagnosed as fungal keratitis with complete clinical data were enrolled,including 60 cases of diabetic fungal keratitis (diabetic group) and 60 cases of non-diabetic fungal keratitis (non-diabetes group).All the demographic characteristics,clinical symptoms,etiological examination results were recorded,and the patient's prognosis and risk factors were also recorded.Results There were no significant differences in gender,BMI,duration of disease (P>0.05) between two groups.The average history of diabetes in the diabetic group was 8.14±2.11 years.The age and corneal infection severity scores compared between the diabetic group and the non diabetes group were significantly different (P<0.05).In the diabetic group,there were 10 cases ofFusariumsp (16.7%),40 cases ofAspergillussp (66.7%),10 cases ofCandida(16.7%).In the non diabetes group,there were 25 cases ofFusariumsp (41.7%),30 cases ofAspergillussp (50%),5 cases ofCandida(8.3%).The distribution of fungal infections in two groups showed statistical significantly difference (P<0.05).The total effective cure rate of diabetic group and non-diabetic group were 86.7% and 98.3%,respectively.Multi-variable Logistic regression analysis showed that the main risks for prognosis were infiltration lesions,hypopyon andAspergillusin the diabetic fungal keratitis patients (P<0.05).Conclusion Compared with those in non-diabetic group,fungal keratitis patients in diabetic group was more older.Aspergilluswas the main pathogen.The infiltration lesions,hypopyon andAspergilluswere the main prognosis risk factors in the diabetes fungal keratitis patients.

fungal keratitis;clinical features;etiology;prognosis;risk factors

221-224]

王蕊，女 (滿族)，本科，副主任醫(yī)師.E-mail:cc2013061520130615@163.com

R 772.21 R 519

A

1673-3827(2017)12-0221-04

2017-02-06