全耳內鏡下經外耳道上鼓室膽脂瘤手術分析

張瑾 王冰 楊啟梅 景陽 王宇娟 李世東 劉暉 張文

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710068)

·耳內鏡專輯·

全耳內鏡下經外耳道上鼓室膽脂瘤手術分析

張瑾 王冰 楊啟梅 景陽 王宇娟 李世東 劉暉 張文

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710068)

目的探討全耳內鏡下經外耳道處理上鼓室膽脂瘤的手術方法、術后效果以及臨床應用特點。方法回顧性分析我科自2016年1月至2017年1月收治的中耳上鼓室膽脂瘤并行全耳內鏡下手術的患者。選取符合標準的病例總數47例，男28例，女19例；年齡15～68歲，平均41歲。術中常規(guī)取耳屏軟骨-軟骨膜復合物修補鼓膜、重建上鼓室，于耳內鏡下清除膽脂瘤，行鼓室成形術，根據具體情況行上鼓室重建術、聽骨鏈重建術。分別于術后1月、2月、3月和6月復查。結果所有47例患者中，32例（68%）為局限在上鼓室的膽脂瘤，15例（32%）為膽脂瘤同時累及中鼓室、前鼓室；其中21例（45%）聽骨鏈完整，26例（55%）錘骨/砧骨有破壞。其中29例行聽骨鏈重建術。所有患者術后均無面癱、耳流膿、鼓膜穿孔。術后復查，所有患者的鼓膜形態(tài)良好，無內陷、無穿孔，移植物形態(tài)良好。術前平均氣導聽閾為43.45±9.56 dB HL，術后平均氣導聽閾為27.23±6.89 dB HL，術前術后比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01）。術前平均氣骨導差為28.42±6.78 dB HL，術后平均氣骨導差為13.62±8.67dB HL，術前術后比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。其中29例行聽骨鏈重建術者，術后氣骨導差＜10dB HL者11例，10～20dB HL者13例，20～30dB HL者3例，＞30dB HL者2例。所有患者均未出現(xiàn)病變復發(fā)、病變殘余，無二次手術者。結論全耳內鏡經外耳道手術處理上鼓室膽脂瘤是一種安全有效的手術方法。

耳內鏡手術；上鼓室；膽脂瘤；鼓室成形術

Supported by：This study was supported by the Xi’an Science and Technology Project(GG06190).

Conflict of interest：The authors declare no conficts of interest.

上鼓室膽脂瘤（attic cholesteatoma）是后天性中耳膽脂瘤的常見類型，由鼓膜松弛部內陷囊袋進展而來。上鼓室膽脂瘤的傳統(tǒng)手術方式為顯微鏡手術，然而隨著近年來耳內鏡手術器械設備、技術及知識的巨大發(fā)展和進步，耳內鏡手術將在中耳膽脂瘤手術領域顯示出越來越廣的適應證。耳內鏡手術將微創(chuàng)手術引入耳科手術，不僅改變了中耳手術理念，還改變了對中耳解剖和生理的認識。國外大樣本長期隨訪的研究結果顯示，耳內鏡下中耳膽脂瘤手術[1]、尤其是中耳上鼓室膽脂瘤手術[2]術后復發(fā)及殘余病變發(fā)生率，與傳統(tǒng)顯微鏡手術的術后效果相當，總體來說術后效果非常值得肯定。

上鼓室前隱窩在中耳膽脂瘤手術中是一個關鍵區(qū)域，顯微鏡下由于暴露困難，術者很難探查，容易隱匿病變組織。而多角度耳內鏡下很容易觀察到上鼓室各部位，更容易到達切除病變及恢復通氣的目的。此外關于患者主觀意愿要求微創(chuàng)、美觀等因素的考量，耳內鏡手術也更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科自2016年1月至2017年1月年收治的患中耳上鼓室膽脂瘤并行全耳內鏡下手術的患者。病例納入標準：18歲以上患者；中耳膽脂瘤局限在上鼓室，或同時累及前鼓室、中鼓室，但不累及鼓竇與乳突腔；行全耳內鏡下手術；術后隨訪時間達到6個月。病例排除標準：身體基礎情況差；外耳道畸形、狹窄；膽脂瘤累及鼓竇、乳突腔，侵犯鐙骨、半規(guī)管、面神經；中耳其他炎癥疾??；二次手術者。

1.2術前評估

所有患者術前常規(guī)行耳內鏡檢查、顳骨CT檢查、純音聽閾測試（500Hz、1000Hz、2000HHz、4000Hz）氣導骨導、聲導抗測試、聽性腦干反應、耳聲發(fā)射等聽力學相關檢查。

1.3手術設備

1）內鏡：直徑1.9mm，10cm長的0°、30°耳內鏡，德國storz公司。2）顯示屏及錄像系統(tǒng)：德國storz公司，所有手術步驟均錄像保存。3）手術器械：常規(guī)耳科顯微器械、適當改造后的耳顯微器械，包括剝離子、吸引器，頂端折彎處理。4）手術室擺放：患者頭部轉向患耳對側，術者位于患側，顯示屏位于術者對側，操作臺置于患者與顯示屏之間。

1.4術前準備

清理外耳道耵聹及分泌物、修剪耳道口過長的毛發(fā)。

1.5手術步驟

1）麻醉：患者頭偏向健側，患耳朝上，氣管插管全麻，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾；2）取移植物：于耳屏內側距離耳屏邊緣3mm處自上而下呈弧形切開耳屏皮膚，沿皮下分離耳屏軟骨，切取適合大小的軟骨-軟骨膜復合物，縫合耳屏切口；3）切開外耳道皮膚并翻瓣：沿耳道底壁與后壁進行局部麻醉（1%利多卡因5ml，加入5滴腎上腺素），6-1點順時針方向（右耳）距離鼓環(huán)1.5cm左右弧形切開外耳道皮膚，用腎上腺素小棉球向前推動并剝離皮瓣，翻起耳道鼓膜皮瓣至鼓環(huán)，如操作過程受影響可離斷鼓索神經，必要時磨除部分骨質及盾板，探查膽脂瘤基質、聽骨鏈、咽鼓管口、面神經等結構；4）精確清理膽脂瘤基質、去除破壞殘余的聽骨，必要時行聽骨鏈重建術。當膽脂瘤累及范圍非常小時，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術；當膽脂瘤累及范圍較大，但未破壞錘砧骨時，僅清除膽脂瘤，行鼓室成形術及上鼓室重建術；當膽脂瘤累及范圍較大，并破壞錘砧骨時，去除全部或部分錘骨，去除砧骨，探查并清除上鼓室內皺襞、間隙內的膽脂瘤、及阻塞的肉芽組織，開放鼓峽、咽鼓管等通氣道，完成后再次探查防止殘余病變，行鼓室成形術、聽骨鏈重建術及上鼓室重建術；5）放置移植物：備用的軟骨-軟骨膜復合物置于上鼓室處及鼓膜殘緣內側，回復鼓膜及耳道鼓膜皮瓣，檢查無縫隙、貼合嚴密、穩(wěn)固；6）填塞外耳道：清洗明膠海綿后，揉搓成綠豆大小團塊，與紅霉素軟膏混勻，填塞外耳道至耳道口，輔料覆蓋。

1.6術后處理

術后觀察患者有無面癱、眩暈、聽力下降等表現(xiàn)，如無特殊情況，術后3-5天出院。囑患者出院后每日用氯霉素或氧氟沙星滴耳液滴耳，每次2-3滴，每日1次，并更換耳道口棉球，連續(xù)3周。

1.7隨訪

囑患者術后1月、2月、3月、6月來院復查。術后1月于耳內鏡下清理外耳道殘余明膠海綿，觀察鼓膜形態(tài)，并于術后1月、2月、3月、6月分別行純音聽閾測試（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）氣導骨導，聲導抗測試等聽力學檢查。所有檢查結果記錄留存。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，所有計量數據資料以均數±標準差（±s）表示，術前術后數據比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1病例臨床資料分析結果

符合標準的病例總數47例，男28例，女19例；年齡15-68歲，平均41歲。所有患者，病史6個月-8年，其中33例（70%）間斷耳流膿，14例（30%）無明顯耳流膿；23例（49%）表現(xiàn)為鼓膜松弛部穿孔，24例（51%）表現(xiàn)為松弛部內陷袋；32（68%）例為局限在上鼓室的膽脂瘤，15例（32%）為膽脂瘤同時累及中鼓室、前鼓室；21例（45%）聽骨鏈完整，錘骨、砧骨未受累及，26例（55%）聽骨鏈破壞。29例行聽骨鏈重建術。

2.2術后并發(fā)癥、復發(fā)情況

患者均無面癱、耳流膿、鼓膜穿孔。有2例老年患者術后1月復查時出現(xiàn)真菌性外耳道炎，清理殘余明膠海綿后，給予耳道局部涂抹曲安奈德軟膏后癥狀緩解。術后復查，所有患者均未出現(xiàn)病變復發(fā)、病變殘余，無二次手術者。

2.3鼓膜形態(tài)外觀

術后復查，所有患者鼓膜形態(tài)良好，無內陷、無穿孔，移植物形態(tài)良好。

2.4聽力學改變

術后6個月，患者聽力變化情況如表2、表3所示。

2 討論

2.1上鼓室膽脂瘤及其傳統(tǒng)手術治療

上鼓室通過鼓峽與中鼓室通氣，如果鼓峽發(fā)生阻塞，咽鼓管及上鼓室就會出現(xiàn)通氣障礙，導致鼓膜松弛部內陷，逐步加重形成上鼓室膽脂瘤。Tar?abichi[3]認為上鼓室是上鼓室膽脂瘤的“引擎室（en?gine room）”，該部位形成的膽脂瘤致密、形態(tài)完整。Tos[4]對上鼓室內陷袋到內陷袋型膽脂瘤的形成過程分為5級，第Ⅳ級為上鼓室膽脂瘤。2016歐洲神經耳科學協(xié)會（EAONO）與日本耳科協(xié)會（JOS）“中耳膽脂瘤的定義、分類和分期”共識[5]中，松弛部膽脂瘤又稱為上鼓室膽脂瘤，屬于獲得性膽脂瘤中袋狀內陷型膽脂瘤的其中一種。

表1 臨床資料分析結果Table 1 Clinical data analysis results

Presutti[6]對上鼓室膽脂瘤專門做了分期，認為中耳膽脂瘤僅局限在上鼓室內（C1期，C1a期僅累及上鼓室外側與C1b期同時累及上鼓室內外側）或向下累及中鼓室、前鼓室、下鼓室（C2b期）可以行全耳內鏡處理，如果膽脂瘤累及到鼓竇、乳突（C2a期）、同時累及下、后鼓室（C2c期）、鼓室竇及面神經區(qū)等（C3期）、內耳或巖尖（C4期）就要聯(lián)合顯微鏡或輔助顯微鏡下手術處理。

中耳膽脂瘤傳統(tǒng)完壁式乳突根治及鼓室成形術，術后有較高的復發(fā)率、病變殘余，提倡該手術的學者建議術后數月至幾年內行二期探查手術。Prasad等[7]回顧分析269例（258名患者）患上鼓室膽脂瘤并行改良Bondy手術的患者，最短隨訪5年，認為改良的Bondy術式在清除病變、保留聽力及術后效果方面很有優(yōu)勢，認為耳內鏡手術雖然有更好的視野，但是并沒有證據表明能夠完全替代改良Bondy術式。

2.2耳內鏡下手術處理上鼓室膽脂瘤的優(yōu)勢及劣勢

由于耳內鏡本身具有明亮的光源、放大的圖像、細長的鏡桿、多角度的物鏡等特點，在處理上鼓室膽脂瘤具有很多優(yōu)勢，能夠更好的暴露觀察隱匿部位：鼓室竇、面神經隱窩、上鼓室前隱窩、上鼓室、下鼓室及前鼓室[8]。有些研究學者推測[1]，耳內鏡下相對于顯微鏡下所提升擴大的這些視野部位，是傳統(tǒng)完壁式手術時膽脂瘤最易殘留的部位。此外，耳內鏡下手術能夠更好的追蹤膽脂瘤囊袋并完整切除膽脂瘤，有利于保留完整聽骨鏈；能夠評估上鼓室膈及鼓峽；能夠精細探查中耳引流通道、打開鼓峽及張肌皺襞；手術進路微創(chuàng)避免耳后切口，保護乳突腔及其正常黏膜。

Ayache等[9]認為耳內鏡下處理膽脂瘤減少了中耳開放式手術，降低殘余膽脂瘤發(fā)生率，對殘余膽脂瘤有預測方面的價值。Aoki等[10]聯(lián)合耳內鏡輔助顯微鏡處理上鼓室膽脂瘤，認為耳內鏡的使用有助于術者選擇更合適的手術方式，發(fā)現(xiàn)更多的可直接經外耳道進路處理的膽脂瘤患者。Sajjadi[11]研究1994-2004之間249例膽脂瘤患者，至少隨訪2年以上，使用耳內鏡在顯微鏡手術完畢后再次探查，可在完壁式手術中減少22%殘余膽脂瘤，在開放式手術中減少10%殘余膽脂瘤。

但是耳內鏡也有一定劣勢，需要單手操作、鏡面易污染、操作空間小、平面視覺等，需要術者累積一定的訓練基礎才能操作。

2.3耳內鏡下處理上鼓室膽脂瘤的經驗與要點

1）全耳內鏡下手術處理上鼓室膽脂瘤，首先要確定恰當的適應證。Tarabichi[12]在其研究中討論了全耳內鏡下上鼓室膽脂瘤手術的患者選擇4個標準：①鼓膜嚴重內陷伴有骨質破壞，膽脂瘤在顯微鏡下不能完全清理；②患耳術前既往未行任何其他手術干預；③無用藥后仍難以控制的流膿（大多數患者由于使用抗生素及激素滴耳液，只有間斷發(fā)作的流膿病史）；④術中發(fā)現(xiàn)上鼓室及鼓室腔病變是耳內鏡下經耳道手術可探及并完全切除的。本研究中采用的病例納入標準如前文所述。對于耳內鏡新技術的應用一定要謹慎，逐步增加難度，盡管耳內鏡可以完成的中耳手術類型越來越廣，但是術中探查一旦發(fā)現(xiàn)與術前預估情況不一致，膽脂瘤病變范圍較大，情況較復雜的時候，及時改變手術方式，避免造成不必要的手術并發(fā)癥。

表2 所有47例患者術前術后聽力結果（±s）Table 2 Preoperative and postoperative hearing results of total 47 cases（±s）

表2 所有47例患者術前術后聽力結果（±s）Table 2 Preoperative and postoperative hearing results of total 47 cases（±s）

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表3 29例聽骨鏈重建者術前術后氣骨導差分布情況（例）Table3 Preoperative and postoperative air-bone gap distribution（n）of 29 ossiculoplasty cases

2）為了取得良好的術后效果，需要充分掌握耳內鏡下中耳的解剖，特別是上鼓室的重點解剖區(qū)域。鼓峽是除咽鼓管以外上鼓室最重要的通氣道，是保留上鼓室通氣道的基礎[13]；鼓膜張肌皺襞是鼓峽的輔助通氣道，有助于上鼓室的通氣。術中要特別注意開放鼓峽，必要時切除鼓膜張肌皺襞。該過程在顯微鏡下觀察和操作都較為困難，而在耳內鏡下是相對容易做到的。

3）耳內鏡下由于是單手操作，一手持鏡一手持器械，遇到術區(qū)出血，需要持器械手反復更換器械，反復用吸引器進出耳道吸血，用腎上腺素小棉球壓迫止血，此外，耳內鏡鏡頭也易被污染，需要反復擦拭，導致手術時間延長。所以術前與麻醉師溝通，要求配合進行控制性低血壓，盡量減少術中出血。

4）行耳道內切口前，首先進行耳道內局部麻醉，于耳道底壁和后壁進針，注射至骨面之間，可以減少術中出血。關于耳道內切口的范圍，有學者采用3-9點順時針方向，根據我們的經驗，這樣的切口有些情況下對術區(qū)暴露不足，故采用以右耳為例，6-1點順時針方向，形成蒂在前的耳道鼓膜皮瓣。

5）上鼓室膽脂瘤大多數有完整的囊袋，比較容易清除，用角度耳內鏡探查評估囊袋大小和深度，盡量完整剝離膽脂瘤；剝離過程同時評估聽骨鏈，當膽脂瘤完整沒有累及聽骨鏈時，剝離要輕柔操作避免損傷聽骨鏈。當膽脂瘤破壞錘砧骨時，剝離過程注意防止鐙骨損傷。

6）當膽脂瘤囊袋位于錘砧骨外側但沒有聽骨鏈破壞時，可以保留聽骨鏈；當膽脂瘤囊袋位于聽骨鏈內側時，不論聽骨鏈是否完整，都應該去除砧骨，確保充分暴露膽脂瘤并完整切除。

7）剝離膽脂瘤操作完成后，很有必要用角度耳內鏡進行嚴密細致地整個中耳腔的再次探查，并反復沖洗術腔，盡可能避免術腔殘余病變。

8）重建上鼓室所使用的軟骨-軟骨膜復合物，尺寸要足夠大，島狀軟骨部分略大于上鼓室骨壁缺損范圍，而島狀軟骨周圍的軟骨膜也要留足夠寬，尤其是需要放置在后壁和底壁的部分，在回復耳道鼓膜皮瓣時，可以將皮瓣壓在這部分軟骨膜表面，能夠防止上鼓室移植物偏移。另外，必要時在上鼓室填塞明膠海綿或納西棉小顆粒，能夠使移植物更加穩(wěn)定。

9）耳內鏡下手術視野范圍和角度更廣，但是所能夠看到的區(qū)域，現(xiàn)有手術器械不一定都能觸及到。所以在盡量去探查更大范圍時，不要強行使用器械做過度的操作，避免副損傷。我們根據臨床經驗，在常規(guī)耳顯微器械的基礎上，自創(chuàng)并特制了帶角度的耳科手術器械，配合耳內鏡下術中使用，使探查術腔及病變更加容易方便，取得了很好的效果。

10）最后，要注意防止耳內鏡下操作可能造成的醫(yī)源性損傷。耳內鏡的光源有較高的溫度，手術在耳內鏡下近距離觀察和操作，如果亮度過高，在同一部位停留時間過長，容易形成局部熱損傷[14]，造成一定的手術并發(fā)癥。在手術中注意耳內鏡光源的亮度適當調暗（不超過50%），不要在同一部位停留時間過長，用吸引器抽吸可以快速降溫。還要注意，有些內鏡鏡頭防霧劑可能具有耳毒性，不建議使用[15]。

2.4耳內鏡下手術處理上鼓室膽脂瘤的術后效果

處理上鼓室膽脂瘤需要達到兩個目的：徹底清除病變、恢復通氣通道。檢驗該目的是否達到，就需要長期觀察患者術后病變有無復發(fā)、有無殘余膽脂瘤。耳內鏡下手術處理上鼓室膽脂瘤的術后效果，國外有很多學者做了報道，各研究中術后復發(fā)與殘余膽脂瘤發(fā)生率有一定差異。Alicandri-Ci?ufelli等[2]于2016年報道對耳內鏡下上鼓室膽脂瘤手術預后進行長期隨訪研究，244耳（234名患者），平均隨訪81.63月，166例（68%）徹底根治，29例（12%）復發(fā)，49例（20%）術后殘余膽脂瘤，有復發(fā)及術后殘余病變行二次手術，其中50例（20%）徹底根治。Marchioni等[16]于2013年回顧分析耳內鏡下上鼓室膽脂瘤手術，146耳（146名患者），平均隨訪31.2月，135例（92.5%）徹底根治，4例（2.7%）復發(fā)，7例（4.8%）有殘余膽脂瘤。其中全耳內鏡下完成120例（82.2%）。Tarabachi等[12]于2004年報道耳內鏡下手術處理局限性上鼓室膽脂瘤，79例患者平均隨訪43個月，其中5例復發(fā)，8例聽骨鏈重建失敗或鼓膜穿孔，行二次手術。

以上研究中術后效果的差異一方面與術者的技術水平、具體不同的手術處理細節(jié)有關，另一方面，這些研究中有的選取的病例年代非常早，隨訪時間非常長，有的甚至從上世紀九十年代開始，而耳內鏡的器械、技術在早期發(fā)展尚不十分完善，成像系統(tǒng)清晰度、手術器械設備等于近年來才有大力發(fā)展，所以這些研究對耳內鏡手術的優(yōu)勢估計可能相對保守，而對劣勢的判斷可能有所放大，即便如此，耳內鏡手術術后效果仍與顯微鏡手術術后效果相當。

3 結論

國內對耳內鏡下中耳膽脂瘤手術，尤其是上鼓室膽脂瘤手術的研究較少，對手術適應證、禁忌證、具體手術方法及術后效果的探討十分不完善，仍有較多爭議。本研究中對全耳內鏡下手術處理上鼓室膽脂瘤進行回顧性分析，研究其術前評估、手術方法、嚴密的術后隨訪，對該類手術進行深入探索并總結經驗。本研究中所有患者術后6個月期間沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)或殘余膽脂瘤，總體上取得了很不錯的術后效果，但隨訪時間仍然較短，術后長期效果仍需進一步觀察。

耳內鏡手術是一種有效的處理上鼓室膽脂瘤的手術方式，其能夠給予術者對中耳隱匿部位更好的暴露視野、對必要結構和組織有更好的保留、具有最小的侵入性損傷，能夠對上鼓室膽脂瘤的病理生理有更好的理解，以及對膽脂瘤局部及周圍結構的精細解剖有更好的研究。

全耳內鏡經外耳道手術處理上鼓室膽脂瘤是一種可行的安全有效的手術方法，其術后效果從術后復發(fā)、術后殘余等方面評估，與文獻報道的顯微鏡手術術后效果相當，但仍需將來進一步研究來證實。

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Transcanal Endoscopic Ear Surgery forAttic Cholesteatoma

ZHANG Jin,WANG Bing,YANG Qimei,JING Yang,WANG Yujuan,LI Shidong,LIU Hui,ZHANG Wen
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi’an 710068

ZHANG Wen Email:smileww@foxmail.com

Objective To report surgical techniques,outcomes and application characteristics of transcanal endoscopic ear surgery for attic cholesteatoma.Methods Data from 47 patients(28 males and 19 females;aged 15-68 years, mean=41 years)who underwent transcanal endoscopic ear surgery for attic cholesteatoma in our department from January 2016 to January 2017 were retrospectively analyzed.During the surgery,the tragus cartilage-perichondrium composite was routinely harvested for tympanoplasty after removal of cholesteatoma under an otoendoscope.Ossiculoplasty and attic reconstruction were individualized.Patients were followed up at postoperative 1,2,3 and 6month.Results Of the 47 patients,32(68%)had limited attic cholesteatoma,and 15(32%)had protympanum/mesotympanum cholesteatoma.Ossicles were intact in 21 cases(45%)and showed malleus/incus erosion in 26 cases(55%),with ossiculoplasty required in 29 cases.There were no facial paralysis or otorrhea.The tympanic membrane and graft were intact and well healed,with no retraction or perforation after surgery.The mean preoperative air conduction threshold was 43.45±9.56 dB HL,compared to 27.23±6.89 dB HL postoperatively(P＜0.01).The mean preoperative air-bone gap was 28.42± 6.78 dB,compared to 13.62±8.67 dB postoperatively(P＜0.01).Among the 29 patients who underwent ossiculoplasty, the postoperative air-bone gap was＜10 dB in 11 cases,10～20 dB in 13 cases,20～30 dB HL in 3 cases and＞30 dB in 2 cases.There were no recurrence,residual cholesteatoma or secondary surgery needed.Conclusions Stand alone transca-nal endoscopic ear surgery was a safe and effective for attic cholesteatoma.

Otoendoscopes;Attic;Cholesteatoma;Tympanoplasty

R764

A

1672-2922（2017）04-420-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.007

西安市科技計劃項目（GG06190）

張瑾，醫(yī)學博士，住院醫(yī)師，研究方向：耳科臨床與基礎研究

張文，Email：smileww@foxmail.com