耳內鏡技術在中耳膽脂瘤手術中的應用策略

侯昭暉李瑞香楊仕明

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

2解放軍總醫(yī)院海南分院耳鼻咽喉頭頸外科（海南572013）

3中國傳媒大學門診部（北京100024）

·刊首專稿·

耳內鏡技術在中耳膽脂瘤手術中的應用策略

侯昭暉1，2李瑞香1，3楊仕明1

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

2解放軍總醫(yī)院海南分院耳鼻咽喉頭頸外科（海南572013）

3中國傳媒大學門診部（北京100024）

中耳膽脂瘤的手術方式在經(jīng)歷了對中耳生理學、膽脂瘤的生物學特性的不斷了解和認識，經(jīng)由一代又一代耳科醫(yī)生的修正和改良過程后，日臻成熟與完善。但仍有不盡如人意之處。例如，避免開放式手術的同時，如何提高病灶清除率；如何降低術后膽脂瘤復發(fā)率等核心問題。耳內鏡技術，與顯微鏡技術相比，有其獨一無二的優(yōu)勢，將耳內鏡技術引入中耳膽脂瘤外科治療過程中是必然的趨勢，它的介入有助于清除隱匿病灶和保留耳道內正常結構。本文主要針對耳內鏡技術在中耳膽脂瘤外科治療中的使用方法和手術治療策略進行簡要的概述和介紹。

中耳膽脂瘤；耳內鏡手術；顯微鏡手術；聯(lián)合入路

侯昭暉，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后。耳鼻咽喉頭頸外科專家。博士畢業(yè)于解放軍軍醫(yī)進修學院，師從于楊偉炎教授攻讀博士，博士畢業(yè)后留在解放軍總醫(yī)院工作至今。美國約翰-霍普金斯醫(yī)院訪問學者，學習側顱底外科及聽覺植入；美國House耳科研究所訪問學者。臨床工作：擅長人工耳蝸植入術、耳硬化、中耳顯微手術治療及全耳內鏡耳外科手術、顳骨及側顱底外科手術，咽鼓管功能障礙的綜合治療，周圍性面癱手術治療、眩暈外科手術等。擔任中華耳科學雜志編委；中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學雜志編委；中國醫(yī)師協(xié)會內鏡專業(yè)委員會委員，中國多學科協(xié)作組側顱底外科學會青年委員，中國研究型醫(yī)院專業(yè)委員會聽覺專業(yè)委員會委員；中國研究型醫(yī)院專業(yè)委員會聽覺植入專業(yè)委員會委員。主持國家自然科學基金及北京市科技新星項目各一項；參與國家自然科學基金及北京市自然基金課題7項；以第一作者接收發(fā)表SCI收錄論文7篇；中文核心期刊20余篇。申請國家發(fā)明專利獲得授權1項。2010年入選北京市科技新星。

耳內鏡技術在中耳手術中的應用已經(jīng)有超過20多年的歷史，盡管在目前顯微鏡下進行中耳手術仍然是主流，但是我們應該清醒地看到耳內鏡在中耳手術中的一些確定的優(yōu)勢。例如，增加可視視野，觀察清晰度高；可以抵近觀察；多角度觀察到一些重要結構遮擋的隱匿病灶，減少病變殘留[1]。

傳統(tǒng)上耳外科醫(yī)生使用顯微鏡進行中耳膽脂瘤手術的歷史要遠遠早于內鏡中耳手術，而且顯微鏡下的中耳手術理論已經(jīng)非常成熟和形成體系。鑒于內鏡的優(yōu)點，將內鏡操作引入至中耳膽脂瘤手術中勢必可以帶來新的理念改變和手術方式的變革。

如何在耳內鏡手術和顯微鏡手術進行平衡和選擇是耳外科醫(yī)生不能回避的話題。顯微鏡適合于病變范圍廣的病變；為了清除隱匿的病灶，保護重要的結構，需要破壞更多的骨性結構進行術野的顯露；磨骨過多后，盡管我們現(xiàn)有已掌握多種的重建手段可以實現(xiàn)結構修復，但困難仍然較多，而且修復的結果仍舊改變了原有解剖結構完整性。與之相比，內鏡的優(yōu)點是可以延伸術者的視野，增加可視角度，并且抵近觀察；有助于隱匿病灶的清除；術中磨骨工作量少，原有結構更多地保留，利于術中重建。但是內鏡的缺點也同樣突出，單手操作會影響術者對一些關鍵部位病變的處理能力。鑒于內鏡和顯微鏡均有各自的優(yōu)、缺點，在中耳膽脂瘤手術中將耳內鏡和顯微鏡結合使用,可以實現(xiàn)強強聯(lián)合，優(yōu)勢互補的效果[2]。

耳內鏡結合顯微鏡進行中耳膽脂瘤手術的時機選擇。建議以中耳膽脂瘤的病變范圍進行分類，選擇耳內鏡單獨處理局限的中耳病變或者適時的結合顯微鏡進行手術。根據(jù)膽脂瘤范圍和耳內鏡在手術處理膽脂瘤的操作比重，將耳內鏡中耳膽脂瘤手術可分為以下三類。

1 全耳內鏡下中耳膽脂瘤手術--內鏡下獨立處理中耳膽脂瘤。

如果膽脂瘤病變局限于鼓室內，無論是前、下、后鼓室內的膽脂瘤，或者上鼓室膽脂瘤內陷袋，即使向后延伸，只要沒有超過鼓竇，都可以在耳內鏡下經(jīng)耳道入路獨立處理和解決。上述病變范圍，有一特殊情況需要說明。如患者患耳有深大的鼓室竇，鼓室竇的后界超過了面神經(jīng)垂直段的前界，甚至其后界可能會更加向后延伸[3]。如果這樣的鼓室竇內藏匿膽脂瘤上皮，單純依靠內鏡獨立處理是不現(xiàn)實的（見圖1a，b），需要顯微鏡下經(jīng)乳突入路，開放面后氣房，與鼓室竇空間連通，在有角度的耳內鏡觀察下徹底清除病變。

圖1 1a，顳骨CT顯示患者有較深大的鼓室竇，內有低密度影。1b術中影像顯示鼓室竇和前庭窗龕緣內有膽脂瘤組織。長箭頭指向前庭窗龕的膽脂瘤；短箭頭指向鼓室竇內膽脂瘤。Fig.1 1a,temporal bone axial CT scan showed that the patient has really deep tympanic sinus,there were lower density lesions inside.1b,during endoscopic exploration,cholesteatoma matrixes were found in tympanic sinus and oval window niches.Long arrow shows the cholesteatoma in inferior part of oval window niche,and short arrow shows the cholesteatoma in tympanicsinus.

2耳內鏡和顯微鏡聯(lián)合的中耳膽脂瘤手術--內鏡下處理鼓室病變，顯微鏡處理乳突內病變。

中耳膽脂瘤范圍不再只局限于鼓室腔隙，膽脂瘤內陷囊袋繼續(xù)向后延伸，超過鼓竇，侵犯乳突。此時可以在內鏡下經(jīng)耳道處理鼓室內的病變；耳后進行局限的切口，顯微鏡下開放乳突氣房，如果不是廣泛侵襲的膽脂瘤，不需要輪廓化乳突腔，盡可能保留無病變的氣房。耳內鏡下將內陷袋推向上鼓室方向進行完整切除，同時還可以經(jīng)乳突腔伸入耳內鏡，觀察先前經(jīng)耳道處理上鼓室內病變時是否徹底，有無病變殘留。

3顯微鏡為主，內鏡輔助的中耳膽脂瘤手術--顯微鏡為主處理范圍較廣的膽脂瘤主體，內鏡下輔助清除局部隱匿的病灶。

如果中耳膽脂瘤病變范圍廣泛，以侵襲性為主，沿氣房內廣泛蔓延（見圖2a，2b）。無論是否伴面神經(jīng)裸露，半規(guī)管瘺與否，均需要顯微鏡下充分磨骨，開放乳突腔和上鼓室空間，清除膽脂瘤主體。面神經(jīng)垂直段內側的后鼓室隱匿空間的局限病灶在內鏡下完整切除。

圖2 2a顳骨CT顯示3歲患者有范圍廣泛的中耳膽脂瘤。2b術中影像顯示，在顯微鏡下清除膽脂瘤主體病變后，內鏡下清理前庭窗及后鼓室內上皮組織。Fig.2 2a,temporal bone CT showed that the 3 years old kid had quite extensive middle ear cholesteatoma.2b,after removing the main part of cholesteatoma tissue under microscope, endoscopic technique was introduced to dissect the matrix around oval window and posterior tympanic cavity.

膽脂瘤病變累及局限于乳突內，是否有必要強求耳內鏡下完全經(jīng)耳道實現(xiàn)病變切除？不建議采取這樣的手術方式[4]，其弊端很明顯；首先，耳道內的切口需要很接近外耳道口；其次，過多磨除耳道骨壁，重建困難；再次，缺損過多，重建時所用的軟骨容易塌陷，易于堵塞鼓竇和上鼓室，造成術后術腔的引流不暢和耳道內的內陷；最后，耳道內會形成結構畸形。鑒于以上原因，中耳膽脂瘤的手術方案仍然需要以病情需要為主，個性化選擇耳內鏡和顯微鏡聯(lián)合應用的方式。手術中盡可能多保留耳道骨質，盡量維持耳道相對正常的解剖和生理狀態(tài)，利于重建。保留無病變的中耳鼓室內的黏膜結構，為術后中耳形成含氣的鼓室腔和維持中耳穩(wěn)態(tài)創(chuàng)造條件。

盡管內鏡具有視野清晰，抵近觀察隱匿病變的優(yōu)點，但有時內鏡下清理中耳病變，并不能實現(xiàn)可視即可及的要求。因為內鏡下中耳膽脂瘤手術對手術器械要求較高，需要具備帶角度的器械，尤其是需要可吸引的帶角度的器械（見圖6d）[5]。這樣才有條件實現(xiàn)后鼓室狹窄空間和/或上鼓室病變的清除。

有關中耳乳突黏膜保留的問題。中耳黏膜作用分為兩種，一種是引流的作用，主要集中分布于中下鼓室和咽鼓管周圍；另一種是氣體交換功能，主要分布于鼓竇和乳突內。手術中對于黏膜的保留，對術后維持鼓室含氣腔和中耳內環(huán)境穩(wěn)定至關重要[6]。

?更加強調術前影像學的準確評估，利于手術方案制定

中耳膽脂瘤的病變范圍和重要結構的完整性（面神經(jīng)和鐙骨結構）直接決定了手術的復雜性、手術方式的組合和手術重建的難易程度，以及術后遠期效果。而這些重要的信息均需要顳骨薄層CT來提供。顳骨軸位和冠狀位CT的組合，甚至于聽小骨和面神經(jīng)的三維重建成像均能幫助術者進行術前決策。

膽脂瘤和肉芽組織在CT成像上不能準確地區(qū)分，仍然存在術前對病變范圍判斷不準確的可能性，所以術中也需要進行一些準確，靈活的探查方法，去快捷地判斷膽脂瘤組織是否跨越鼓竇，進入乳突區(qū)域，這樣有助于術者在手術中早期發(fā)現(xiàn)和決策，進行耳后聯(lián)合入路，打開乳突腔，減少常規(guī)的從上鼓室追蹤至膽脂瘤向后侵犯的邊界的判斷時間，減少了經(jīng)耳道磨骨的繁瑣工作，降低了重建的難度，縮短了整個手術時長（作者術中判斷膽脂瘤范圍的方法，圖片3a，b）。該方法還可以在膽脂瘤二次手術探查中使用，簡單方便地確定了鼓竇和乳突內是否存在膽脂瘤殘留或復發(fā)的可能性。

圖3 3a術中簡單地判斷膽脂瘤范圍的新方法。在乳突外側骨壁做一直徑4-6mm的骨窗?？梢灾币暪母]和外半規(guī)管。3b伸入內鏡于骨窗內，抵近觀察外半規(guī)管。Fig.3 3a,the method we are using in operation to determine the extension of cholesteatoma easily.Creating a 4-6 mm diameters hole on the exterior bone wall of mastoid cavity,antrum and lateral semicircular canal could be detected through the bone hole.3b,Putting endoscope into the bone hole,the lateral semicircular canal can be magnified endoscopically.

作者采用的方法具體如下：常規(guī)內鏡下耳道內切口，切口的外側盡量向外，距離鼓環(huán)約8-10mm。在錘骨短突后上方約10mm處外側磨薄外耳道后壁骨質，磨開此處的骨板后，直接可以暴露內側的鼓竇空間。開放直徑4-6mm的骨窗后，即可將30°或者45°直徑3mm的內鏡伸入其內，觀察上鼓室、鼓竇和后方的乳突腔內的空間。在首次手術中，術者可以依據(jù)內鏡下觀察的結果，快速地判斷病變范圍；是否需要耳后切口，結合顯微鏡下的手術處理。在二次探查手術中，可以避免了耳后切口，直觀地提供膽脂瘤是否殘留或者復發(fā)的結果。

?耳道骨壁缺損的重建方式

手術中，中耳膽脂瘤病變完全切除后，在內鏡下仔細觀察，確認無病變殘留后，就需要考慮手術重建的問題了。由于手術中往往上鼓室外側壁被磨除，存在明顯的骨質缺損，這部分缺損如果不能確切牢靠地重建，術后易于內陷，導致膽脂瘤再次復發(fā)的問題。實際操作中，我們建議使用全厚軟骨進行重建，全厚軟骨經(jīng)過修剪比量后，將整個鼓膜和上鼓室外側壁整體一并修復（圖片4a，b），可以同時實現(xiàn)鼓膜的修補加固，上鼓室外側壁的重建，避免術后繼發(fā)的內陷導致膽脂瘤的復發(fā)。

?耳內鏡下中耳膽脂瘤手術中咽鼓管相關問題的處理

中耳膽脂瘤可伴有或者不伴有咽鼓管功能的障礙。因此，內鏡下中耳膽脂瘤手術和傳統(tǒng)顯微鏡下中耳膽脂瘤手術一樣，非常重視咽鼓管功能的問題，強調手術中對咽鼓管鼓室口病變的處理和咽鼓管的探查。內鏡可以做到手術中清晰直視和抵近觀察咽鼓管鼓室口的狀況，中耳膽脂瘤手術時，在咽鼓管鼓室口常見有上皮團塊、肉芽或者纖維封閉（圖片5）。術中應積極清理堵塞咽鼓管鼓室口的病變，建議同期利用麻醉用的腰麻管進行咽鼓管疏通。如果術前咽鼓管功能評估顯示咽鼓管功能障礙可以同期進行咽鼓管球囊擴張治療，以求改善術后的咽鼓管功能。

圖4 4a內鏡下中耳膽脂瘤清除后，上鼓室外側壁和鼓膜修復的重建可以利用全厚軟骨一體性修復。4b軟骨修復后一個半月的鼓膜像。Fig.4 4a,after completion of removal of middle ear cholesteatoma endoscopically,we used the full thickness cartilage to reconstruct the lateral wall of epitympanic cavity and tympanic membrane as a whole.4b,the tympanic membrane view one and half month postoperatively.

圖5 內鏡下中耳手術要強調對咽鼓管的探查和鼓口病變的處理Fig.5 We emphasize the exploration of eustachian tube and deal with the pathological tissue of tympanic orifice correctly.

?兒童型中耳膽脂瘤的耳內鏡手術處理的特殊性

兒童型中耳膽脂瘤，與成人型相比，具有增殖更加旺盛，極易復發(fā)的生物學特點。在手術處理的技巧上兩者并沒有差別，但對于手術方案需要分期進行是兒童型中耳膽脂瘤手術的主要特點。如果術腔炎癥不重，黏膜狀態(tài)良好，也可以考慮一期進行聽力重建；但二期手術進行探查，確定膽脂瘤是否存在復發(fā)，仍然是必要的手術方案組成部分[7]。內鏡技術和顯微鏡聯(lián)合處理病變，可以最大程度地避免兒童中耳膽脂瘤進行開放式手術，為二期的聽力重建創(chuàng)造了較好的條件，也減少了兒童的開放式術腔術后換藥的困難。

?耳內鏡下中耳膽脂瘤手術預防術中并發(fā)癥的注意事項

導致耳內鏡下中耳膽脂瘤手術中發(fā)生并發(fā)癥的可能因素包括：單手操作；術中出血；病變嚴重時，對于解剖標志判斷可能受限。中耳膽脂瘤手術中單手操作對于耳內鏡初學者來說，無疑是將手術增大了難度，尤其是對于前庭窗區(qū)上皮的基質及鐙骨周圍病灶的處理，需要極為穩(wěn)定和準確的操作，缺乏另一只手的輔助，降低了安全性，可能會對鐙骨造成意外的損傷。術中病變重，黏膜滲血明顯會對內鏡下處理中耳病變造成極大的影響，耐心有序地利用副腎棉片和精細雙極進行止血，力求在術野清晰的狀態(tài)中操作是減少并發(fā)癥的基本要求和前提。在解剖標志不清時，尤其是在聽骨幾近破壞時，鐙骨上結構缺失的情況下，如何利用僅有的圓窗龕或者匙突作為可靠的標志，進行面神經(jīng)和上皮組織覆蓋的鐙骨底板的定位，是對經(jīng)耳道內鏡下處理鼓室膽脂瘤的較高考驗，需要術者有嫻熟的中耳解剖知識和豐富的顯微鏡下中耳手術經(jīng)驗作為手術保障，才有可能安全地完成病變清理，無鐙骨和面神經(jīng)相關損傷的并發(fā)癥發(fā)生（圖6 a，b，c，d）。

圖6 6a顯示內鏡下中耳手術常見的解剖標志，可以為手術中操作作為導向，黑色箭頭所指為中耳內重要解剖標志，由上向下以此為鐙骨、面神經(jīng)水平段、圓窗龕。6b膽脂瘤破壞面神經(jīng)水平段骨管，神經(jīng)鞘膜裸露（箭頭所指）。6c面神經(jīng)水平段存在骨裂（箭頭所指），面神經(jīng)部分鞘膜暴露。6d剝離底板表面上皮時，底板斷裂（箭頭所指），前庭池顯露。Fig.6 6a,some anatomical structures are used to be reliable landmarks in endoscopic ear surgery.Black arrows direct the vital anatomical structures of middle ear,they are stapes,facial nerve,round window niche form top-down 6b,bone canal of horizontal segment of facial nerve was eroded by the cholesteatoma,and the facial nerve sheath was exposed (black arrow).6c,there was the bone dehiscence on the horizontal segment of facial nerve,exposing the nerve sheath (black arrow).6d,when peeling the cholesteatoma matrix from the footplate,footplate fracture occurred(black arrow), and the vestibule could be seen endoscopically.

由于內鏡在中耳手術中的引入，尤其是在中耳膽脂瘤手術處理中越來越多的使用，使得原來在顯微鏡下可能要進行開放式手術的病例，最終有機會避免術腔的開放。這種情況下，閉合式手術病例會逐漸增多，但是這樣的趨勢并不意味著開放式手術方式將被淘汰。對于一些病變廣泛、骨質破壞嚴重、耳道后壁缺損較多、術前即有半規(guī)管瘺的病例，開放式的手術處理仍然是較理想的選擇。如果患者病情適合內鏡下手術，但患者不具備按期隨訪，或者無條件進行二期探查手術的病例，也不建議行內鏡下中耳膽脂瘤手術?？傊?，術前全面地評估病例的特點、個性化地設計手術方案和適時地進行內鏡和顯微鏡聯(lián)合的手術方式是最大程度的保留患者中耳結構，提高病變清除率，減少復發(fā)，提高患者聽覺方面生活質量的外科治療基礎。

1 Tarabichi M.Endoscopic management of acquired choles?teatoma.Am J Otol 1997;18:544–549

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4 Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Molteni G,et al.Endo?scopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets.Laryngoscope 2010;120:1847–1855

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6 Marchioni D,Alicandri-Ciufelli M,Molteni G,et al.Se?lective epitympanic dysventilation syndrome.Laryngo?scope 2010;120:1028–1033

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Application of Endoscopic Techniques in Middle Ear Cholesteatoma Surgeries

HOU Zhaohui1,2,LI Ruixiang1,3,YANG Shiming1
1 Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China.
2 Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Hainan Campus of Chinese PLA General Hospital, Hainan 572013,China.
3 The Outpatient Clinic of Communication University of China,Beijing 100024,China.

HOU Zhaohui Email:houstone301@aliyun.com

As knowledge of middle ear physiology and biological characteristics of cholesteatoma continues to advance,surgical techniques for middle ear cholesteatoma are constantly being refined by generations of otologists.Despite the dramatic improvement made so far,there are still problems to be solved,such as improving pathology removal rate while avoiding CWD operations,and lowering recurrence rate.When endoscopic techniques were introduced for middle ear surgery,they brought remarkable changes and innovations.Compared with microscopic approach,endoscop-ic techniques show unique advantages with multiple angles and magnification,which facilitate removal of hiding cholesteatoma matrix while preserving normal external ear canal structures.This article will summarize some strategies and experience of endoscopic techniques as applied in middle ear surgeries for cholesteatoma.

Middle Ear Cholesteatoma；Endoscopic Ear Surgery；Microscopic Ear Surgery;CombinedApproach

R764

A

1672-2922（2017）04-393-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.001

侯昭暉，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳顯微及側顱底外科、咽鼓管功能障礙的臨床研究

侯昭暉，Email:houstone301@aliyun.com