左西孟旦與米力農(nóng)注射液治療老年失代償性心力衰竭臨床療效的對(duì)比研究

胡學(xué)松，冷利華

·療效比較研究·

左西孟旦與米力農(nóng)注射液治療老年失代償性心力衰竭臨床療效的對(duì)比研究

胡學(xué)松1，冷利華2

目的比較左西孟旦與米力農(nóng)注射液治療老年失代償性心力衰竭的臨床療效。方法選取2014年2月—2016年12月海軍安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年失代償性心力衰竭患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予米力農(nóng)注射液治療，觀察組患者給予左西孟旦治療。比較兩組患者臨床療效，治療前、治療后7 d心功能指標(biāo)〔腦鈉肽(BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)〕及呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清BNP水平、LVEF、LVEDD、CI、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組患者血清BNP水平、LVEDD、HR低于對(duì)照組，LVEF、CI高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組患者呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于米力農(nóng)注射液，可更有效地改善患者呼吸困難癥狀及心功能，且安全性較高。

心力衰竭；老年人(65-79)；左西孟旦；米力農(nóng)注射液；療效比較研究

心力衰竭是指由心肌結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心臟泵血功能低下而引起的臨床綜合征，其病理改變以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主，具有發(fā)病率高、病死率高、后遺癥多等特點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有2 000萬慢性心力衰竭患者，發(fā)達(dá)國家心力衰竭發(fā)病率為1%～2%，我國心力衰竭發(fā)病率約為1.9%，而65歲以上老年人心力衰竭發(fā)病率則達(dá)6%～10%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國約有500萬心力衰竭患者，其不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量，還會(huì)給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。

研究表明，心力衰竭患者5年生存率不足50%，而失代償性心力衰竭患者1年生存率不足50%[3]，應(yīng)積極給予治療。目前，臨床上治療失代償性心力衰竭以緩解臨床癥狀、預(yù)防重要臟器損傷、維持并改善血流動(dòng)力學(xué)、預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后為主，以降低致死率及致殘率、改善患者生活質(zhì)量為最終治療目標(biāo)[4]。米力農(nóng)等傳統(tǒng)正性肌力藥物可通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而達(dá)到治療心力衰竭的目的，臨床應(yīng)用較為廣泛，但傳統(tǒng)正性肌力藥物在提高心肌收縮力的同時(shí)可導(dǎo)致心肌耗氧量增加及心肌損傷等，進(jìn)而影響心肌舒張功能。有研究表明，長期應(yīng)用米力農(nóng)并不能有效降低心力衰竭患者病死率[5]。左西孟旦為鈣離子增敏劑，屬新型正性肌力藥物，具有增加心肌收縮力而不加快心率及增加心肌耗氧量等優(yōu)點(diǎn)[6-9]?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2014》指出，冠心病心力衰竭患者使用左西孟旦不會(huì)增加病死率，但該藥在我國上市時(shí)間較短，其臨床療效及安全性等尚不完全明確[9]。本研究旨在比較左西孟旦與米力農(nóng)注射液治療老年失代償性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡>60歲；(2)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心臟瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病者；(2)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常者；(3)對(duì)左西孟旦和米力農(nóng)過敏者；(4)存在其他臟器功能衰竭者。

1.2 一般資料 選取2014年2月—2016年12月海軍安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年失代償性心力衰竭患者90例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[10]中的失代償性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及NYHA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)海軍安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注： BMI=體質(zhì)指數(shù)，NYHA=美國紐約心臟病協(xié)會(huì)；a為χ2值

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括臥床休息、限鹽和液體量、吸氧，并給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予米力農(nóng)注射液(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：150401)，首次負(fù)荷劑量50 μg/kg，緩慢靜脈推注10 min，維持劑量0.5 μg·kg-1·min-1勻速持續(xù)泵注12 h，1次/d，持續(xù)治療4 d；觀察組患者給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：20130315)，首次負(fù)荷劑量10 μg·kg-1·min-1，緩慢靜脈推注10 min，維持劑量0.05～0.20 μg·kg-1·min-1勻速持續(xù)泵注24 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。(2)分別于治療前、治療后7 d抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，3 000 r/min離心5 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司。(3)采用彩色多普勒超聲診斷儀(大為電子設(shè)備有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組患者治療前、治療后7 d LVEF及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，并計(jì)算心臟指數(shù)(CI)；同時(shí)測(cè)定心率(HR)、呼吸頻率。(4)采用呼吸困難癥狀評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前、治療后7 d呼吸困難情況：平步快走或登山、上樓時(shí)氣促明顯計(jì)1分，平路行走100 m時(shí)氣促計(jì)2分，稍活動(dòng)(穿衣、談話)時(shí)氣促計(jì)3分，靜息時(shí)氣促計(jì)4分，評(píng)分越高表明呼吸困難程度越嚴(yán)重。(5)觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者臨床癥狀明顯改善，NYHA分級(jí)降低2級(jí)以上；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，NYHA分級(jí)降低1級(jí)；無效：治療后患者臨床癥狀無明顯改善，NYHA分級(jí)無變化或升高1級(jí)[11]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.480，P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者血清BNP水平、LVEF、LVEDD、CI、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組患者血清BNP水平、LVEDD、HR低于對(duì)照組，LVEF、CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分 治療前兩組患者呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組患者呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table4Comparisonofrespiratoryrateanddyspneasymptomscorebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)呼吸頻率(次/min)呼吸困難癥狀評(píng)分(分)治療前治療后7d治療前治療后7d對(duì)照組4526.36±3.2422.58±1.992.83±0.472.24±0.33觀察組4526.44±3.6319.15±2.472.89±0.361.68±0.55t值0.1107.2540.6795.857P值>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.0%，觀察組為8.8%；兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123，P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病的終末階段，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的最主要原因，其已成為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)之一[11]。研究表明，約60%以上的心力衰竭由冠心病發(fā)展而來[12]，其次為擴(kuò)張性心肌病、限制性心肌病、高血壓心臟病、肺源性心臟病及慢性腎功能不全等。多數(shù)心力衰竭患者就診時(shí)NYHA分級(jí)已達(dá)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，呈失代償性，病死率較高。

對(duì)于老年失代償性心力衰竭患者，臨床常給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑等藥物治療，但由于老年患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肝腎功能不全、致死性心律失常等，導(dǎo)致整體治療效果不佳。研究表明，傳統(tǒng)正性肌力藥物如地高辛、多巴胺、米力農(nóng)等雖能有效改善老年失代償性心力衰竭患者呼吸困難癥狀并在一定程度上糾正其血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)患者長期預(yù)后及病死率無明顯改善作用[13-14]。左西孟旦于20世紀(jì)80年代由國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其能通過增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性而增強(qiáng)心肌收縮功能[15]。左西孟旦的作用特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：(1)通過與肌鈣蛋白C相結(jié)合而穩(wěn)定肌鈣蛋白C與Ca2+的構(gòu)象，并通過促進(jìn)橫橋與肌絲結(jié)合而增加肌絲對(duì)Ca2+的敏感性；(2)非環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性，可通過利用ATP敏感的K+通道而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，進(jìn)而有效改善心肌缺氧癥狀并糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂；(3)具有抗炎、抗氧化和抗心肌細(xì)胞凋亡等作用，被認(rèn)為是可以降低致死性心律失常發(fā)生率及遠(yuǎn)期病死率的新型正性肌力藥物[16-17]。

左西孟旦于2000年在瑞典上市并應(yīng)用于臨床，2005年獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，近年來歐美40多個(gè)國家已開始采用左西孟旦治療心力衰竭。2010年，我國批準(zhǔn)左西孟旦上市，《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦左西孟旦治療收縮性心力衰竭，推薦級(jí)別為Ⅱa類，證據(jù)等級(jí)為B級(jí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭患者的臨床療效優(yōu)于米力農(nóng)注射液；治療后7 d觀察組患者血清BNP水平、LVEDD、HR低于對(duì)照組，LVEF、CI高于對(duì)照組，提示與米力農(nóng)注射液相比，左西孟旦可更有效地改善老年失代償性心力衰竭患者心功能；治療后7 d觀察組患者呼吸頻率、呼吸困難癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，提示與米力農(nóng)注射液相比，左西孟旦可更有效地改善老年失代償性心力衰竭患者呼吸困難癥狀，與既往研究結(jié)果一致[18-19]。分析左西孟旦作用機(jī)制如下：(1)左西孟旦可通過提高肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性而發(fā)揮了正性肌力作用，在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)提高LVEF，降低左心室舒張末期壓力和左心房壓力，進(jìn)而減小LVEDD[20]；另外，隨著患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，交感神經(jīng)興奮性逐漸降低，有利于降低HR。(2)左西孟旦可降低外周血管阻力及肺循環(huán)壓力，進(jìn)而改善呼吸困難癥狀。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，提示左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭患者的安全性較高。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：BNP=腦鈉肽，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，CI=心臟指數(shù)，HR=心率

綜上所述，左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭患者的臨床療效優(yōu)于米力農(nóng)注射液，可更有效地改善患者呼吸困難癥狀及心功能，且安全性較高。但本研究為短期對(duì)照研究，左西孟旦能否降低患者遠(yuǎn)期病死率及不良事件發(fā)生率等尚缺乏研究數(shù)據(jù)及客觀評(píng)價(jià)，仍需進(jìn)一步觀察、分析。

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(本文編輯：李偉)

ComparativeStudyforClinicalEffectinTreatingElderlyPatientswithDecompensatedHeartFailurebetweenLevosimendanandMilrinoneInjection

HUXue-song1，LENGLi-hua2

1.MedicalAffairsDept，NavalAnqingHospital，Anqing，Anqing246001，China2.DepartmentofCardiovascularMedicine，NavalAnqingHospital，Anqing，Anqing246001，China

ObjectiveTo compare the clinical effect in treating elderly patients with decompensated heart failure between levosimendan and milrinone injection.MethodsFrom February 2014 to December 2016，a total of 90 elderly patients with decompensated heart failure were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，Naval Anqing Hospital，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 45 cases.Based on conventional treatment，patients of control group

milrinone injection，while patients of observation group received levosimendan.Clinical effect，index of cardiac function(including BNP，LVEF，LVEDD，CI and HR)，respiratory rate and dyspnea symptom score before treatment and after 7 days of treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions was observed during the treatment.ResultsClinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum BNP level，LVEF，LVEDD，CI or HR was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 7 days of treatment，serum BNP level，LVEDD and HR of observation group were statistically significantly lower than those of control group，while LVEF and CI of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of respiratory rate or dyspnea symptom score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while respiratory rate and dyspnea symptom score of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups during the treatment(P>0.05).ConclusionLevosimendan has better clinical than milrinone injection in treating elderly patients with decompensated heart failure，can more effectively relive the dyspnea symptom and improve the cardiac function，with relatively high safety.

Heart failure；Aged(65+)；Levosimendan；Milrinone injection；Comparative effectiveness research

安徽省教育廳自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2015B4578)

R 544.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.08.018

2017-04-15；

2017-07-15)

1.246001安徽省安慶市，海軍安慶醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

2.246001安徽省安慶市，海軍安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科

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