特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥致甲狀旁腺功能減退性心肌病一例報道并文獻復習

胡乃青，李錦瓊，尹雪艷，李利華

·診治分析·

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥致甲狀旁腺功能減退性心肌病一例報道并文獻復習

胡乃青，李錦瓊，尹雪艷，李利華

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(IHP)在臨床上較為罕見，而IHP所致甲狀旁腺功能減退性心肌病更為罕見，且漏診率較高。本文報道了1例IHP所致甲狀旁腺功能減退性心肌病患者，并復習了相關(guān)文獻，分析了其可能的發(fā)病機制及診治要點，以期為臨床提供參考。

甲狀旁腺功能減退癥；心肌疾病；歷史文獻

甲狀旁腺功能減退癥是指甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌減少和/或效應不足而引起的一組臨床癥候群，主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥、血清免疫活性PTH水平降低及神經(jīng)肌肉興奮性增高，伴有肢體感覺異常、手足抽搐、癲癇樣發(fā)作等。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(idiopathic hypoparathyroidism，IHP)在臨床上較為罕見，在日本其發(fā)病率約為0.7/10萬，在美國IHP發(fā)病率約為5.0/10萬[1]；目前，我國尚缺乏關(guān)于IHP的大規(guī)模流行病學調(diào)查，多數(shù)為個案報告。

甲狀旁腺功能減退癥多由頸部手術(shù)所致，其次為自身免疫性疾病[2]，少數(shù)由基因突變所致，目前已知10多種基因突變與甲狀旁腺功能減退癥關(guān)系密切[3]，而不明原因的甲狀旁腺功能減退癥則歸于IHP。甲狀旁腺功能減退癥患者由于長期低鈣血癥而易引發(fā)肢體感覺異常、手足抽搐、癲癇樣發(fā)作、甲狀旁腺功能減退性心肌病、心律失常及基底核、丘腦鈣化等[4]，其中甲狀旁腺功能減退性心肌病是指未及時發(fā)現(xiàn)和治療的慢性甲狀旁腺功能減退癥患者因長期低鈣血癥、低鎂血癥而累及心血管系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為心肌張力下降、心腔擴大、心律失常及充血性心力衰竭等。本文報道了1例IHP所致甲狀旁腺功能減退性心肌病患者，并復習了相關(guān)文獻，分析了其可能的發(fā)病機制及診治要點，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患者，女，53歲，因“反復胸悶3年，心悸2 d” 于2016年10月入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、四肢麻木，在當?shù)蒯t(yī)院行電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鉀及血鈣降低(具體數(shù)值不詳)，后不規(guī)律口服碳酸鈣D3(600 mg/次，2次/d)，多次復查電解質(zhì)均提示低鈣血癥。患者2 d前出現(xiàn)心悸，雙下肢乏力、脹痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行血電解質(zhì)檢查示K+為3.39 mmol/L，Ca2+為1.79 mmol/L，后至本院就診。入院后行心電圖檢查示：(1)ST-T改變；(2)左心室高電壓；(3)Q-T間期延長。經(jīng)詢問，患者既往體健，否認頸部手術(shù)史，否認糖尿病、高血壓等病史，個人史和家族史無殊。入院查體：全身無浮腫，頸靜脈充盈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界臨界大小，心率(HR)72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；四肢肌力正常；面神經(jīng)叩擊試驗、束臂加壓試驗、巴賓斯基征均為陰性。入院后查腦鈉肽(BNP)為128 ng/L(參考范圍0～100 ng/L)，肌紅蛋白、肌鈣蛋白均正常；肝功能、腎功能、血常規(guī)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、C反應蛋白(CRP)、甲狀腺功能、胸部X線檢查等未見異常。腹部彩超檢查示輕度脂肪肝，泌尿系統(tǒng)B超檢查無異常，雙腎及腎上腺CT平掃未見明顯異常。PTH為14.29 ng/L(參考范圍15～65 ng/L)，擇日復查PTH為8.35 ng/L。24 h尿電解質(zhì)：K+為25.08 mmol/L，Na+為117 mmol/L，Cl-為128.5 mmol/l，Mg2+為2.76 mmol/L，P3+為3.83 mmol/L，Ca2+為1.29 mmol/L。頸部血管彩超檢查示雙側(cè)頸總動脈部分內(nèi)膜增厚并硬化斑塊形成；甲狀腺彩超檢查示雙側(cè)甲狀腺回聲不均質(zhì)，泌尿系統(tǒng)彩超檢查示左腎稍高回聲結(jié)節(jié)(考慮錯構(gòu)瘤)，心臟彩超檢查示：(1)左心房擴大，左房室瓣少量反流；(2)心臟舒張功能降低，收縮功能正常；(3)右房室瓣少量反流。顱腦核磁共振成像(MRI)檢查未見明顯異常。24 h動態(tài)心電圖檢查示：(1)竇性心律；(2)偶發(fā)房性期前收縮；(3)ST-T改變(ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6壓低0.075～0.150 mV；T波：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6低平或雙向)。

結(jié)合患者反復出現(xiàn)低血鈣、PTH明顯偏低且無頸部手術(shù)史，診斷為IHP；患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管危險因素，亦無冠心病家族史，雖心電圖提示多個導聯(lián)ST-T改變，但冠心病診斷依據(jù)不足，再結(jié)合患者入院時心電圖QT間期延長、反復低血鈣、PTH明顯偏低、左心房擴大、BNP稍偏高等，診斷為甲狀旁腺功能減退性心肌病。明確診斷后給予患者碳酸鈣D3(600 mg/次，2次/d)、阿法骨化醇膠囊(0.25 μg/次，1次/d)治療，同時給予營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗心室重塑等綜合治療，經(jīng)治療后患者胸悶、心悸、四肢麻木等癥狀迅速緩解，住院期間多次復查示血鈣逐漸升高，血磷逐漸降低(見表1)，多次復查心電圖示ST段壓低和T波倒置均較前改善。建議患者行冠狀動脈造影以進一步排除冠心病，但患者拒絕，后患者癥狀消失、好轉(zhuǎn)出院。

表1 患者住院期間血電解質(zhì)檢查結(jié)果(mmol/L)

2 討論

IHP在臨床上較為罕見，而IHP所致甲狀旁腺功能減退性心肌病更為罕見，且漏診率較高。本例患者入院前雖長期進行補鈣治療，但治療不規(guī)律，且未曾充分補充活性維生素D，導致治療不達標，入院時血鈣仍較低。

甲狀旁腺功能減退性心肌病的發(fā)生可能主要與甲狀旁腺功能減退癥引起的低鈣血癥有關(guān)：Ca2+與心肌細胞收縮密切相關(guān)，心肌細胞興奮時肌膜上的動作電位沿肌膜和T管膜傳導，并激活T管膜和肌膜上的L型Ca2+通道，進而出現(xiàn)少量Ca2+內(nèi)流，進入胞質(zhì)的Ca2+與連接肌質(zhì)網(wǎng)(junctional sarcoplasmic reticulum，JSR)膜中的鈣結(jié)合位點結(jié)合并再次引起JSR膜中的Ca2+釋放通道開放，結(jié)果使胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度迅速升高并促使Ca2+與肌鈣蛋白C結(jié)合而觸發(fā)肌肉收縮；胞質(zhì)內(nèi)Ca2+離子濃度升高的同時會激活縱行肌質(zhì)網(wǎng)(longitudinal sarcoplasmic reticulum，LSR)膜上的鈣泵，而鈣泵可將胞質(zhì)中的Ca2+回收入JSP，結(jié)果使胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度降低，肌肉舒張[5]。心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)過程高度依賴細胞外Ca2+，因此低鈣血癥可引起心肌收縮功能障礙，導致心臟擴大甚至心力衰竭等[6-7]。此外，低鈣血癥還可引起腎小管鈉重吸收增加及尿鈉排泄減少，導致水鈉潴留及心臟負荷增大，最終引起心臟擴大及心力衰竭等[6]。

甲狀旁腺功能減退癥患者由于PTH分泌較少而易出現(xiàn)低鎂血癥，而長期低鎂血癥可導致PTH分泌減少，從而形成惡性循環(huán)。有研究表明，Mg2+與心肌病密切相關(guān)[8]，但其具體作用機制尚不完全明確，可能與Mg2+缺乏引起醛固酮分泌增加、水鈉潴留、體液量增加及心臟前負荷增大有關(guān)。此外，PTH對心臟具有正性變力、變時作用，PTH水平降低時其對心臟的正性肌力作用及心功能減弱，但該作用與PTH調(diào)節(jié)Ca2+進入心肌細胞有關(guān)，會隨細胞外液Ca2+濃度改變而改變[9]。有研究表明，在Mg2+參與下，PTH與心肌細胞膜上的特異性受體結(jié)合，進而激活腺苷酸環(huán)化酶，促使三磷腺苷(adenosine triphosphate，ATP)轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)，而cAMP可激活蛋白激酶及磷酸化酶，從而導致心肌細胞通透性發(fā)生改變，促進Ca2+進入心肌細胞而引發(fā)心肌細胞收縮[10]。

甲狀旁腺功能減退性心肌病的治療，目前臨床以對癥治療為主，如對于低鈣血癥主要基于補充鈣劑、維生素D及其衍生物等，必要時可行甲狀旁腺移植或采用重組人甲狀旁腺素治療。有國外學者通過補充外源性PTH或重組人甲狀旁腺素來治療甲狀旁腺功能減退癥，但治療過程中需動態(tài)監(jiān)測患者肝腎功能、血電解質(zhì)、尿電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超及泌尿系彩超等[11-12]。

綜上所述，甲狀旁腺功能減退癥在臨床上較為罕見，但其臨床表現(xiàn)復雜多樣，患者可能就診于不同的臨床科室，而多數(shù)臨床工作者缺乏對該病的充分認識，因此其誤診率較高。臨床上遇到反復抽搐、暈厥、不明原因心臟擴大及長期心力衰竭但常規(guī)治療效果不佳者，需排除甲狀旁腺功能減退癥，除完善血、尿電解質(zhì)、心電圖、血PTH和維生素D等檢查外，還應積極行顱腦CT或MRI檢查，以早期、準確診斷該病。

[1]UNDERBJERG L，SIKJAER T，MOSEKILDE L，et al.The Epidemiology of Nonsurgical Hypoparathyroidism in Denmark：A Nationwide Case Finding Study[J].J Bone Miner Res，2015，30(9)：1738-1744.DOI：10.1002/jbmr.2501.

[2]BILEZIKIAN J P，KHAN A，POTTS J T Jr，et al.Hypoparathyroidism in the adult：epidemiology，diagnosis，pathophysiology，target-organ involvement，treatment，and challenges for future research[J].J Bone Miner Res，2011，26(10)：2317-2337.DOI：10.1002/jbmr.483.

[3]MITSUI T，NARUMI S，INOKUCHI M，et al.Comprehensive next-generation sequencing analyses of hypoparathyroidism：identification of novel GCM2 mutations[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(11)：E2421-2428.DOI：10.1210/jc.2014-2174.

[4]TITLIC M，TONKIC A，JUKIC I，et al.Cognitive impairment and epilepsy seizure caused by hypoparathyroidism[J].Bratisl Lek Listy，2008，109(2)：79-81.

[5]朱大年，王庭槐.生理學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：54-59.

[6]AGUIAR P，CRUZ D，F(xiàn)ERRO RODRIGUES R，et al.Hypocalcemic cardiomyopathy[J].Rev Port Cardiol，2013，32(4)：331-335.DOI：10.1016/j.repc.2012.08.008.

[7]BANSAL B，BANSAL M，BAJPAI P，et al.Hypocalcemic cardiomyopathy-different mechanisms in adult and pediatric cases[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(8)：2627-2632.DOI：10.1210/jc.2013-3352.

[8]SHECHTER M.Magnesium and cardiovascular system[J].Magnes Res，2010，23(2)：60-72.DOI：10.1684/mrh.2010.0202.

[9]趙誠.甲狀旁腺功能減退與心臟損害[J].心血管病學進展，2016，37(2)：133-136.DOI：10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000.

[10]VILARDAGA J P，ROMERO G，F(xiàn)RIEDMAN P A，et al.Molecular basis of parathyroid hormone receptor signaling and trafficking：a family B GPCR paradigm[J].Cell Mol Life Sci，2011，68(1)：1-13.DOI：10.1007/s00018-010-0465-9.

[11]BILEZIKIAN J P，BRANDI M L，CUSANO N E，et al.Management of Hypoparathyroidism：Present and Future[J].J Clin Endocrinol Metab，2016，101(6)：2313-2324.DOI：10.1210/jc.2015-3910.

[12]BRANDI M L，BILEZIKIAN J P，SHOBACK D，et al.Management of Hypoparathyroidism：Summary Statement and Guidelines[J].J Clin Endocrinol Metab，2016，101(6)：2273-2283.DOI：10.1210/jc.2015-3907.

(本文編輯：李偉)

HypoparathyroidismRelatedCardiomyopathyCausedbyIdiopathicHypoparathyroidism：aCaseReportandLiteratureReview

HUNai-qing，LIJin-qiong，YINXue-yan，LILi-hua

DepartmentofGerontology，theFirstAffiliatedHospitalofDaliUniversity，Dali671000，China

Correspondingauthor：LILi-hua，E-mail：lilihuayncn@163.com

Idiopathic hypoparathyroidism is rare on clinic，and hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism is more rare，with relatively high rate of missed diagnosis.This paper reported one case with hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism，reviewed related literatures，analyzed the possible pathogenesis，main points of diagnosis and management，to provide a reference for clinicians.

Hypoparathyroidism；Cardiomyopathies；Historical article

國家自然科學基金地區(qū)科學基金項目(81460084、81660072)；大理大學博士啟動基金(2014-21)；云南省中青年學術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)(2015HB056)；云南省醫(yī)學學科帶頭人培養(yǎng)(D-201634)；大理大學大學生創(chuàng)新項目(X-CXCY2015-11)

李利華，E-mail：lilihuayncn@163.com

R 582.2

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.08.024

2017-05-20；

2017-08-15)

671000云南省大理市，大理大學第一附屬醫(yī)院老年病科

胡乃青，李錦瓊，尹雪艷，等.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥致甲狀旁腺功能減退性心肌病一例報道并文獻復習[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(8)：100-102.[www.syxnf.net]

HU N Q，LI J Q，YIN X Y，et al.Hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(8)：100-102.