腎功能下降與急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后預(yù)后的關(guān)系研究

鄭錦濱，黃賢生

·論著·

腎功能下降與急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后預(yù)后的關(guān)系研究

鄭錦濱，黃賢生

目的探討腎功能下降與急性心肌梗死(AMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后預(yù)后的關(guān)系。方法選取2014年1月—2016年2月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行急診PCI的AMI患者466例，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)分為腎功能正常組207例〔eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕、腎功能輕度降低組169例〔60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕及腎功能中度降低組90例〔30 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕；隨訪1年，根據(jù)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況分為MACE組91例和非MACE組375例。比較腎功能正常組、腎功能輕度降低組、腎功能中度降低組患者M(jìn)ACE發(fā)生率及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)情況，AMI患者急診PCI后MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果(1)隨訪1年，共91例患者出現(xiàn)MACE。腎功能正常組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為9.2%，腎功能輕度下降組為17.2%，腎功能中度下降組為47.8%；3組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)腎功能輕度下降組與腎功能中度下降組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于腎功能正常組，Killip分級(jí)劣于腎功能正常組(P<0.05)。(3)MACE組與非MACE組患者性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、血肌酐(Scr)、eGFR、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高脂血癥、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓〔OR=2.370，95%CI(1.766，3.180)〕、糖尿病〔OR=1.664，95%CI(1.223，2.263)〕、LVEF<50%〔OR=2.389，95%CI(1.900，3.005)〕及eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〔OR=2.462，95%CI(1.886，3.214)〕是AMI患者急診PCI后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論腎功能下降可導(dǎo)致AMI患者急診PCI后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)性升高，高血壓、糖尿病、LVEF<50%及eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1是AMI患者急診PCI后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心肌梗死；腎小球?yàn)V過(guò)率；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

心血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的重要原因，自1990年開始至今，心血管疾病一直占據(jù)著我國(guó)居民因病死亡原因首位[1]，其中以冠心病為主。急性心肌梗死(AMI)是冠心病的危重類型，是指由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而導(dǎo)致心肌壞死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生AMI[2]，我國(guó)每年新發(fā)AMI約有50萬(wàn)人[3]。治療AMI的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)梗死灶血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)逐漸成為治療AMI的主要方式，其能夠直觀地觀察冠狀動(dòng)脈狹窄情況，通過(guò)球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)等可有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，重建梗死區(qū)血供，有利于降低患者住院病死率及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，但部分早期行PCI的AMI患者會(huì)再次出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死、心源性死亡等[4]，因此探討AMI患者PCI后預(yù)后的影響因素具有重要臨床意義。

大量臨床研究表明，腎功能下降與冠心病的發(fā)生發(fā)展及患者預(yù)后密切相關(guān)[5-6]；CAMPBELL等[7]研究表明，肌酐清除率是AMI患者M(jìn)ACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是評(píng)價(jià)腎功能最重要的指標(biāo)，但其監(jiān)測(cè)較為困難，故臨床多采用血肌酐(Scr)來(lái)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。本研究旨在探討腎功能下降與AMI患者急診PCI后預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)Scr處于參考范圍內(nèi)；(2)入院后完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及彩色多普勒超聲檢查，并行急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性心臟病、心肌炎、大動(dòng)脈炎或血管發(fā)育異常者；(2)存在PCI禁忌證者；(3)合并感染性疾病、晚期惡性腫瘤、出血性疾病、自身免疫性疾病者；(4)合并嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全者；(5)患者及家屬不同意接受PCI者。

1.2 研究對(duì)象 選取2014年1月—2016年2月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行急診PCI的AMI患者466例，均符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[8]中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即持續(xù)胸痛時(shí)間>30 min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖示2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高0.2 mV；胸痛發(fā)作至入院時(shí)間<12 h。根據(jù)eGFR將所有患者分為腎功能正常組207例〔eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕、腎功能輕度降低組169例〔60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕及腎功能中度降低組90例〔30 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕；隨訪1年，根據(jù)MACE發(fā)生情況將所有患者分為MACE組91例和非MACE組375例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 回顧性分析所有患者病歷，記錄其性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、吸煙史、飲酒史等。BMI>28 kg/m2定義為肥胖；高血壓的診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，即安靜狀態(tài)下收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg；糖尿病的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即空腹血糖>6.1 mmol/L；高脂血癥的診斷符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；吸煙史：吸煙量>10支/d，持續(xù)時(shí)間>1年，或既往吸煙現(xiàn)已戒煙但戒煙時(shí)間<3個(gè)月；飲酒史：折合白酒量>50 /d，持續(xù)時(shí)間>1年，或既往飲酒現(xiàn)已戒酒但戒酒時(shí)間<3個(gè)月。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集所有患者清晨空腹靜脈血5 ml，置于EDTA抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)Scr，試劑盒購(gòu)自南京建成生物制藥有限公司。

1.3.3 eGFR 采用簡(jiǎn)化MDRD方程計(jì)算eGFR，eGFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)×1.233(中國(guó)人)。

1.3.4 彩色多普勒超聲檢查指標(biāo) 采用彩色多普勒超聲診斷儀(上海啟程醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：RPIQ5)測(cè)定所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.5 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及Killip分級(jí) (1)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)判定依據(jù)：參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，以心臟造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄率≥50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，根據(jù)冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)分為單支、雙支和多支病變。(2)Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，無(wú)心力衰竭癥狀，伴或不伴肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)升高，病死率為0%～5%；Ⅱ級(jí)，出現(xiàn)輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，伴或不伴第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高并有肺淤血表現(xiàn)，病死率為10%～20%；Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%，病死率為35%～40%；Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)心源性休克，收縮壓<90 mm Hg，尿量<20 ml/h，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸急促，心率>100次/min，病死率為85%～95%。

2 結(jié)果

2.1 不同腎功能患者M(jìn)ACE發(fā)生情況 隨訪1年，共91例患者出現(xiàn)MACE。腎功能正常組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為9.2%、腎功能輕度下降組為17.2%、腎功能中度下降組為47.8%；3組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.384，P<0.05，見表1)。

表1 不同腎功能患者M(jìn)ACE發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 不同腎功能患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)比較 3組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腎功能輕度下降組與腎功能中度下降組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于腎功能正常組，Killip分級(jí)劣于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 AMI患者急診PCI后MACE影響因素的單因素分析 MACE組與非MACE組患者性別、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、Scr、eGFR、LVEF、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高脂血癥、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 AMI患者急診PCI后MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，將高血壓、糖尿病、LVEF<50%、eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1作為自變量，將MACE作為因變量(變量賦值見表4)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、LVEF<50%及eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1是AMI患者急診PCI后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表5)。

表2 不同腎功能患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)比較〔n(%)〕

注：與腎功能正常組比較，aP<0.05

表3 AMI患者急診PCI后MACE影響因素的單因素分析

Table3 Univariate analysis on influencing factors of MACE in postoperative AMI patients treated by emergency PCI

臨床特征MACE組(n=91)非MACE組(n=375)χ2(t)值P值性別(例)3.175>0.05 男55263 女36112年齡(x±s,歲)70.3±4.458.2±3.826.391a<0.05BMI(x±s,kg/m2)24.16±3.7123.59±4.151.199a>0.05Scr(x±s,μmol/L)124.5±7.393.6±8.930.701a<0.05eGFR〔x±s,ml·min-1·(1.73m2)-1〕69.35±11.2885.47±15.919.121a<0.05LVEF(x±s,%)55.71±10.6463.28±9.556.629a<0.05冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(例)13.115<0.05 單支12247 雙支4489 多支3539Killip分級(jí)(例)8.772<0.05 Ⅰ級(jí)27264 Ⅱ級(jí)2958 Ⅲ～Ⅳ級(jí)3553高血壓(例)99.113<0.05 有7159 無(wú)20316糖尿病(例)98.774<0.05 有6248 無(wú)28327高脂血癥(例)86.332<0.05 有4531 無(wú)46344吸煙史(例)11.307<0.05 有67199 無(wú)24176飲酒史(例)10.802<0.05 有3792 無(wú)52283

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，Scr=血肌酐，eGFR=估算腎小球?yàn)V過(guò)率，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

表4 變量賦值

表5 AMI患者急診PCI后MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE in postoperative AMI patients treated by emergency PCI

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)高血壓0.8630.15032.980<0.052.370(1.766,3.180)糖尿病0.5090.15710.511<0.051.664(1.223,2.263)LVEF<50%0.8710.11755.420<0.052.389(1.900,3.005)eGFR<90ml·min-1·(1.73m2)-10.9010.13644.104<0.052.462(1.886,3.214)

3 討論

一項(xiàng)大樣本調(diào)查結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征(ACS)患者中合并腎功能障礙者所占比例較高，達(dá)35.5%[12]；一項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性隊(duì)列研究表明，與單純冠心病患者相比，冠心病并腎功能不全患者M(jìn)ACE發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期病死率升高2～4倍，腎功能下降是導(dǎo)致冠心病患者M(jìn)ACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。Scr和eGFR是評(píng)估腎功能的主要指標(biāo)，Scr水平易受年齡、體質(zhì)量、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素影響，且由于腎臟代償功能較強(qiáng)，只有當(dāng)腎功能下降50%以上時(shí)Scr才會(huì)出現(xiàn)升高；有研究表明，eGFR介于30～60 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者Scr仍正?；蛱幱谄咚剑湓蛟谟谀I功能損傷早期肌酐還未聚積，因此采用eGFR評(píng)估腎功能是較客觀可靠的[14]。WAHEED等[15]研究表明，eGFR下降是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著eGFR下降，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度加重。

本研究結(jié)果顯示，腎功能正常組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為9.2%、腎功能輕度下降組為17.2%、腎功能中度下降組為47.8%；腎功能輕度下降組與腎功能中度下降組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于腎功能正常組，Killip分級(jí)劣于腎功能正常組，分析其原因如下：(1)腎功能不全患者多存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等，可導(dǎo)致內(nèi)源性一氧化氮(NO)生成減少、內(nèi)皮素及炎性因子合成增加，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[16]；(2)腎功能下降可導(dǎo)致心功能降低，并通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致水鈉潴留、鈣磷代謝失調(diào)[17]，進(jìn)而加重心臟負(fù)擔(dān)等；(3)慢性腎功能不全易引起貧血、低蛋白血癥、毒素聚積等[18]，進(jìn)而加重冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度并加速心功能不全進(jìn)程，增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)腎功能不全患者藥物應(yīng)用受限，且急診PCI后使用的部分藥物還可能加重腎損傷；(5)急診PCI中所用造影劑可引起或加重腎損傷[19-20]。此外，多種指南推薦的藥物未得到充分、有效應(yīng)用亦可能導(dǎo)致AMI患者急診PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究進(jìn)行的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、Scr、eGFR、LVEF、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、Killip分級(jí)、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高脂血癥、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史可能與AMI患者急診PCI后MACE有關(guān)；結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道將個(gè)體變異較大及公認(rèn)公知的因素[21]排除后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、LVEF<50%及eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1是AMI患者急診PCI后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，腎功能下降可導(dǎo)致AMI患者急診PCI后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高，高血壓、糖尿病、LVEF<50%、eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1是AMI患者急診PCI后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性研究，且為單中心研究，結(jié)果結(jié)論尚需多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：鄭錦濱負(fù)責(zé)進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；黃賢生進(jìn)行評(píng)估、資料收集及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李偉)

RelationshipbetweenDecreasedRenalFunctionandPrognosisinPostoperativeAcuteMyocardialInfarctionPatientsTreatedbyEmergencyPCI

ZHENGJin-bin，HUANGXian-sheng

TheThirdWardofDepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege，ShantouUniversity，Shantou515041，China

ObjectiveTo investigate the relationship between decreased renal function and prognosis in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI.MethodsFrom January 2014 to February 2016，a total of 466 patients undergoing emergency PCI were selected in the First Affiliated Hospital of Medical College，Shantou University，and they were divided into A group〔with normal renal function and eGFR equal or over 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1，n=207〕，B group〔with mild decreased renal function and eGFR less than 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1but equal or over 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，n=169〕 and C group〔with moderate decreased renal function and eGFR less than 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1but equal or over 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1，n=90〕 according to eGFR，into D group(n=91)and E group(n=375)according to the incidence of MACE during the 1-year follow-up.Incidence of MACE，number of stenosed coronary artery and Killip grading were compared among A group，B group and C group；influencing factors of MACE in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results(1)A total of 91 cases occurred MACE during the 1-year follow-up；incidence of MACE of A group was 9.2%，of B group was 17.2%，of C group was 47.8%，there were statistically significant differences of incidence of MACE among A group，B group and C group(P<0.05).(2)Number of stenosed coronary artery of B group and C group was statistically significantly more than that of A group，respectively，Killip grading of B group and C group was statistically significantly worse than that of A group，respectively(P<0.05).(3)No statistically significant differences gender or BMI was found between D group and E group(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，Scr，eGFR，LVEF，number of stenosed coronary artery，Killip grading，hypertension，diabetes and hyperlipidaemia，smoking history and drinking history(P<0.05).(4)Multivariate Logistic regression analysis results showed that，hypertension〔OR=2.370，95%CI(1.766，3.180)〕，diabetes〔OR=1.664，95%CI(1.223，2.263)〕，LVEF less than 50%〔OR=2.389，95%CI(1.900，3.005)〕and eGFR less than 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〔OR=2.462，95%CI(1.886，3.214)〕were independent risk factors of MACE in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI(P<0.05).ConclusionDecreased renal function can increase the risk of poor prognosis in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI，hypertension，diabetes，LVEF less than 50% and eGFR less than 90 ml·min-1·(1.73 m2)-1are independent risk factors of MACE in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI.

Myocardial infarction；Glomerular filtration rate；Angioplasty，balloon，coronary artery；Prognosis；Risk factors

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016B031700058)

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.08.007

2017-04-15；

2017-07-15)

515041廣東省汕頭市，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)

鄭錦濱，黃賢生.腎功能下降與急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后預(yù)后的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(8)：28-32.[www.syxnf.net]

ZHENG J B，HUANG X S.Relationship between decreased renal function and prognosis in postoperative acute myocardial infarction patients treated by emergency PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(8)：28-32.