醫(yī)護(hù)人員對消化道腫瘤晚期患者給予積極治療的態(tài)度研究

彭 艷

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410013）

醫(yī)護(hù)人員對消化道腫瘤晚期患者給予積極治療的態(tài)度研究

彭 艷

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410013）

目的 了解醫(yī)護(hù)人員對于消化道腫瘤晚期患者有關(guān)積極治療的態(tài)度研究。方法 采取現(xiàn)象學(xué)方法，對一家三甲醫(yī)院消化科12名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談。結(jié)果結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員對于消化道惡性腫瘤一般醫(yī)療方案選維持患者生命，護(hù)士和醫(yī)生態(tài)度具有多面性。醫(yī)護(hù)人員對患者的治療態(tài)度依據(jù)現(xiàn)實(shí)而定。對于姑息支持和臨終關(guān)懷方案選擇，患者知情態(tài)度、家屬的決定、主管醫(yī)生的觀點(diǎn)、患者的態(tài)度及信仰都對醫(yī)護(hù)人員的選擇有一定的影響。

醫(yī)護(hù)人員；消化道腫瘤患者；治療態(tài)度

據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的全球統(tǒng)計(jì)報告顯示，中國每年新發(fā)胃癌患者約40萬人，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%，但胃癌早期癌變檢出率僅為10%左右[1]。癌癥由于其不可逆的發(fā)展特征、治愈率低，使很多晚期的患者，在身心上受極大的痛苦，生命質(zhì)量差?；颊呒覍僖蜓垡娪H人在痛苦中死亡后悔內(nèi)疚[2]。消化科醫(yī)護(hù)人員工作中接觸了大量消化道腫瘤晚期患者，了解醫(yī)護(hù)人員對于全力搶救與放棄生命支持的消化道腫瘤晚期患者的救治體會，為患者家屬做出治療與搶救的決策提供參考，提高臨終患者的生存質(zhì)量，對醫(yī)療和社會資源合理分配，發(fā)揮更大作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入的醫(yī)護(hù)人員均在在消化科≥4年，有過搶救腫瘤晚期患者后患者死亡與放棄生命支持治療患者的救治體會，有良好的語言表達(dá)能力與愿意參加本研究者12名。受訪者的基本情況見表1。

表1 受訪者的基本情況

1.2 研究方法

采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料。將訪談內(nèi)容與方式先行理出提綱，會談前與受訪者約定單獨(dú)會談的時間、地點(diǎn)，告知其研究目的、方法和內(nèi)容，獲得理解和同意，并簽署知情同意書。訪談應(yīng)用開放式問題：“你怎么看腫瘤晚期患者繼續(xù)給予積極治療？”“如果你是腫瘤晚期患者或家屬你會怎么做？”“你認(rèn)為腫瘤晚期患者、家屬放棄積極治療的原因是什么？”“你如何看待持續(xù)/放棄腫瘤晚期患者積極治療？”“你覺得怎么樣可以使腫瘤晚期患者有更好的結(jié)局？”“你對姑息治療和臨終關(guān)懷的理解是什么？”“你是如何與家屬溝通決策的？”每名研究對象訪談時間為30～60 min對以上問題展開討論。

1.3 資料的收集

對12名受訪者的交談內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場同步錄音和筆錄，注意觀察受訪者的面部表情，訪談結(jié)束后12 h內(nèi)對錄音資料按下面的步驟進(jìn)行分析與整理：①轉(zhuǎn)錄，反復(fù)聆聽錄音、閱讀訪談筆記及轉(zhuǎn)錄稿，析取并標(biāo)記含有重要意義的陳述；②編碼，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；③類屬分析，將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行歸類，以歸類的方式進(jìn)行內(nèi)容分析；④描述，寫出詳細(xì)、無遺漏的描述，升華出主題，返回受訪者處求證；⑤組織，將資料組織為對現(xiàn)象有意義的解釋。

2 結(jié) 果

2.1 家庭經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)承受能力是患者及家屬放棄治療的最重要的原因之一，特別對于農(nóng)村家庭而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。個案A“很多農(nóng)村的病人根本負(fù)擔(dān)不起高額治療費(fèi)用，經(jīng)常有病人家屬確診后很快將患者接出院，我們怎么溝通都無效，最后我直接問他是不是經(jīng)濟(jì)問題，家屬含著淚點(diǎn)頭?！眰€案B“很遺撼，想幫他們，如果是還有希望的病人只能是再與家屬溝通讓他們堅(jiān)持治療下去，但我也是工薪階層”（嘆氣）。

2.2 患者家屬認(rèn)知度方面（相關(guān)經(jīng)歷與信仰）

現(xiàn)行的醫(yī)生都是將患者診斷告知患者家屬，而大部分家屬怕患者接受不了，寧愿犧牲患者的知情權(quán)，大部分腫瘤晚期患者的治療決策由家屬決定，家屬的決定與家屬的受教育程度、相關(guān)經(jīng)歷、信仰相關(guān)。個案G“有的家屬認(rèn)為在醫(yī)院堅(jiān)持搶救到最后一刻就是盡孝了，把老人拖回家不治會被別人詬病，就一味的要求搶救。”個案J“大部分患者家屬認(rèn)為只能選擇治與不治，對于姑息治療（護(hù)理）、臨終關(guān)懷不了解?！眰€案A“在醫(yī)院工作近二十年，看了太多腫瘤晚期根本沒有治療意義的患者用呼吸機(jī)、全身插滿各種管子、血管活性藥苦苦支撐，每一次心跳停博還要接受用外心臟按壓、電除顫（心痛的樣子）太可憐了！。”個案F“很多時候家屬堅(jiān)持積極治療到最后，但很多時候我從患者面部表情讀出，他們是不愿意接受這樣痛苦的治療的?！蓖瑫r12名受訪者均表示“如果是自己或家屬處于這種情況，我肯定會回家去讓家人陪伴左右，安寧的度過最后的日子，不想受這些苦。”

2.3 法律、政策、宣傳方面

目前國內(nèi)沒有對于執(zhí)行放棄治療的法律條文，醫(yī)務(wù)人員無據(jù)可循，為了不引起醫(yī)療糾紛，在患者的決策方面幾乎都是聽從家屬的決定，個案D“我們不能替家屬決策，只能反復(fù)告知家屬患者病情及預(yù)后，讓家屬簽字?！眰€案E“碰上家屬拒絕簽字的我們也很為難，但該治總是要治的?！眰€案A“我認(rèn)為患者實(shí)施預(yù)先指示的模式是最好的，讓患者根據(jù)自己的愿望走完最后一程，合情合法，但這個現(xiàn)在在國內(nèi)實(shí)行得很少?！?。個案G“與家屬溝通時，不敢多說話，怕說錯了引起不必要的麻煩?！?/p>

2.4 臨終關(guān)懷配套方面

鑒于我國特殊的國情，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)并不完善，沒有形成有規(guī)模的產(chǎn)業(yè)鏈。而有限的綜合性醫(yī)院的部分病房成了現(xiàn)階段臨終關(guān)懷場所。個案D“有患者家屬問我們湖南有沒有臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)時我告訴他們我也不知道，但如果以后有或是我知道了一定會告訴你們的”個案C“希望國家和政府能夠加強(qiáng)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的投入，提高臨終患者的生命質(zhì)量?！?/p>

2.5 溝通方面

個案H“我們在學(xué)校里也沒有系統(tǒng)的學(xué)過臨終關(guān)懷，對于這些也是一知半解，不知道怎么去做好臨終關(guān)懷的工作”。個案I“如果家屬執(zhí)意要放棄或是積極治療，我們也沒有辦法?！眰€案C“很多時間我們的工作也很忙，溝通時間有限，我們都是告知家屬患者的病情與愈后，請家屬自己做決擇?！?/p>

3 討 論

3.1 完善相關(guān)政策、法律法規(guī)及操作指南

規(guī)范終末期患者放棄治療的相關(guān)法律法律，建立姑息治療指南，讓醫(yī)護(hù)人員對臨終患者的處置有法可依、有章可循，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，能夠避免和減少可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，使醫(yī)護(hù)人員能夠無后顧之憂的進(jìn)行工作。

3.2 加強(qiáng)臨終關(guān)懷、姑息照護(hù)教育與配套

有學(xué)者強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員生命教育及人文知識的培養(yǎng)應(yīng)從醫(yī)學(xué)生就開始，這樣才有可能內(nèi)化成他們理念的一部分，而并非后期培養(yǎng)之后的被迫程序化的人性關(guān)懷[3]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患有效溝通。

患者家屬及主治醫(yī)師共同參與的家庭會議可以讓患者家屬更充分的了解患者的病情及預(yù)后，共同探討下一步治療的方案，減少醫(yī)患矛盾。

3.4 預(yù)先指令

當(dāng)患者不能表達(dá)治療愿望時，生前預(yù)囑可以幫助患者家屬做出符合患者本人意愿的選擇，減輕患者家屬的痛苦和內(nèi)疚。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)挽回了很多患者的生命。但也使很多無法救治的腫瘤終末期患者不合理地延長生命，加重家庭的負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[3]，制定相關(guān)的法律、法規(guī)，讓醫(yī)生、護(hù)士實(shí)際工作中有法可依；提高醫(yī)師、護(hù)士教育掌握姑息治療指南和必要的關(guān)于臨終關(guān)懷的知識，實(shí)踐以患者和家庭為中心共同協(xié)商進(jìn)行臨終決策，做出對患者與家屬最有利的決策。

[1] 陶立群.中國老齡事業(yè)發(fā)展綜述[EB/OL].(2008-01-08)[2010-08-30].

[2] 王麗英,胡 雁,陸箴琦,顧文英.腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對晚期腫瘤患者實(shí)施預(yù)先指示的質(zhì)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2011,11:1-4,22.

[3] 劉夢婕,李玉香,唐 魯,李 麗,趙繼軍.ICU醫(yī)護(hù)人員對于終末期患者放棄生命支持治療態(tài)度的研究[J].中華護(hù)理雜志,2012,05:437-439.

本文編輯：劉帥帥

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.19.144.02