椎體后凸成形術治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折24例護理

王立紅，于海倩

椎體后凸成形術治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折24例護理

王立紅，于海倩

[目的]探討椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮骨折的療效及術前術后護理要點。[方法]2016年2月—2017年1月采用經皮椎體后凸成形術(PKP)治療24例骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)病人，術前術后均給予針對性護理。于術前、術后2 d及術后1個月評估病人疼痛評分，并采用Barthel指數對病人日常生活功能進行評價。[結果]所有病人均順利完成手術。疼痛評分：術前(7.69±1.09)分，術后2 d 為(2.54±0.99)分，術后1個月為(0.69±0.74)分。Barthel指數評分：術前為(33.85±7.66)分，術后2 d為(62.50±10.77)分，術后1個月為(75.38±12.66)分。共12個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率46.15%(12/26)，均未造成神經損害等嚴重后果。2例術后出現鄰近椎體壓縮性骨折。[結論]經皮椎體后凸成形術具有創(chuàng)傷小、見效快等特點，能夠顯著減輕骨質疏松性椎體壓縮骨折病人腰背部疼痛癥狀，改善生活質量。

椎體壓縮骨折；椎體后凸成形術；疼痛；生活質量；滲漏；護理

隨著人口老齡化進程的加快，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)的發(fā)生越來越常見。經皮Kyphon球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)創(chuàng)傷小、操作簡便、止痛效果好，能有效恢復椎體高度，矯正后凸畸形，風險較低，已成為椎體壓縮骨折的首選治療方法。2016年2月—2017年1月采用椎體后凸成形術治療24例椎體壓縮骨折病人，經過術前、術后針對性護理，獲得良好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例椎體壓縮骨折病人，男7例，女17例；年齡57歲～87歲，平均73歲。所有病人均經X線片及MRI確診為椎體壓縮骨折。共26個受累椎體，胸11椎體骨折2例，胸12椎體骨折8例，腰1椎體骨折10例，腰2椎體骨折3例，腰3椎體骨折1例，腰4椎體骨折1例，腰5椎體骨折1例。其中，新鮮骨折24例，陳舊骨折2例；病程1 d至7個月，平均(17.7±40.2)d。骨折類型：楔形骨折20例，雙凹狀骨折6例。骨質疏松椎體骨折25例，椎體轉移癌1例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 病人取俯臥位，胸部及雙側髂骨下墊枕。C臂 X 線機透視定位，以患椎為中心，定位雙側椎弓根外側穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因自皮膚至關節(jié)突周圍行浸潤麻醉。于穿刺點皮膚做4 mm 橫行小切口，插入穿刺針。將穿刺針針尖定位于患椎上關節(jié)突外側，沿椎弓根朝向椎體中部穿刺。

穿刺過程中在透視下監(jiān)測針尖位置，確保穿刺針位于椎弓根內，直至刺入椎體5 mm。取出針芯，置入導針，拔出穿刺針，沿導針置入工作通道。沿通道用開路鉆鉆入至椎體前1/3。拔出開路鉆，置入球囊，雙側撐開患椎。將調和好的骨水泥通過注射導管緩慢注入椎體內。注射時應在側位透視下全程監(jiān)視，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當骨水泥到達椎體后壁充滿椎體時停止注射。若推進骨水泥阻力較大或X線透視提示骨水泥有向椎管滲漏時應停止注射。待骨水泥稍固化后拔出穿刺針，觀察10 min，包括病人面色、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度及雙下肢神經反射。

1.2.2 護理

1.2.2.1 術前護理 ①心理護理：椎體壓縮骨折病人通常伴有嚴重的腰背痛，尤其是在翻身及起臥等體位變動時嚴重影響日常生活，由于生活狀態(tài)與受傷前差距較大，容易產生急躁、焦慮情緒。再者，病人對于手術作用及并發(fā)癥不了解，也會導致緊張、恐懼心理。某些病人會將這些情緒轉移到家屬及醫(yī)護人員身上，出現不當的言語及行為。護理人員應耐心與病人溝通，向病人說明手術方法，可以請術后病人現身說法，緩解急躁、焦慮情緒，消除對手術的恐懼心理，增強對術后療效的信心。②正確評估病情及手術耐受力：根據病人病情及實驗室檢查結果，全面評估病人病情。對于全身情況欠佳、重要器官有器質性病變、功能瀕于失代償或已有失代償的表現者認真做好病人生命體征及重要實驗室指標的檢測，配合醫(yī)生積極治療，改善病人身體狀況，降低術中、術后并發(fā)癥風險[1]。③日常生活護理：指導并協(xié)助病人進行日常生活護理，對于體弱、疼痛明顯病人定時協(xié)助軸位翻身，避免壓瘡等并發(fā)癥。指導病人行俯臥位鍛煉，循序漸進，直至能夠俯臥45 min以上。教會病人做四肢功能鍛煉及腹式呼吸鍛煉，促進新陳代謝，提高病人心肺功能，防止臥床并發(fā)癥。④飲食護理: 由于胸腰椎骨折后導致腹膜后血腫，刺激交感神經節(jié)，胃腸蠕動受到抑制，使胃腸道積氣、積液，產生腹脹。并且由于病人下地活動受限，腹脹現象尤甚。需指導病人多食用纖維素含量豐富的食物，少食用豆類、甜食。同時，輔以腹部手法促進胃腸蠕動，緩解腹脹癥狀，促進排便。骨質疏松病人多有飲食結構不良，鼓勵病人多食用含鈣高的食物，補充充足的蛋白質以促進骨折愈合。

1.2.2.2 術后護理 ①一般護理：術后均常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測，注意生命體征變化，觀察傷口是否有滲血及雙下肢感覺、運動情況，記錄病人術后腰痛評分。手術后臥硬板床24 h，允許病人軸線翻身，避免脊柱扭曲，指導病人活動雙下肢各關節(jié)，預防深靜脈血栓。術后第2天病人確認骨水泥位置良好后可佩戴腰部支具下地行走，囑病人避免彎腰及旋轉運動，避免摔傷。②并發(fā)癥觀察、預防及處理：觀察術后肢體運動功能及感覺變化是脊柱術后最重要的觀察項目，需定時觀察并記錄，如出現下肢肌力降低、下肢麻木及疼痛，及時報告醫(yī)生；下肢深靜脈血栓可導致肺栓塞[2]，因此，術后須密切觀察并記錄病人下肢腫脹及疼痛情況，如病人訴小腿或下肢突然疼痛、腫脹，要及時報告醫(yī)生行下肢血管超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓形成。對下肢深靜脈血栓發(fā)生風險高的病人術后給予下肢氣壓脈沖物理治療及指導病人加強下肢功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成，如病人不能下地行走可在術后12 h予低分子肝素皮下注射，預防深靜脈血栓形成；觀察切口是否紅腫及滲液，定期換藥，嚴格無菌操作；切口血腫多由于術中多次反復穿刺及老年病人凝血功能差或服用抗凝藥等原因引起，對于發(fā)生皮下血腫的病人，囑病人平臥壓迫止血，對較小皮下血腫一般無須處理，待傷口愈合后予熱敷，血腫可逐漸消退；術中及術后均可能發(fā)生肺栓塞，可能由于骨水泥滲漏進入椎體靜脈回流，或血栓脫落阻塞肺動脈所致，該并發(fā)癥少見，但病死率極高[3-4]。臨床表現為胸悶、呼吸困難、血壓及血氧飽和度降低等，一旦發(fā)生，立即報告值班醫(yī)生，積極搶救，立即予高流量吸氧、心電監(jiān)護，并予以激素等藥物治療，必要時轉ICU治療。

1.2.3 出院指導 堅持佩戴支具6周～8周，3個月內避免腰部過度屈曲、旋轉及負重。術后1個月、3個月復查脊柱X線片，以了解術后療效以及術后椎體高度的變化。囑病人改變不良生活方式，鼓勵病人多曬太陽、堅持每日步行時間累計不少于1 h、慢跑、打太極拳等運動。囑病人堅持抗骨質疏松治療。避免久坐久站及負重運動，避免跌倒及彎腰拾物等。

1.2.4 觀察指標 分別于術前、術后2 d及術后1個月對病人疼痛程度及日常生活功能進行評價。采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度，0分為無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。采用Barthel指數[5-7]對病人生活功能進行評價：將日常生活動作(大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉移、活動、穿衣、上樓、洗澡)分為10個項目，每個項目根據是否需要協(xié)助進行評分，總分為100分，反映病人日常生活能力。0分為完全不能自理，100分為完全自理。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用Excel進行處理，采用SPSS 12.0軟件進行t檢驗。

2 結果

所有病人均順利完成手術，手術時間30 min～60 min(45.6 min±8.8 min)。骨水泥注入量3 mL～7 mL(5.75 mL±0.67 mL)。共12個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為46.15%(12/26)。其中椎旁靜脈滲漏6例，椎旁滲漏1例，間盤內滲漏4例，椎管內滋養(yǎng)血管滲漏1例。均未造成神經損害等嚴重后果。24例病人中有兩例術后出現鄰近椎體壓縮性骨折。其中1例86歲女性病人，首次因胸12椎體陳舊性骨折，Kummell氏病入院，行椎體后凸成形術后恢復良好。術后2個月，病人再次出現腰部疼痛，X線片示腰4椎體壓縮性骨折，經椎體后凸成形術手術后腰痛癥狀緩解，術后病理檢查提示為轉移瘤。另1例為87歲女性病人，胸12椎體壓縮性骨折術后7個月再次出現胸11椎體壓縮性骨折。所有病人均未發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染及肺部感染等臥床并發(fā)癥。各時點疼痛評分及Barthel指數評分見表1。

表1 各時點疼痛評分及Barthel指數評分 分

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折是臨床最常見的骨質疏松癥相關骨折，主要表現為腰背部劇烈疼痛，嚴重影響病人的生存質量，增加了醫(yī)療及護理費用。流行病學研究發(fā)現:北京50歲以上婦女脊柱骨折的患病率是15%，而到80歲以后增加至37%[8]。椎體后凸成形術能夠迅速緩解疼痛、改善病人功能狀態(tài)、糾正后凸畸形、防止遠期腰背痛[9]、降低發(fā)癥風險，已經取代傳統(tǒng)保守治療，成為疼痛性椎體壓縮性骨折的首選治療方式[10-13]，雖然住院費用較高，但院外醫(yī)療費用顯著降低[14]。有效的護理干預可以明顯緩解病人疼痛、減少創(chuàng)傷、縮短治療時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。術前對病人進行心理疏導并加強飲食及日常生活護理，使病人平穩(wěn)度過圍手術期，減少焦慮、緊張情緒，提高病人依從性。術后加強并發(fā)癥監(jiān)測并協(xié)助指導病人進行功能鍛煉，加速病人康復，提高生活質量。

[1] 施巧宜.經皮椎體成形術治療骨質疏松性壓縮骨折患者的護理[J].護理學報，2006,13(2):37-38.

[2] Health Quality Ontario.Balloon kyphoplasty:an evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser,2004,4(12):1-45.

[3] Nooh A,Abduljabbar FH,Abduljabbar AH,etal.Pulmonary artery cement embolism after a vertebroplasty[J].Case Rep Orthop,2015,2015:582769.

[4] Gosev I,Nascimben L,Huang PH,etal.Right ventricular perforation and pulmonary embolism with polymethylmethacrylate cement after percutaneous kyphoplasty[J].Circulation,2013,127(11):1251-1253.

[5] Mahoney FI,Barthel DW.Functional evaluation:the barthel index[J].Md State Med J,1965,14:61-65.

[6] 侯東哲,張穎,巫嘉陵,等.中文版Barthel指數的信度與效度研究[J].臨床薈萃,2012,27(3):219-221.

[7] 逄錦波.護理分級評分裝置和Barthel指數評定量表臨床使用的對比性研究[J].中國衛(wèi)生標準管理,2017,8(3):148-149.

[8] 印平,馬遠征,馬迅，等.骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南[J].中國骨質疏松雜志，2015,21(6):643-648.

[9] Sebaaly A,Nabhane L,Issa EL，etal.Vertebral augmentation: state of the art[J].Asian Spine J，2016,10(2):370-376.

[10] Bergmann M,Oberkircher L,Bliemel C，etal.Early clinical outcome and complications related to balloon kyphoplasty[J].Orthop Rev(Pavia)，2012,4(2):e25.

[11] Bednar T,Heyde CE,Bednar G，etal.Kyphoplasty for vertebral augmentation in the elderly with osteoporotic vertebral compression fractures:scenarios and review of recent studies[J].Clin Ther，2013,35(11):1721-1727.

[12] Diamond TH,Bryant C,Browne L，etal.Clinical outcomes after acute osteoporotic vertebral fractures:a 2-year non-randomised trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy[J].Med J Aust，2006,184(3):113-117.

[13] Yang EZ,Xu JG,Huang GZ，etal.Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment in aged patients with acute osteoporotic vertebral compression fractures:a prospective randomized controlled clinical study[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(8):653-660.

[14] Zampini JM,White AP,McGuire KJ.Comparison of 5 766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2010,468(7):1773-1780.

[15] 田金萍.經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的護理研究[J].中國醫(yī)藥導報，2013,10(11):136-138.

(本文編輯范秋霞)

Nursing care of 24 patients of osteoporotic vertebral compression fracture treated with kyphoplasty

Wang Lihong,Yu Haiqian
(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Science,Beijing 100053 China)

王立紅，主管護師，本科，單位：100053，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院；于海倩單位：100053，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院。

信息 王立紅，于海倩.椎體后凸成形術治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折24例護理[J].護理研究，2017，31(26)：3338-3340.

G642

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.038

1009-6493(2017)26-3338-03

2017-05-11；

2017-08-16)