改良膀胱灌注方法在非浸潤性膀胱癌切除術(shù)后化療中的應(yīng)用

王藝樺，胡慶新，胡素容，吳 英

改良膀胱灌注方法在非浸潤性膀胱癌切除術(shù)后化療中的應(yīng)用

王藝樺，胡慶新，胡素容，吳 英

[目的]探討兩種膀胱灌注方法對膀胱癌病人化療不良反應(yīng)、依從性的影響。[方法]將100例非浸潤性膀胱癌切除術(shù)后行膀胱灌注化療的病人隨機(jī)分為對照組和觀察組各50例。對照組在排空膀胱后插入尿管灌注，灌注完畢立即拔出尿管，藥液自尿道排出。觀察組在膀胱充盈狀態(tài)留置F12膀胱灌注專用尿管，排空膀胱后灌注藥物，灌注完畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出。觀察兩組病人膀胱過度活動癥狀、尿痛、血尿、尿道狹窄及灌注計劃完成情況。[結(jié)果]觀察組病人的膀胱過度活動癥狀、血尿、尿道狹窄等發(fā)生率低于對照組，規(guī)范灌注計劃完成情況優(yōu)于對照組。[結(jié)論]改良膀胱灌注方法可減少膀胱癌病人術(shù)后灌注化療不良反應(yīng)，提高病人舒適度、治療依從性。

膀胱癌；非浸潤性膀胱癌切除術(shù)；化療；改良膀胱灌注方法；膀胱過度活動癥狀；血尿；尿道狹窄

膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，近年來發(fā)病率有增高趨勢[1]。70%～80%膀胱癌為局限在黏膜層和固有層的非肌層浸潤性膀胱癌，手術(shù)切除可取得較好的近期療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，3年～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%～70%，復(fù)發(fā)后16%～25%的腫瘤惡性程度增高，10%浸潤能力增強(qiáng)[2]。術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及惡化的關(guān)鍵措施之一[3]。理想的膀胱灌注方法是病人不良反應(yīng)少及局部刺激和損傷小，操作便捷，杜絕藥液外溢，利于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)[4]。但傳統(tǒng)的灌注方法常在膀胱灌注后出現(xiàn)膀胱刺激征、尿道燒灼感、尿道狹窄等不良反應(yīng)，病人常因不能耐受而終止灌注治療，影響術(shù)后化療計劃的完成，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會[5]。為減少膀胱腫瘤病人術(shù)后膀胱灌注治療中的不良反應(yīng)，改良了膀胱灌注的方法，并與傳統(tǒng)的灌注方法進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月—2015年8月我院100例泌尿外科住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為非肌層浸潤性膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)病人(UICC2009TNM分期)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行TURBT的肌層浸潤性膀胱腫瘤病人；多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人；CIS期和T1G3期腫瘤經(jīng)TURBT及膀胱灌注無效的病人；術(shù)前已經(jīng)有尿道狹窄的病人。將100例病人隨機(jī)分為對照組和觀察組各50例。對照組中，男40例，女10例，年齡最小38歲，年齡最大88歲，平均年齡 69.41歲；觀察組中，男38例，女12例，年齡最小37歲，年齡最大 97歲，平均年齡 71.32歲。兩組病人性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、化療方案等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 灌注方法 所有病人均按《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014版)推薦：中、高危非肌層浸潤性膀胱癌采用術(shù)后即刻灌注+誘導(dǎo)灌注及維持灌注。即術(shù)后即刻在手術(shù)室灌注1次；術(shù)后4周～8周每周灌注1次；之后維持灌注每月1次，維持6個月～12個月。①對照組：灌注前1 h～2 h禁飲水，排空膀胱后在嚴(yán)格無菌操作下插入F14號乳膠雙腔尿管，將配制好的化療藥(吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中)經(jīng)尿管注入膀胱，灌完藥物后即拔除尿管。囑病人變換體位(即左側(cè)、右側(cè)、仰臥、俯臥)，保留30 min后病人自行排出藥物[6]。②觀察組：灌注前不禁飲，待膀胱充盈有尿意時留置自行設(shè)計的“F12膀胱灌注專用硅膠尿管”，然后排空膀胱，將吡柔比星30 mg加蒸餾水50 mL稀釋后經(jīng)導(dǎo)尿管的 “注藥口”勻速緩慢注入膀胱，注入完畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出[7]。囑病人多飲水，約2 h后拔除尿管?！癋12膀胱灌注專用硅膠尿管”設(shè)有兩個腔，尾端有3個頭，3個頭分別用A、B、C表示，A為空氣(或水)注入口，B為灌注藥液通道，C為接引流袋通道。A、C兩個頭與普通雙腔尿管無區(qū)別，B頭末端接口大小與注射器乳頭匹配。3個頭分別標(biāo)記A為注水管、B為注藥管和C為引流管。除注水頭外，另外兩個頭分別配置一個鎖卡。新設(shè)計的尿管注藥管尾端接口與注射器乳頭匹配，有效地避免了膀胱灌注藥物時因接口不匹配致藥液外溢，污染操作者的手、病人皮膚及環(huán)境。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①膀胱過度活動癥狀：采用膀胱過度活動癥狀評分表(OABSS)評分[1]，對病人排尿次數(shù)、尿急、急迫性尿失禁情況進(jìn)行評分，3分～5分為輕度，6分～11分為中度，≥12分為重度。②尿痛：參照WTO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)判斷，即0級無疼痛會稍感不適；Ⅰ級輕微疼痛可忍受；Ⅱ級明顯疼痛可忍受；Ⅲ級劇烈疼痛不可忍受。③血尿：以見到“肉眼血尿”為準(zhǔn)；④尿道狹窄：術(shù)后隨訪膀胱鏡檢查所見。⑤觀察病人堅持全程、規(guī)律膀胱灌注治療的依從性。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對兩組所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例病人術(shù)后隨訪3個月～12個月。對照組50例病人中，有10 例出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀及尿痛而沒能堅持完成規(guī)律的灌注療程，其中有3例病人僅完成了誘導(dǎo)期灌注；有1例病人因?qū)χ委煼桨傅牟徽J(rèn)可而放棄膀胱灌注。觀察組50例病人中有2例因出現(xiàn)膀胱過度活動癥狀未完成灌注療程。兩組病人膀胱灌注治療后不良反應(yīng)及完成灌注化療情況見表1～表3。

表1 兩組病人膀胱過度活動癥狀比較 例次(%)

表2 兩組病人血尿、排尿疼痛及尿道狹窄情況比較 例次(%)

表3 兩組病人發(fā)生尿道狹窄及完成灌注化療情況比較 例(%)

3 討論

3.1 膀胱癌術(shù)后病人在膀胱充盈狀態(tài)下插入尿管灌注化療可避免膀胱壁受損 使用吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎和血尿，一般發(fā)生于灌注后24 h內(nèi)[8]，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、急迫性尿失禁、尿痛和血尿等。其發(fā)生機(jī)制是由于藥物刺激膀胱黏膜下神經(jīng)所致，當(dāng)膀胱黏膜有損傷時灌注化療藥可加重癥狀。膀胱癌術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面[1]，其創(chuàng)面一般要3個月才能愈合[9]。非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后誘導(dǎo)灌注是在術(shù)后4周～8周，這期間膀胱內(nèi)的傷口尚未痊愈，此時若在排空膀胱狀態(tài)下插入尿管行膀胱灌注，尿管進(jìn)入膀胱后直接觸及膀胱壁[10]，會導(dǎo)致膀胱黏膜進(jìn)一步受損。在尿液充盈時膀胱成一個囊性袋狀，尿管插入后一般有落空感，這樣就能有效地避免尿管與膀胱黏膜的直接接觸，并能夠提高插管成功率[11]，防止或減輕黏膜受損。對照組50例病人在灌注前1 h～2 h禁飲，排空膀胱后插入尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中，灌完立即拔出尿管，藥液留置30 min后自尿道排出。觀察組50例病人，待膀胱充盈有尿意時插入F12膀胱灌注專用尿管，然后排空膀胱注入蒸餾水稀釋的吡柔比星，注畢夾閉尿管，藥液滯留30 min后經(jīng)尿管排出，觀察2 h后拔除尿管。結(jié)果顯示：對照組共灌注了786例次，中度及以上尿頻、尿急的發(fā)生率為49.24%，中度及以上尿痛發(fā)生率 47.07%；觀察組病人共灌注了890例次，其中度及以上尿頻、尿急的發(fā)生率19.78%，中度及以上尿痛發(fā)生率18.65%，兩組尿痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后病人在膀胱充盈狀態(tài)下插入尿管灌注化療藥可避免膀胱壁損傷加重，減輕化學(xué)性膀胱炎、血尿等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 膀胱灌注化療藥物經(jīng)尿管注入和排出可減少化療藥物對尿道黏膜的刺激 本研究結(jié)果顯示：目前膀胱癌術(shù)后灌注方式多數(shù)為無菌操作下插入尿管，灌注藥物后立即拔除尿管，讓藥物在膀胱內(nèi)保留30 min至2 h，然后自尿道排出體外?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》(2014版)明確指出：化療藥物應(yīng)通過導(dǎo)尿管注入膀胱。本研究中觀察組采用膀胱灌注后藥液在膀胱內(nèi)滯留30 min后經(jīng)尿管排出體外再囑病人多飲水，約2 h后拔除尿管。結(jié)果顯示：觀察組中度及以上尿痛發(fā)生率18.65%，發(fā)生尿道狹窄1例；而對照組中度及以上尿痛發(fā)生率47.07%，發(fā)生尿道狹窄7例，兩組尿痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后病人，灌注化療藥物經(jīng)尿管灌注和排出，可減少藥物對尿道黏膜刺激，減輕尿路刺激癥狀和尿道狹窄的發(fā)生。本研究結(jié)果與楊唯一等[12-14]研究結(jié)果基本一致。

3.3 選取與引流效果相匹配的最小孔徑的導(dǎo)尿管可減少膀胱頸及尿道的損傷 膀胱頸及尿道的損傷是導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或使用質(zhì)地僵硬的橡膠導(dǎo)尿管，極易損傷膀胱頸及尿道黏膜,引起尿道黏膜水腫、損傷出血，常表現(xiàn)為血尿、尿痛等。選擇導(dǎo)尿管時應(yīng)選取與引流效果相匹配的最小孔徑的硅膠導(dǎo)尿管[1]，因其管徑較細(xì)，插入時與尿道黏膜的接觸面積小，刺激性小，無刺激性，不易引起變態(tài)反應(yīng)[15]。本研究中對照組使用乳膠雙腔尿管，觀察組采用的是F12“膀胱灌注專用硅膠尿管”，結(jié)果顯示：觀察組血尿、尿痛較對照組明顯減少或減輕。

3.4 應(yīng)用膀胱灌注專用硅膠尿管操作更便捷 本次研究采用了自行設(shè)計的“F12膀胱灌注專用硅膠尿管”，配置的“三通轉(zhuǎn)換接頭”，分別連接尿管、注射器和引流袋，接頭與注射器乳頭匹配避免了膀胱灌注藥物時因接口不匹配致藥液外溢，污染病人皮膚、操作者的手和環(huán)境，也避免了灌注過程中反復(fù)分離注藥和引流袋的接頭，減少了污染機(jī)會。

4 小結(jié)

非肌層浸潤性膀胱癌手術(shù)后膀胱灌注化療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及惡化的關(guān)鍵措施之一。膀胱灌注化療療程一般半年到1年，化療不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要是化學(xué)性膀胱炎、血尿和尿道狹窄等，嚴(yán)重程度與灌注方法密切相關(guān)[16]，病人常因不能耐受而影響化療計劃的完成。本研究對傳統(tǒng)膀胱灌注方法改進(jìn)后，病人化學(xué)性膀胱炎、血尿和尿道狹窄發(fā)生率減少，從而提高了治療的遠(yuǎn)期效果及病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

Application of modified intravesical instillation for postoperative chemotherapy for patients undergoing non invasive bladder cancer resection

Wang Yihua,Hu Qingxin,Hu Surong,etal
(People’s Hospital of Leshan Central District，Sichuan 614000 China)

樂山市科技計劃項目，編號：15SZD3。

王藝樺，主管護(hù)師，本科，單位：614000，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院；胡慶新、胡素容、吳英單位：614000，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院。

信息 王藝樺，胡慶新，胡素容，等.改良膀胱灌注方法在非浸潤性膀胱癌切除術(shù)后化療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(26)：3302-3304.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.26.026

1009-6493(2017)26-3302-03

2017-01-10；

2017-06-10)