芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病臨床觀察

劉洪斌 黃傳惠樊瑞紅溫井奎（天津市河西區(qū)天塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，天津 300060）

芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病臨床觀察

劉洪斌 黃傳惠1樊瑞紅1溫井奎2
（天津市河西區(qū)天塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，天津 300060）

目的 觀察芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病（HE）的臨床療效。方法

將62例肝性腦病患者隨機(jī)分為2組，治療組31例予芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，對(duì)照組31例予單純注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，2組均4 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。觀察2組治療前后肝功能指標(biāo)［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］變化，治療前后72 h血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時(shí)間。結(jié)果 2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。治療組總有效率90.32%，對(duì)照組總有效率64.52%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。2組平均昏迷清醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組提前。結(jié)論 芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療HE療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

肝性腦??；中西醫(yī)結(jié)合療法

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）又稱(chēng)肝昏迷，是在重癥肝病基礎(chǔ)上并發(fā)的以代謝紊亂為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是肝病致死最常見(jiàn)病因之一［1－2］。臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，病機(jī)復(fù)雜，病變多樣，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，較為公認(rèn)的是氨中毒學(xué)說(shuō)與腸源性?xún)?nèi)毒素學(xué)說(shuō)［3－6］，主要治療方法為控制原發(fā)病、限制蛋白攝入、營(yíng)養(yǎng)支

持、促進(jìn)氨代謝及排出等，最有效的是肝移植，但存在供體不足及手術(shù)費(fèi)高昂等問(wèn)題。中醫(yī)通過(guò)辨證施治，與西藥聯(lián)合應(yīng)用可起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。2014－11—2016－02，我們應(yīng)用芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病31例，并與單純應(yīng)用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療31例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為河北省秦皇島市第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組31例，男18例，女13例；年齡31～63歲，平均（54.26±6.48）歲；病程3～10年，平均（5.5±1.0）年；臨床分期［7］：一期（前驅(qū)期）4例，二期（昏迷前期）17例，三期（昏睡期）8例，四期（昏迷期）2例。對(duì)照組31例，男22例，女9例；年齡35～63歲，平均（52.57±8.33）歲；病程3～10年，平均（5.4±1.5）年；臨床分期：一期（前驅(qū)期）5例，二期（昏迷前期）18例，三期（昏睡期）7例，四期（昏迷期）1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2013年，重慶）》［7］中肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①?lài)?yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷；③有肝性腦病的誘因；④肝功能指標(biāo)明顯異?；蜓痹龈摺?/p>

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述HE診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞65歲或＜18歲；妊娠及哺乳期者；合并一種或多種循環(huán)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重肝腎功能損害、內(nèi)分泌疾病、造血系統(tǒng)嚴(yán)重病變或精神障礙患者；合并嚴(yán)重胃或十二指腸潰瘍或糜爛者；不能耐受本藥者。

1.3 治療方法 2組均予去除誘因、控制原發(fā)病、低蛋白飲食、抗感染、護(hù)肝、糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。

1.3.1 對(duì)照組 予注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060632）10.0 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用芪黃灌腸液保留灌腸。藥物組成：大黃20 g，黃芪20 g，烏梅10 g，赤芍20 g，枳實(shí)10 g，厚樸6 g。以上均為中藥配方顆粒，由華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供。日1劑，溫水沖化取汁100 mL保留灌腸，應(yīng)用時(shí)灌腸液溫度37℃，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，輕輕將一次性使用腸道沖洗袋（揚(yáng)州宇潤(rùn)科技發(fā)展有限公司，蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第2660180號(hào)）的肛門(mén)管插入腸道約20～50 cm，采用輸液器上速度調(diào)節(jié)器來(lái)控制灌腸壓力，20 min滴完，每日1次，灌腸液保留時(shí)間盡量保留1 h以上。

1.3.3 療程 2組均4 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后肝功能指標(biāo)［總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］變化，治療前后血氨變化，比較2組臨床療效、平均昏迷清醒時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀改善，神志清醒，血氨正常；有效：臨床癥狀改善，神志較前好轉(zhuǎn)，血氨降低；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，或昏迷較前加重，血氨變化不明顯或升高［7］。以顯效＋有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較ˉx±s

由表1可見(jiàn)，2組治療后TBiL、ALT及AST均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組臨床療效比較例（%）

2.3 2組治療前后血氨比較 治療組31例，治療前血氨（125.78±25.48）μmol／L，治療后血氨（70.29±32.35）μmol／L；對(duì)照組31例，治療前血氨（119.67±27.62）μmol／L，治療后血氨（92.42 ±42.24）μmol／L。2組治療后血氨均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組平均昏迷清醒時(shí)間比較 治療組31例，平均昏迷清醒時(shí)間（20.63±11.45）h；對(duì)照組31例，平均昏迷清醒時(shí)間（27.36±10.48）h。2組平均昏迷清醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組提前。

3 討 論

HE是最常見(jiàn)的重癥肝病并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于重癥肝炎或肝硬化失代償期，發(fā)作反復(fù)，病程纏綿，是患者生命健康的重大隱患。其臨床癥狀復(fù)雜多樣，包含精神、神經(jīng)、智力、性格、行為異常，更甚者可見(jiàn)意識(shí)障礙、昏迷，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。肝病患者，氨由小腸谷氨酰胺脫氨作用被動(dòng)擴(kuò)散吸收，進(jìn)入門(mén)脈循環(huán)，但因肝功能衰竭，存在門(mén)脈高壓等病變，包括氨等多種可能影響神經(jīng)活性的毒性物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部，從而影響大腦的正常功能［8］。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以減少血氨吸收、促進(jìn)氨代謝，包括低蛋白飲食、清理腸道、降低腸道pH值、口服乳果糖、抗生素等方法以去除誘因，減少腸道內(nèi)毒素的生成和吸收，同時(shí)輔助包括減輕腦損傷、保護(hù)腦細(xì)胞功能、防止腦水腫等治療［9－10］。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸是治療HE的常規(guī)藥物，由左旋門(mén)冬氨酸與鳥(niǎo)氨酸復(fù)合而成，在尿素、谷氨酰胺合成和排泄過(guò)程起著關(guān)鍵作用。天冬氨酸是肝細(xì)胞內(nèi)谷氨酸與核酸合成的必備物質(zhì)之一，可加速肝細(xì)胞恢復(fù)和再生，促進(jìn)肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素的能力及對(duì)血氨解毒能力的提高，從而改善肝功能。

HE屬中醫(yī)學(xué)閉證、厥證范疇，病位在腦（心），與肝、脾關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HE病因病機(jī)為素體虧虛，正氣不足，疫毒濕熱之邪侵襲機(jī)體，邪氣隨經(jīng)絡(luò)損傷肝臟，肝氣疏泄失常，中焦脾胃升降失司，胃中濁氣不降反升，肺氣無(wú)法隨胃降肅反而氣逆上攻，同時(shí)大腸傳導(dǎo)失常，腑中濁氣與邪交纏，隨經(jīng)絡(luò)而上，頭為清虛之府，被濁氣所擾，誘發(fā)神明失常或昏迷或舉止失常。芪黃灌腸液方中大黃性味苦寒趨下，歸肝與大腸經(jīng)，有瀉下利濕、蕩滌腸中邪熱毒濁、軟堅(jiān)解毒清熱作用，有釜底抽薪之功，因肺與大腸相表里，清蕩腸中毒邪即可恢復(fù)肺之升降，肺主氣行血脈，上行頭目，肺經(jīng)無(wú)邪所擾則頭目清靈，有蕩邪開(kāi)竅醒神之力，能有效降低邪熱毒邪蒙蔽清竅所致昏迷，同時(shí)又因其主入肝經(jīng)，肝主疏泄，行于巔頂，絡(luò)于兩側(cè)，可清蕩肝經(jīng)濕毒，恢復(fù)肝之疏泄，有效調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，清蕩血中郁滯；黃芪性味甘而微溫，主歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，可平補(bǔ)脾肺之氣而固虛，恢復(fù)正氣以抗邪，氣足則血生，血?dú)獬渥慵瓤赏卸就獬?，又可祛除熱壅血瘀、肉腐膿瘍，其歸于肝、腎二經(jīng)，可滋補(bǔ)水木之氣，養(yǎng)護(hù)先天之本，扶助元陰元陽(yáng)，再因歸于脾經(jīng)，可顧護(hù)胃氣，防大黃苦寒傷正之弊；烏梅性味酸澀，主歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，因其味酸可引藥入肝經(jīng)，能斂浮熱，吸氣歸元；赤芍其色赤而性味苦微寒，歸于肝經(jīng)而入于營(yíng)血，可破堅(jiān)攻積，祛除血痹及寒熱癥瘕積聚，合大黃可涼血消斑，散瘀清熱；枳實(shí)苦辛而酸溫，歸于脾、胃、大腸經(jīng)，下行而斂收，破氣除痞，行氣導(dǎo)滯，辛散氣行之郁滯，苦降痰濕之留滯，最善削堅(jiān)實(shí)積滯而化黏膩稠痰；厚樸苦辛而溫同歸脾、胃、大腸經(jīng)，下行而外散，可燥濕消積，行氣祛滯，以下氣之功最為專(zhuān)長(zhǎng)，最善消痞滿。全方共奏扶正泄?jié)帷⑸龀e之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，大黃中的大黃素對(duì)T淋巴細(xì)胞的增殖有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)大黃可通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活而降低細(xì)胞因子的濃度，進(jìn)而減少急性感染的可能，有效降低內(nèi)毒素血癥發(fā)病率［11］，并且大黃含有大量的蒽醌類(lèi)衍生物具有強(qiáng)烈的止瀉作用［12］，可將血液中毒性物質(zhì)從大腸排出體外，促進(jìn)血氨排泄。黃芪中含有大量的多糖能作用于脾臟內(nèi)漿細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)抗體的產(chǎn)生，同時(shí)升高補(bǔ)體含量［13］，同時(shí)對(duì)由T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞參與的免疫功能有著明顯的增強(qiáng)作用［14］，有助于抵抗肝臟急性感染性疾病，表現(xiàn)出抗肝纖維化的優(yōu)勢(shì)。烏梅中含有豐富的檸檬酸、枸櫞酸和蘋(píng)果酸，具有明顯的抗菌、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)作用，可能與這些物質(zhì)能破壞細(xì)菌質(zhì)膜的磷脂酰絲氨酸引發(fā)細(xì)胞內(nèi)容物外泄、殺滅細(xì)菌有關(guān)，同時(shí)烏梅對(duì)結(jié)腸黏膜的過(guò)氧化反應(yīng)有明顯的抑制作用，可調(diào)劑多種細(xì)胞因子間平衡、抑制炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而降低腸道對(duì)血氨的吸收。枳實(shí)能通過(guò)興奮膽堿能神經(jīng)、增加鈣離子通透性及胃腸激素而表現(xiàn)出興奮胃腸平滑肌的作用［15］。厚樸對(duì)提高胃動(dòng)力、加速胃排空有明顯促進(jìn)作用［16］，同時(shí)其富含的厚樸酚也可抑制花生四烯酸和環(huán)氧代酶的活性從而表現(xiàn)出抗病毒、抗炎作用［17］。

我們?cè)谥委熤袘?yīng)用腸道沖洗袋上的速度調(diào)節(jié)器來(lái)控制灌腸液滴速，減輕腸道內(nèi)壓力，將患者臀部抬高，利用重力原理，液體可通過(guò)肛管順利進(jìn)入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，肛門(mén)管插入較深，此時(shí)腸腔較粗且容積大，灌腸液保留時(shí)間長(zhǎng)，可有效抑制腸道內(nèi)氨毒素的生成，減少腸道內(nèi)氨毒素的吸收，降低血氨。同時(shí)利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能，使中藥的靶向性更強(qiáng)、生物利用度更高，既提高了中藥的臨床療效，又提高了灌腸效果。

本研究結(jié)果表明，芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病在縮短昏迷時(shí)間、降低血氨含量、恢復(fù)肝功能及緩解臨床癥狀方面優(yōu)于單用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療。本研究主要選擇ALT、AST及TBiL等敏感指標(biāo)，以及平均昏迷清醒時(shí)間進(jìn)行臨床研究比較，對(duì)于患者選擇涉及年齡段較廣，以求研究更加準(zhǔn)確。

芪黃灌腸液聯(lián)合注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病療效可靠，優(yōu)于單用注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療，值得臨床應(yīng)用推廣。

［1］ Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.InternationalWorking Group on the Diabetic Foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl1）：S84－S92.

［2］ 王宇明.肝性腦病的定義、命名和診斷［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（5）：305－306.

［3］ 汪照函，劉沛.氨假說(shuō)和細(xì)胞因子在肝性腦病發(fā)病中的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（16）：1638－1642.

［4］ 龍莉.肝性腦病患者血氨水平相關(guān)因素分析［D］.南昌：南昌大學(xué)，2013.

［5］ 張清俊，劉雁勇，劉赫，等.氨在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（2）：136－139.

［6］ 張玉波.肝性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2012，20（25）：2358－2363.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)（2013年，重慶）［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2014，6（2）：81－93.

［8］ 毛德文，邱華，韋艾凌.肝性腦病的中醫(yī)證治研究［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（3）：225－227.

［9］ 王宇明，晏澤輝.肝性腦病診斷治療新認(rèn)識(shí)［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（6）：568－574.

［10］ 姜浩，謝青.肝性腦病臨床診治的進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（10）：1027－1031.

［11］ 李廣峰.大黃的藥理作用及臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（16）：317－318.

［12］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：403.

［13］ 仝欣.黃芪主要活性成分的藥理作用［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2011，22（5）：1246－1249.

［14］ 張麗敏，賀永貴，伊紅麗，等.黃芪甲苷藥理作用研究進(jìn)展［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，16（2）：160－162.

［15］ 王紅勛.枳實(shí)與枳殼的現(xiàn)代藥理與臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（16）：39－40.

［16］ 楊熙東.厚樸的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，13（26）：151.

［17］ 王立青，江榮高，陳蕙芳.厚樸酚與和厚樸酚藥理作用的研究進(jìn)展［J］.中草藥，2005，36（10）：1591－1594.

R512.630.6；R575.302.5

A

1002－2619（2017） 08－1222－04

2017－03－23）

（本文編輯：習(xí) 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．026

1 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300120

2 河北省秦皇島市第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科，河北 秦皇島

066000

劉洪斌（1982—），男，醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)臨床工作。