SPECT/CT對椎間盤源性腰痛的診斷價值

陳海龍鄭九琴 馬俊杰 王軍輝 張紅星 崔澤升

（河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院脊柱外科中心，河南洛陽471002）

SPECT/CT對椎間盤源性腰痛的診斷價值

陳海龍*鄭九琴 馬俊杰 王軍輝 張紅星 崔澤升

（河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院脊柱外科中心，河南洛陽471002）

背景：椎間盤源性腰痛的診斷一直存在爭議，目前的影像學(xué)診斷主要為MRI及椎間盤造影，但二者均缺乏一定的敏感性和特異性。目的：探討SPECT/CT顯像對椎間盤源性腰痛的診斷價值。方法：回顧性分析2012年6月至2016年3月收治的30例椎間盤源性腰痛患者的SPECT/CT資料，確定引起腰痛的責(zé)任間隙。結(jié)果：30例患者SPECT/CT圖像顯示，L4-5 9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1雙間隙5例；其中，單純椎間隙放射性濃聚者12例，椎間隙及對應(yīng)小關(guān)節(jié)均有放射性濃聚者18例。30例均行責(zé)任間隙椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后經(jīng)6～24個月隨訪證實(shí)，腰部疼痛緩解，功能恢復(fù)良好。結(jié)論：SPECT/CT顯像對椎間盤源性腰痛的診斷及準(zhǔn)確定位有良好的應(yīng)用價值，可提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識和重視，以期對臨床工作有所幫助。

椎間盤；腰痛；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計算機(jī)；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

椎間盤源性腰痛是指由于退變及終板損傷等各種原因刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器而引發(fā)的功能喪失性腰痛，這種疼痛不伴有神經(jīng)根性癥狀，影像學(xué)上無神經(jīng)受壓及節(jié)段失穩(wěn)表現(xiàn)[1]。但這種疾病是否存在，如何確診及恰當(dāng)治療，一直存在爭議[2]。美國調(diào)查[3]顯示，近10年來，與腰痛相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)增長相當(dāng)迅速，給社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)和影像檢查設(shè)備的不斷發(fā)展，尤其是SPECT/CT檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其診斷率顯著提高，但很多臨床醫(yī)師仍然缺乏對該病的正確認(rèn)識。本文回顧性分析并總結(jié)了本院30例椎間盤源性腰痛病例，旨在提高臨床醫(yī)師對該病的正確認(rèn)識和診斷，以幫助臨床制定正確的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①嚴(yán)重腰痛持續(xù)≥6個月，且癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療≥3個月癥狀無明顯改善或持續(xù)進(jìn)展；②下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不符合，即無明顯根性疼痛；③影像學(xué)顯示無明顯神經(jīng)根受壓、節(jié)段性失穩(wěn)者，排除腰椎腫瘤、炎癥等可導(dǎo)致腰痛的其它疾病。

2012年6月至2016年3月共收治椎間盤源性腰痛患者30例，其中，男12例，女18例，年齡28～72歲，平均（49.7±8.1）歲；發(fā)病年齡24～68歲，平均（44.3± 6.5）歲，病史6個月～9年，平均（3.2±0.8）年。L4-5 9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1雙間隙5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均存在程度不等的腰部疼痛。9例合并一側(cè)腹股溝至膝關(guān)節(jié)以上部位疼痛，11例合并一側(cè)下肢由臀部至腘窩處疼痛，5例合并雙側(cè)大腿后側(cè)放射性疼痛，5例合并骶尾部輕度墜脹感；23例活動后癥狀加重，尤其負(fù)重后癥狀加重明顯，不能久坐、久站；5例咳嗽、打噴嚏等可使癥狀加重。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作可達(dá)數(shù)月以上。體格檢查：所有患者均有下腰部深壓痛，腰部各方向活動受限，直腿抬高試驗(yàn)均為陰性，下肢無明顯感覺障礙，下肢肌力均為5級。

1.3 SPECT/CT圖像分析

由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科及2位放射科醫(yī)師共同閱片。SPECT/CT圖像中，椎間隙及對應(yīng)上下位椎體相對面或合并后方對應(yīng)小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，即認(rèn)為該間隙為引起腰痛的責(zé)任間隙，反之，即使腰椎MRI顯示為椎間盤變性突出，仍認(rèn)定為非責(zé)任間隙；單純椎體后方小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，診斷為關(guān)節(jié)源性腰痛。最終結(jié)果均由臨床治療后隨訪證實(shí)。

2 結(jié)果

所有患者均先行MRI檢查，T2WI均有椎間盤顯示為低信號（即椎間盤變性呈黑間盤征），部分有高信號區(qū)（high intensity zone,HIZ）及Modic征（表1）。SPECT/CT顯示，L4-5放射性濃聚9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1雙間隙5例；單純椎間隙濃聚者12例，椎間隙及對應(yīng)小關(guān)節(jié)均有放射性濃聚者18例（表1）。所有患者均未行椎間盤造影檢查，均行責(zé)任間隙椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后經(jīng)6～24個月隨訪證實(shí)，腰部疼痛緩解，功能恢復(fù)良好（圖1）。

表 1 MRII及SPECT//CT檢查結(jié)果（ n）

3 討論

1986年Crock將其原來提出的椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能異常引起的腰痛進(jìn)一步描述為椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)破裂（intervertebral disc disruption,IDD）。1987年McCarron首次將這種腰痛稱為椎間盤源性腰痛。彭寶淦等[5]提出，由椎間盤終板內(nèi)破裂（internal endplate disruption,IED）導(dǎo)致的終板源性腰痛即終板軟骨炎也符合這一標(biāo)準(zhǔn)，并把IDD明確為纖維環(huán)破裂，并進(jìn)一步提出將椎間盤源性腰痛分為2種類型，即IDD和IED。

椎間盤源性腰痛的發(fā)生可能主要有以下幾個方面：①有大量竇椎神經(jīng)分布在椎間盤纖維環(huán)背外側(cè)、后縱韌帶及硬膜的腹側(cè)[6]；②有大量傷害感受器在退變的椎間盤髓核、纖維環(huán)及軟骨終板內(nèi)增加；③由于椎間盤退變，導(dǎo)致內(nèi)層纖維環(huán)破裂，髓核向外移動，刺激周圍組織，產(chǎn)生炎癥遞質(zhì)，炎癥遞質(zhì)再作用于竇椎神經(jīng)傷感受器，從而引起疼痛[7]；④由于椎間盤退變，椎間隙變窄，腰部活動產(chǎn)生的異常機(jī)械運(yùn)動刺激纖維環(huán)神經(jīng)末梢而出現(xiàn)疼痛[8]。彭金淦等[5]認(rèn)為，椎間盤組織的抗原特性損傷后引起免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致纖維環(huán)損傷后的撕裂口難以愈合，是腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作的主要原因。

因?yàn)槿狈ψ甸g盤源性腰痛的病理生理、神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制的足夠認(rèn)識，且缺少對其客觀反映的檢查指標(biāo)，如何判斷疼痛來源一直存在爭議。目前，對椎間盤源性腰痛的影像學(xué)診斷主要為MRI及椎間盤造影。MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在T2WI上病變椎間盤顯示為低信號，部分病例呈現(xiàn)HIZ[9]，且該間隙椎間盤造影陽性，與相鄰間隙椎間盤造影陰性進(jìn)行對比。然而，Carragee等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腰痛患者中僅有59%出現(xiàn)HIZ，在沒有腰痛癥狀的人群中亦有24%出現(xiàn)HIZ，通過對比分析認(rèn)為，HIZ的出現(xiàn)并不是椎間盤源性腰痛的可靠指標(biāo)。Hebelka等[11]也指出，HIZ產(chǎn)生與腰椎的軸向負(fù)荷無關(guān)，MRI中出現(xiàn)HIZ也不能確診椎間盤源性腰痛，MRI中未出現(xiàn)HIZ也不能排除椎間盤源性腰痛。另外，椎體終板軟骨炎也是引起腰痛的重要原因，在MRI上會出現(xiàn)終板信號的改變，Modic[12]將終板退變后在MRI的表現(xiàn)分為3型并通過病理證實(shí)。但有學(xué)者[13]認(rèn)為，終板信號改變特異性高，而缺乏敏感性。目前，椎間盤造影陽性對椎間盤源性腰痛的診斷很重要，一些患者的MRI上可能有多個低信號的椎間盤，但如何確定哪個是引起腰痛的責(zé)任間隙，目前只能由椎間盤造影檢查進(jìn)一步明確。有學(xué)者[14]認(rèn)為，在椎間盤退變及損傷方面，椎間盤造影比MRI更精確和敏感，是目前椎間盤源性腰痛診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15,16]。但椎間盤造影誘發(fā)疼痛的機(jī)制并不明確，其復(fù)制出來的疼痛是患者的主觀感受，還需要臨床醫(yī)師對其嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，且這種檢查和評估方法容易受到社會、心理等因素的影響，降低其檢查結(jié)果的特異性。另外，椎間盤造影的操作過程比較復(fù)雜，為有創(chuàng)操作，存在并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如椎間隙感染、神經(jīng)根穿刺傷等，不易為患者接受。且椎間盤造影的假陽性或假陰性結(jié)果給后續(xù)的治療帶來干擾[17]。因此，探索和完善一種更具敏感和特異性的診斷方法是未來脊柱外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)[18]。

圖1 患者，女，52歲，腰骶部及雙側(cè)大腿后側(cè)間斷性疼痛3年余，加重5個月，診斷為椎間盤源性腰痛

近年來，隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機(jī)CT掃描圖像融合技術(shù)（single photon emission computed tomography and computer tomography,SPECT/CT）能將核素掃描的功能成像與CT掃描的結(jié)構(gòu)顯像融合處理，已逐漸在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷中發(fā)揮顯著作用[19]，其基本原理為通過靜脈注入親骨鈣鹽放射性顯像劑99mTc-MDP，經(jīng)過化學(xué)吸附或離子交換作用將其彌散于骨骼組織，局部血流量越豐富、骨鹽代謝水平越活躍，則局部骨骼對顯像劑的攝取越多。當(dāng)炎癥、骨折、腫瘤、壞死等在局部骨骼引起病變時，出現(xiàn)局部血流量增多、無機(jī)鹽代謝活躍、親骨鈣鹽的放射性核在病變周圍濃聚，形成“放射性濃集熱區(qū)”。SPECT同機(jī)配備CT掃描，能同時完成SPECT及CT檢查，然后通過計算機(jī)軟件對SPECT及CT圖像進(jìn)行融合，同時獲得局部骨骼的功能代謝信息和解剖形態(tài)學(xué)信息，進(jìn)而更加明確地對病變進(jìn)行定位、定性，有助于臨床醫(yī)師對疾病的早期準(zhǔn)確診斷[20]。

本組30例MRI檢查顯示為單節(jié)段病變的L4-5間隙6例，L5-S1間隙8例，SPECT/CT檢查給予證實(shí)，結(jié)果相吻合。對于MRI顯示L4-5及L5-S1兩個間隙同時有病變的16例，SPECT/CT檢查結(jié)果為L4-5及L5-S1兩個間隙同時有放射性濃聚者5例。本研究以SPECT/CT檢查結(jié)果為依據(jù)，僅對5例進(jìn)行了兩個間隙的手術(shù)，其余均進(jìn)行的單一間隙的手術(shù)，經(jīng)術(shù)后隨訪證實(shí)，腰部疼痛緩解，功能恢復(fù)良好，說明SPECT/CT檢查較MRI檢查更能明確引起腰痛的責(zé)任間隙，尤其對于MRI顯示多個間隙病變者。

綜上所述，SPECT/CT檢查為精確定位椎間盤源性腰痛提供了新的途徑。但由于缺乏大宗病例的對比分析，SPECT/CT檢查是否為椎間盤源性腰痛最具敏感性及特異性的檢查仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Value of SPECT/CT in the diagnosis of discogenic low back pain

CHEN Hailong*,ZHENG Jiuqin,MAJunjie,WANG Junhui,ZHANG Hongxing,CUI Zesheng

(Department of Spine Surgery,Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province, Henan Provincial Orthopedic Hospital,Luoyang 471002,Henan,China)

【Absttrraactt】Background::The diagnosis of discogenic low back pain has been controversial.At present,imaging diagnosis mainly depends on MRI and discography.But both of them are lack of sensitivity and specificity to some extent.Objecttiivee: To investigate the value of SPECT/CT imaging in the diagnosis of discogenic low back pain.Methodss::We retrospectively analyzed SPECT/CT images from 30 patients with discogenic low back pain hospitalized from June 2012 to March 2016, and determined the involved segments.Resullttss::The results showed that L4-5 was involved in 9 patients,L5-S1 in 16 patients,and L4-5 combined with L5-S1 in 5 patients;there were 12 patients with injury of intervertebral space and 18 patients with injuries of intervertebral space and facet joints.All patients underwent fusion and internal fixation.The pain ameliorated and function recovery was good after 6 to 24 months follow-up.Conclusiionss::SPECT/CT imaging plays an important role in the diagnosis of discogenic low back pain and accurate positioning of involved segments.

Intervertebral Disk；Low Back Pain；Tomography,Emission-Computed；Tomography,X-Ray Computed

2095-9958（2017）06-0 191-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-03

*通信作者：陳海龍，E-mail：156295205@qq.com