基層醫(yī)改羅湖模式：

南方周末記者 石茹 南方周末實(shí)習(xí)生 劉晨光 王海云

羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)在于，公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判協(xié)商建立了全新的公共契約關(guān)系，這種關(guān)系的要害在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用了總額預(yù)算制或按人頭服務(wù)付費(fèi)的新的支付體系。

南方周末記者 石茹 發(fā)自深圳

南方周末實(shí)習(xí)生 劉晨光 王海云

“我們當(dāng)時(shí)找的是另外兩個(gè)區(qū)，鹽田區(qū)和光明新區(qū)。”在后來(lái)的日子里，李創(chuàng)極少在公開(kāi)場(chǎng)合談起最初的設(shè)想。

李創(chuàng)是深圳市衛(wèi)計(jì)委公共衛(wèi)生處的處長(zhǎng)，公共衛(wèi)生處還有另外一個(gè)名字“醫(yī)改辦”。作為負(fù)責(zé)人之一，李創(chuàng)深度參與了羅湖醫(yī)院集團(tuán)的基層醫(yī)療改革。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)改革至今正好兩年。深圳開(kāi)始全面推廣羅湖模式，要求在全市每個(gè)區(qū)至少建立一家基層醫(yī)療集團(tuán)，現(xiàn)已在8個(gè)區(qū)建立了11家基層醫(yī)療集團(tuán)。

2017年9月1日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在深圳召開(kāi)全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，會(huì)議的主要任務(wù)是總結(jié)羅湖等地的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)并向全國(guó)推廣羅湖模式。

羅湖模式究竟給全國(guó)醫(yī)改帶來(lái)了什么啟示？

為什么是羅湖？

2014年12月，習(xí)近平總書(shū)記在江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒縣的世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研時(shí)表示，要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。外界普遍認(rèn)為，這一表態(tài)是在釋放改革信號(hào)，它指明了醫(yī)療改革未來(lái)的走向。

作為新興的移民城市，在過(guò)去的三十年中，深圳憑借政策優(yōu)勢(shì)和區(qū)位優(yōu)勢(shì)，迅速崛起為中國(guó)四個(gè)一線(xiàn)城市之一。但與龐大的經(jīng)濟(jì)體量相對(duì)照的卻是其醫(yī)療資源的短缺。

一個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源的積累是長(zhǎng)期的過(guò)程，無(wú)法通過(guò)短期的人才引進(jìn)或資金投入而獲得立竿見(jiàn)影的回報(bào)，因而深圳的病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區(qū)。深圳被外界戲稱(chēng)為“醫(yī)療沙漠”。

因?yàn)樯钲诨鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)水平不高，居民看病都往大醫(yī)院擠，造成了大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，常常是“排隊(duì)三小時(shí)，看病三分鐘”?，F(xiàn)實(shí)處境倒逼著深圳必須要推動(dòng)醫(yī)療資源下沉的改革。

中央釋放的信號(hào)與深圳市想要探索的改革方向不謀而合，2014年底，深圳市衛(wèi)計(jì)委著手準(zhǔn)備改革事項(xiàng)。據(jù)李創(chuàng)回憶，當(dāng)時(shí)的想法是準(zhǔn)備找兩個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單的區(qū)來(lái)做分級(jí)診療和家庭醫(yī)生的試點(diǎn)改革。當(dāng)時(shí)的鹽田區(qū)與光明新區(qū)兩個(gè)轄區(qū)內(nèi)都沒(méi)有市屬醫(yī)院，且兩個(gè)區(qū)行政區(qū)劃相對(duì)獨(dú)立，人口流動(dòng)相對(duì)較少，這對(duì)于基層醫(yī)改試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，都是有利的條件。

但在衛(wèi)計(jì)委與兩個(gè)區(qū)溝通的過(guò)程中，兩個(gè)區(qū)都表示由于自身醫(yī)療資源相對(duì)薄弱，做基層改革可能難以實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)全部戶(hù)籍居民的家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋。就在這時(shí)，羅湖區(qū)向衛(wèi)計(jì)委提出想要通過(guò)組建醫(yī)療集團(tuán)的方式來(lái)整合醫(yī)療資源，做強(qiáng)羅湖區(qū)人民醫(yī)院。

羅湖區(qū)政府想要成立集團(tuán)，衛(wèi)計(jì)委想要推行基層醫(yī)療改革，雙方一合計(jì)，索性不如將改革試點(diǎn)直接放在羅湖區(qū)。

2015年8月，羅湖醫(yī)院集團(tuán)掛牌成立，成為轄區(qū)公立醫(yī)院惟一法人機(jī)構(gòu)，定位是“基層醫(yī)療集團(tuán)”。

根據(jù)公開(kāi)資料，目前羅湖醫(yī)院集團(tuán)整合了包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院在內(nèi)的五家醫(yī)院，下轄49家社區(qū)健康服務(wù)中心。此外，集團(tuán)還將各家醫(yī)院的醫(yī)療資源重新整合成醫(yī)院影像遠(yuǎn)程診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、健康管理中心等六個(gè)大類(lèi)平臺(tái)，以及人力資源管理中心、財(cái)務(wù)管理中心等六個(gè)管理服務(wù)中心。

這意味著，整個(gè)羅湖醫(yī)院集團(tuán)是一個(gè)涵蓋從基層的社康中心一直到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院等不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與集團(tuán)簽約的當(dāng)?shù)鼐用窨梢垣@得集團(tuán)內(nèi)不同層次的醫(yī)療服務(wù)。

2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)明確提出未來(lái)醫(yī)療改革的五大方向：分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度。其中分級(jí)診療制度是首要任務(wù)，致力于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。

而分級(jí)診療制度的建立有兩項(xiàng)重點(diǎn)工作，分別是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2017年4月，國(guó)家醫(yī)改辦主任王賀勝明確表態(tài)，在全國(guó)各地探索醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐中，有四種模式屬于較為成熟的醫(yī)聯(lián)體模式。羅湖醫(yī)院集團(tuán)的模式就是其中之一，代表了城市醫(yī)療聯(lián)合集團(tuán)模式的成功探索。另外三種模式分別為縣域醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

“院辦院管”的優(yōu)勢(shì)

將轄區(qū)內(nèi)原本獨(dú)立的各家醫(yī)院整合起來(lái)并不是一件容易的事情。

“醫(yī)療資源容易整合，但行政整合是很困難的?！币晃粡氖箩t(yī)改工作多年的業(yè)內(nèi)人士告訴南方周末記者。

盡管涉及的醫(yī)院里面沒(méi)有市屬醫(yī)院，但是這五家醫(yī)院原本都是獨(dú)立的法人，有獨(dú)立的人事財(cái)政權(quán)，合并之后只有一個(gè)集團(tuán)法人，這意味著其中一些醫(yī)院自主權(quán)的喪失。此外還有醫(yī)院實(shí)力的差別，成為利益共同體之后，原本醫(yī)療實(shí)力不一致的醫(yī)院，現(xiàn)在利益分配的標(biāo)準(zhǔn)是一致的。

“弱的醫(yī)院并到強(qiáng)的醫(yī)院去愿意，相反不愿意?！崩顒?chuàng)告訴南方周末記者，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的建立很大程度上要靠羅湖區(qū)政府去做協(xié)調(diào)的工作。

2015年組建羅湖醫(yī)院集團(tuán)的時(shí)候，院長(zhǎng)孫喜琢走馬上任剛滿(mǎn)一年。孫喜琢1963年在黑龍江出生，前半生都在東北度過(guò)。在參加羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)的公開(kāi)招聘之前，他是大連市中心醫(yī)院的院長(zhǎng)。

“由于深圳的社康中心大都是院辦院管，所以成立醫(yī)院集團(tuán)的時(shí)候比較容易一體化?！皩O喜琢告訴南方周末記者。

所謂院辦院管，是指由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建和管理社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，所有的社區(qū)醫(yī)院都是由醫(yī)院來(lái)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)的。1996年深圳開(kāi)始了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，從一開(kāi)始它的形式就是“院辦院管”。

其他省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，大部分都是街道醫(yī)院轉(zhuǎn)型的。相比起來(lái)，內(nèi)地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般是獨(dú)立存在的，也就是說(shuō)要么是衛(wèi)生局下屬的，要么是縣、鎮(zhèn)政府下屬的。

“一般的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱(chēng)前面是地名，而深圳不一樣，它的社康中心前面會(huì)加個(gè)三級(jí)醫(yī)院的名字?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也認(rèn)為，深圳的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)是一個(gè)特別的歷史產(chǎn)物。

深圳作為一個(gè)迅速崛起的城市，沒(méi)有內(nèi)地省市較為完善的街道醫(yī)院。而為了滿(mǎn)足迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，深圳市原有的街道醫(yī)院在這一過(guò)程中基本轉(zhuǎn)型成為大醫(yī)院。而深圳的每個(gè)街道、社區(qū)人口非常多，一些社區(qū)的人口數(shù)逼近內(nèi)地一個(gè)縣。所以需要依托醫(yī)院，快速在每個(gè)社區(qū)布點(diǎn)建設(shè)社區(qū)康復(fù)中心?！斑@是最快、最有質(zhì)量保障的方式?！崩顒?chuàng)說(shuō)。

家門(mén)口的醫(yī)生

成立醫(yī)聯(lián)體的主要目的是想要推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生服務(wù)，將醫(yī)療資源下沉，將日常病癥留在社區(qū)醫(yī)院，從而減少大醫(yī)院的就診壓力，使得大醫(yī)院的醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谔幚硪呻y病癥。

這也是羅湖醫(yī)院集團(tuán)的思路。羅湖醫(yī)院原有的部分社區(qū)門(mén)診在這樣的思路下轉(zhuǎn)型成社區(qū)健康服務(wù)中心，而其他門(mén)可羅雀的社康中心則要加大宣傳和資金投入的力度。

為了做強(qiáng)基層，羅湖醫(yī)院集團(tuán)還需要人。2015年12月初，羅湖醫(yī)院集團(tuán)開(kāi)出三十萬(wàn)年薪面向全國(guó)招聘50名全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是相對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生的稱(chēng)呼，在國(guó)外一般被稱(chēng)為普通科醫(yī)生（General Practitioner）或家庭醫(yī)生（Family Physician），是指全面、連續(xù)為病人和他的家人提供健康護(hù)理的醫(yī)生，有需要時(shí)可轉(zhuǎn)介或跟進(jìn)個(gè)案。而在中國(guó)的語(yǔ)境下，一般是指社區(qū)的全科醫(yī)生。他們能夠提供日常病癥的咨詢(xún)以及上門(mén)服務(wù)，此外還需照管轄區(qū)居民的健康，為居民建立醫(yī)療檔案，病情嚴(yán)重的病人可協(xié)助建立家庭病床。

尹朝霞是心血管內(nèi)科的專(zhuān)家，此前在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院擔(dān)任主任醫(yī)師。但由于喜歡全科醫(yī)學(xué)，尹朝霞從2010年起開(kāi)始轉(zhuǎn)型做全科醫(yī)生。

她通過(guò)了羅湖醫(yī)院集團(tuán)的招聘，并成為羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門(mén)社康中心的負(fù)責(zé)人?！皷|門(mén)是我一手帶起來(lái)的，原來(lái)一天的門(mén)診量580，現(xiàn)在能有880了?！币紝?duì)此頗有些自豪。

全科醫(yī)生張瀟瀟也是這一輪招聘來(lái)的。張瀟瀟2004年畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。在加入東門(mén)社康中心之前，她在深圳蛇口醫(yī)院下屬的社康中心做全科醫(yī)生?！拔覀兏鷮?zhuān)科醫(yī)生有很大差距，專(zhuān)科醫(yī)生是治療疾病的，全科的價(jià)值是預(yù)防疾病。我們的工作滲透到每一個(gè)環(huán)節(jié)，都是預(yù)防?！?/p>

在南方周末記者逗留張瀟瀟辦公室的短短二十分鐘內(nèi)，不斷有患者來(lái)找她看病。從剛出生一個(gè)多月的嬰兒，到二十歲出頭的年輕人，再到六十歲的老人。從就診來(lái)看，和普通大醫(yī)院的看病方式并無(wú)不同。

不過(guò)全科醫(yī)生的工作并不限于此。

“比原來(lái)門(mén)診忙多了。我們現(xiàn)在有很多公共衛(wèi)生的工作要做。比如要幫病人建檔、家庭醫(yī)生的簽約、老年人的管理、殘疾人的管理、慢性病的管理等。多出來(lái)很多很細(xì)的工作。不光看病，還要把病人管理起來(lái)，跟他們聯(lián)系?！睎|門(mén)社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)李華亮說(shuō)。

羅湖醫(yī)院東門(mén)社康中心原本是羅湖醫(yī)院下屬的門(mén)診部，李華亮是從門(mén)診部專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)型而來(lái)的全科醫(yī)生。

全新的社康中心的全科醫(yī)生由兩部分組成。一部分是羅湖醫(yī)院集團(tuán)組建之后年薪三十萬(wàn)招聘來(lái)的，招聘來(lái)的全科醫(yī)生需要在其他社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療服務(wù)中心有過(guò)兩至三年的工作經(jīng)驗(yàn)；而相當(dāng)多的另外一部分則是轉(zhuǎn)型而來(lái)。他們需要參加深圳市衛(wèi)生繼教中心的培訓(xùn)，隨后再參加廣東省的統(tǒng)一考試，獲得全科主治醫(yī)師的資格證書(shū)后持證上崗——這也是李華亮的路徑。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，一方面是收入的增加，另一方面也是工作量的大幅增加。以東門(mén)社康中心為例，整個(gè)東門(mén)社康中心有包括全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等在內(nèi)的共77名員工，現(xiàn)在一天需要接待超過(guò)八百個(gè)病人。此外還有轄區(qū)簽約病人的上門(mén)服務(wù)和管理，所有簽約的病人都可以獲得免費(fèi)體檢、血壓測(cè)量，甚至一些疫苗的免費(fèi)接種服務(wù)。

深圳居民的參保種類(lèi)分為三檔，一檔居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例最高，二、三檔次之。但不管哪一個(gè)檔次的參保者，選擇去社康看病都能夠獲得政府更大比例的補(bǔ)貼。

2017年8月，深圳市政府發(fā)布《關(guān)于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)若干措施的通知》。該通知規(guī)定，社康中心的基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)提高至每個(gè)人40元，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供的家庭醫(yī)生服務(wù)，按簽約參保人每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)強(qiáng)調(diào)，要貫徹預(yù)防為主方針，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。在李創(chuàng)看來(lái)，這就要求醫(yī)院要從治病為主向保健康轉(zhuǎn)變?！霸瓉?lái)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式以醫(yī)院為中心，現(xiàn)在要努力把基層建好?！?/p>

在與南方周末記者的交談中，包括張瀟瀟、李華亮在內(nèi)的多名全科醫(yī)生都不約而同提及，盡管工作繁雜、瑣碎，但是這種預(yù)防為主、保健康的理念對(duì)老百姓是有好處的。

全新的醫(yī)保整體支付方式

羅湖醫(yī)院集團(tuán)改革最大的亮點(diǎn)是其醫(yī)保支付方式的改變，現(xiàn)在實(shí)行“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保整體支付方式。

以羅湖為例，在羅湖的居民可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局以上一年和羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的參保人數(shù)為支付單位，按照人頭支付。所有和集團(tuán)簽約的參保人的醫(yī)保費(fèi)用是一個(gè)基數(shù)。此外再加上一定的深圳年度人均醫(yī)保上漲率。兩筆錢(qián)加總整體預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，也叫做打包付費(fèi)。年終結(jié)算，虧損了由集團(tuán)自行承擔(dān)，若有盈余，則全部歸集團(tuán)。

換句話(huà)說(shuō)，按照這種結(jié)算方式，從頭至尾醫(yī)保局只支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)一筆錢(qián)。這樣一種支付方式的改變意味著，羅湖醫(yī)院集團(tuán)如果想要實(shí)現(xiàn)利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團(tuán)要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫(yī)院花錢(qián)；另外，要通過(guò)做好社康醫(yī)院的服務(wù)來(lái)吸引盡可能多的人和集團(tuán)簽約。

對(duì)于醫(yī)院集團(tuán)來(lái)講，可以簡(jiǎn)單將其日常支出分為非人力支出和人力支出。去掉必須要花費(fèi)的藥品、醫(yī)療設(shè)施等非人力的支出之后，剩下的自然就可以變成集團(tuán)員工的薪水。因而對(duì)于集團(tuán)來(lái)說(shuō)，一方面要實(shí)現(xiàn)集團(tuán)的利益最大化，另一方面要盡可能實(shí)現(xiàn)非人力支出的最小化。

“那么藥價(jià)虛高的問(wèn)題就能得到解決了，醫(yī)院集團(tuán)自己會(huì)去解決的?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。

按照這樣的方式，邏輯上能夠?qū)崿F(xiàn)集團(tuán)、醫(yī)生、患者等多方利益的一致。在顧昕看來(lái)，如果要使得一項(xiàng)公益性質(zhì)的改革能夠得到推行，則必須厘清這里頭的利益關(guān)系，只有相關(guān)各方人員的利益都能一致，改革才能夠往前推行。

顧昕認(rèn)為，羅湖醫(yī)改的寶貴經(jīng)驗(yàn)就在于公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判協(xié)商建立了全新的公共契約關(guān)系。這種關(guān)系的要害在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用了總額預(yù)算制或按人頭服務(wù)付費(fèi)的新的支付體系。

但這項(xiàng)改革依然有著深圳的區(qū)域特殊性，因?yàn)樯钲诘尼t(yī)保支付改革很早就開(kāi)始了。“超支不管，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，深圳在2011年左右就基本實(shí)現(xiàn)了。2011年之前通常是患者在醫(yī)院的花費(fèi)超支了，醫(yī)保機(jī)構(gòu)再合理補(bǔ)一補(bǔ)，“那是很糟糕的做法?！鳖欔空f(shuō)。

2011年改革后，顧昕有一次去深圳，跟深圳市社保局負(fù)責(zé)人開(kāi)玩笑說(shuō)：“年底是不是清爽了，沒(méi)人找你吃飯了吧？”后者回答：“現(xiàn)在我清凈了，脂肪肝降低了”。

其實(shí)早在2009年，江蘇省鎮(zhèn)江市就率先做過(guò)與羅湖模式類(lèi)似的改革。鎮(zhèn)江市所有的醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被整合成兩個(gè)集團(tuán)，一個(gè)叫康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，一個(gè)叫江濱醫(yī)療集團(tuán)。顧昕當(dāng)時(shí)去調(diào)研過(guò)，據(jù)他回憶，最后改革沒(méi)成功的原因是，“在同一個(gè)集團(tuán)里邊，醫(yī)保是每家醫(yī)院各付各的”。

根據(jù)國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在“完善醫(yī)保支付政策措施”一節(jié)要求“探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)”。

“這句話(huà)在之前的文件中從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)，這就是中央在肯定羅湖模式?！鳖欔空f(shuō)。

與建立城市醫(yī)聯(lián)體相配套的醫(yī)保支付方式的改革就是一種頂層設(shè)計(jì)。在上文提及的業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，羅湖醫(yī)改與其他地方的改革很大的不同就在于其頂層設(shè)計(jì)?！斑@種改革需要好多個(gè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)。羅湖的改革科學(xué)在于它有比較完備的頂層設(shè)計(jì)。”他說(shuō)。