住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制下醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育探析

周蘭蘭

摘要：《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》把醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育貫穿于住院醫(yī)師教育的始終。作為未來的醫(yī)生，不管從當(dāng)前新醫(yī)改的現(xiàn)實，還是醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的現(xiàn)狀及醫(yī)生職業(yè)精神現(xiàn)狀出發(fā)，都必須加強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育。加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)精神培育應(yīng)從人文課程體系的構(gòu)建、醫(yī)學(xué)文化的熏陶、社會實踐、監(jiān)督評價、輿論環(huán)境、相關(guān)政策配套等方面入手。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；職業(yè)精神培育；醫(yī)學(xué)生；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G641 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）38-0034-03

國家衛(wèi)計委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，自2015年起全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，要求高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受3年系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。并強調(diào)把醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育貫穿于住院醫(yī)師教育的始終。作為醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員，是否具備良好的職業(yè)精神和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，關(guān)系到人民生命健康的安全，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生改革的效果，關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)長遠的發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教育的成敗。因此，加強新形勢下醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育十分必要。

一、醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的內(nèi)涵及其在規(guī)培制度中的地位

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是醫(yī)生在職業(yè)活動中將醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的有機統(tǒng)一，是對醫(yī)學(xué)從業(yè)主體的職業(yè)理想、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)良心、職業(yè)信譽、職業(yè)紀(jì)律等的內(nèi)在要求，更是醫(yī)學(xué)從業(yè)主體踐行醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的具體體現(xiàn)。2005年，中國醫(yī)師協(xié)會正式加入推行由美國內(nèi)科學(xué)會等單位倡議，并獲得36個國家和地區(qū)的120個醫(yī)學(xué)組織認可的“新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”活動，將醫(yī)師職業(yè)精神概括為三項基本原則和十條職業(yè)責(zé)任，置患者利益至上、尊重病人自主性和促進社會公正，是醫(yī)師職業(yè)精神崇尚的三項基本原則?！兑庖姟穼ε囵B(yǎng)要求是全方位的，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、政策法規(guī)、人際溝通交流等。《意見》明確要求培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高尚的職業(yè)操守和解決臨床實際問題的能力，提出將職業(yè)精神教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程。醫(yī)術(shù)與醫(yī)德的全部內(nèi)核在于職業(yè)精神，它是醫(yī)學(xué)生不可或缺的基本素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點內(nèi)容，居于核心地位，不可動搖，系住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“活靈魂”教育。

二、當(dāng)前醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培育的現(xiàn)實與困境

1.從醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神教育的現(xiàn)狀來看，職業(yè)精神教育有待提高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置以“學(xué)科本位”為主，在教學(xué)過程中注重專業(yè)技能的培養(yǎng)，往往忽視了對醫(yī)學(xué)生人文社科知識的傳授。雖然很多醫(yī)學(xué)院校也開始認識到“職業(yè)精神”教育在學(xué)生全面發(fā)展中的重要性，但存在課程開設(shè)散亂化、教材選用隨意化、教師配備隨便化的“教前無矢”特征；教學(xué)過程中“教而無實”，教學(xué)方法相對單一，教學(xué)上淺嘗輒止；教學(xué)結(jié)束“教后無評”，缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)師職業(yè)精神教育往往停留于學(xué)生基礎(chǔ)階段，而忽略了臨床實習(xí)階段及其后的醫(yī)療教育全過程。醫(yī)學(xué)專業(yè)具有學(xué)制周期長、課程多、成本高、學(xué)習(xí)任務(wù)重、競爭淘汰激烈等特點，學(xué)校和家庭教育“唯分數(shù)論”，容易造成醫(yī)學(xué)生課程研讀中學(xué)習(xí)的功利性增強，更注重實用性，即認為對自己將來有幫助的課程才會認真學(xué)習(xí)，而人文素養(yǎng)的培養(yǎng)被放在極次要的位置，忽略職業(yè)精神的養(yǎng)成，職業(yè)使命感弱化，職業(yè)認知容易產(chǎn)生偏差，職業(yè)責(zé)任感不強。

2.從醫(yī)生職業(yè)精神現(xiàn)狀來看，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神教育必須加強。近年來，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張化、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的嚴(yán)峻化、公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化等外界環(huán)境的變化，一些醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)積極性受挫，執(zhí)業(yè)認同感淡化，逐漸拋棄了“醫(yī)乃仁術(shù)、仁愛救人”的傳統(tǒng)醫(yī)德思想，漠視患者權(quán)益，服務(wù)態(tài)度生硬，醫(yī)療過程中缺少對病人的人文關(guān)懷，醫(yī)患間的信任感日益下降。甚至有少部分醫(yī)生受社會上功利主義的影響，去過多地追求物質(zhì)利益，在給病人診療時開大處方、重復(fù)檢查、收受紅包；或者執(zhí)業(yè)責(zé)任感不強，醫(yī)生上班“偷菜”致患兒死亡、“左腿骨折、右腿手術(shù)”等事件時有發(fā)生。部分媒體夸大某些醫(yī)生的不良行為，導(dǎo)致社會對醫(yī)生群體的信任度下降，醫(yī)患矛盾增多，醫(yī)患關(guān)系積重難返。醫(yī)學(xué)生基于現(xiàn)實現(xiàn)狀與課堂預(yù)設(shè)理想模式差之甚遠，直接影響職業(yè)信念的養(yǎng)成和醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的發(fā)揚，甚至動搖醫(yī)學(xué)生的職業(yè)理想。此外，少數(shù)醫(yī)務(wù)工作者的行為也直接影響到了醫(yī)學(xué)生的行為，導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)生的誠信意識淡薄、社會責(zé)任感弱化、是非真?zhèn)伪鎰e不清，價值觀產(chǎn)生偏差。

3.從醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)實來看，規(guī)培制度的實施對職業(yè)精神培育帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的全面啟動，對中國未來醫(yī)學(xué)發(fā)展生產(chǎn)了深遠影響，在帶來機遇的同時更帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和風(fēng)險，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)有“三大變”，變“畢業(yè)找工作”為“畢業(yè)先規(guī)培”，變“自主培養(yǎng)”為“統(tǒng)一培養(yǎng)”、變“拿畢業(yè)證找工作”為“拿培訓(xùn)證找工作”。雖然《意見》在收入待遇、社會保障、學(xué)位銜接、組織管理上有明確規(guī)定，但由于中國地區(qū)之間、醫(yī)院之間差別巨大，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國發(fā)展不平衡，在實施過程中存在亟待解決的現(xiàn)實問題。醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生最關(guān)心的是培訓(xùn)質(zhì)量和待遇問題。比如有些醫(yī)院存在“以用代培”的問題，住院醫(yī)師較多地從事簡單的重復(fù)勞動。在薪資上，住院醫(yī)師與相同學(xué)歷的其他行業(yè)同齡人存在過大的差距。規(guī)培時期，是年輕醫(yī)生由醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)生職業(yè)路徑過程中的重要階段，過早、過多地面臨生活帶來的壓力，容易挫傷醫(yī)生的職業(yè)尊嚴(yán)，淡化職業(yè)理想，影響其堅定“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)職業(yè)道路的積極性。面對新政，許多醫(yī)學(xué)生忐忑不安，認為“5+3的培養(yǎng)模式”變相延長了3年的就業(yè)時間，學(xué)醫(yī)時間成本增加，給家庭和個人帶來了一定的經(jīng)濟壓力，更重要的是，培訓(xùn)后的工作去向并不明朗。部分醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生消極悲觀情緒，對未來充滿了迷茫，對專業(yè)學(xué)習(xí)提不起興趣，不知道何去何從；甚至少部分學(xué)生表示5年大學(xué)畢業(yè)后可能不再從事醫(yī)生這個職業(yè)?！耙?guī)培”的實施一定程度上還會影響年輕一代對于從事醫(yī)學(xué)事業(yè)的職業(yè)選擇。當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和較大的經(jīng)濟與就業(yè)壓力使得部分醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信念動搖，不看好職業(yè)發(fā)展前景，從醫(yī)意愿下降，職業(yè)歸屬感不強。endprint

三、以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為契機，推進醫(yī)學(xué)職業(yè)精神培育途徑創(chuàng)新

1.構(gòu)建人文課程體系，識讀醫(yī)學(xué)職業(yè)精神本質(zhì)。構(gòu)建一個系統(tǒng)全面的職業(yè)精神教育課程體系，發(fā)揮課堂教學(xué)的主渠道作用，提高醫(yī)學(xué)生對職業(yè)精神的認知與情感。制定職業(yè)精神教育教學(xué)大綱，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生明確職業(yè)目標(biāo)、樹立職業(yè)理想、養(yǎng)成職業(yè)習(xí)慣、遵守職業(yè)紀(jì)律、強化職業(yè)責(zé)任。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段主要開設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程，如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等，將入學(xué)宣誓、醫(yī)學(xué)導(dǎo)論作為入門課程，使學(xué)生認識醫(yī)學(xué)的概貌，將學(xué)生引領(lǐng)入神圣的醫(yī)學(xué)殿堂；在公共基礎(chǔ)課的思想政治理論課程中，繼續(xù)社會價值觀、人生觀的教育。臨床醫(yī)學(xué)期在專業(yè)課程中認識醫(yī)學(xué)的奧秘，培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的熱愛、研究能力的提升及醫(yī)學(xué)技術(shù)的熟練掌握；在醫(yī)學(xué)人文課程中認識醫(yī)學(xué)職業(yè)的人學(xué)維度，培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)、醫(yī)生職業(yè)、患者、社會的責(zé)任、情感等。除了開設(shè)1至2門職業(yè)精神教育課程外，還將醫(yī)生職業(yè)精神的內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)及要求融入到醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)中，使學(xué)生在臨床科室見習(xí)實習(xí)中都能接觸到與職業(yè)精神教育相關(guān)的各種教學(xué)議題。運用案例分析、體驗式教學(xué)、角色扮演、PBL等多種教學(xué)手段，設(shè)置倫理學(xué)咨詢輔導(dǎo)中心，開設(shè)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神論壇，全方位、多維度、多渠道地滲透、延伸、擴展教學(xué)內(nèi)容。職業(yè)精神教育需要在具體的臨床情景中學(xué)習(xí)才能夠取得更好的效果，尤其需要重視醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段的醫(yī)德培養(yǎng)，發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院名醫(yī)大師的榜樣示范作用，注重醫(yī)學(xué)職業(yè)價值的理性引導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中感受職業(yè)美德。

2.弘揚醫(yī)學(xué)文化經(jīng)典，傳遞醫(yī)學(xué)職業(yè)精神氣息。傳統(tǒng)地文化經(jīng)典和醫(yī)學(xué)文化博大精深、源遠流長，蘊含了豐富的“明德修身崇醫(yī)”的思想，對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育有著重要的啟迪作用。打造高品味的特色文化環(huán)境，著重突出醫(yī)學(xué)特色和職業(yè)要求，使校園文化景觀大到建筑設(shè)施，小到一草一木，都蘊含鮮明的醫(yī)學(xué)人文精神。富有職業(yè)精神意義的雕像、校訓(xùn)石、紀(jì)念碑、名言警句牌，遍布于教學(xué)樓、學(xué)生公寓社區(qū)、校道、文化長廊等學(xué)生經(jīng)常出入的公共空間，創(chuàng)造濃厚的人文氛圍，使職業(yè)精神的內(nèi)涵、要素和榜樣充滿學(xué)生的學(xué)習(xí)生活空間。開展與學(xué)生專業(yè)技能和職業(yè)精神提高有關(guān)的主題活動，通過形式多樣、豐富多彩的校園文化形式與內(nèi)容，使價值觀教育、人文精神、道德情感與文化熏陶融為一體，營造提升行為修養(yǎng)、人文素質(zhì)和職業(yè)精神的氛圍，以期在醫(yī)學(xué)生的整個教育過程中，課內(nèi)課外無處不在地滲透職業(yè)精神的要求，使他們從學(xué)生時代就有意識地強化自身的職業(yè)精神，明確職業(yè)責(zé)任。

3.踐行醫(yī)學(xué)社會實踐，追尋醫(yī)學(xué)職業(yè)精神價值。強化醫(yī)學(xué)生社會服務(wù)能力是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神不可或缺的環(huán)節(jié)。職業(yè)精神培育不能僅僅依靠和諧的醫(yī)德說教，更需要讓醫(yī)學(xué)生通過生命體驗和道德體驗等醫(yī)學(xué)職業(yè)實踐操作，感悟職業(yè)的價值和意義，內(nèi)化于心，外化于行。社會實踐活動是醫(yī)學(xué)生早接觸臨床、早接觸社會的重要途徑，通過學(xué)習(xí)、研究和實踐的緊密結(jié)合，由學(xué)生向醫(yī)生過渡，既提高醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，也提升醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德觀念。因此，努力探索新形勢下符合醫(yī)學(xué)生自身特點的社會實踐活動模式，把職業(yè)精神教育同醫(yī)療實踐活動有機結(jié)合起來，通過社會實踐活動的情境體驗來提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)態(tài)度和價值尤為重要。組織醫(yī)學(xué)生參與患者的臨終關(guān)懷、遺體告別式，激發(fā)作為直接對人類生老病死負責(zé)的醫(yī)生的職業(yè)使命感，樹立職業(yè)理想信念。

4.完善監(jiān)督評價體系，篤行醫(yī)學(xué)職業(yè)精神終生化。醫(yī)師職業(yè)精神教育貫穿于醫(yī)學(xué)生的在校學(xué)習(xí)及其后的醫(yī)療生涯全過程，確立客觀、有效、全面的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)評價體系對醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的維持和提升至關(guān)重要。構(gòu)建教育評價的指標(biāo)體系，設(shè)計與開發(fā)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神測評量表，以學(xué)生多個職業(yè)特性作為考核指標(biāo)，對醫(yī)學(xué)生進行終生化職業(yè)精神教育。具體指標(biāo)有：為人是否正直、有無責(zé)任感、是否關(guān)注專業(yè)進展、是否具備醫(yī)患溝通技巧、是否尊重患者與同事，以及對疾病的社會心理層面的理解等。評價方法包括：學(xué)生自評與互相觀察評價、教師評價、客觀標(biāo)準(zhǔn)化臨床考試、標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬病人評價等。為提高評價的信度與效度，真實地反映醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的現(xiàn)狀，不能僅考慮單一的終結(jié)性評價，更重要的是縱向的全過程評價，主要包括新生入學(xué)初評價、中期評價、畢業(yè)前評價、畢業(yè)后評價。

5.優(yōu)化社會輿論環(huán)境，彰顯醫(yī)學(xué)職業(yè)精神正能量。社會輿論導(dǎo)向影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的發(fā)展方向。醫(yī)患關(guān)系糾紛始終是近些年的社會熱點話題，對醫(yī)患關(guān)系對立無情的描述不僅強烈地吸引著公眾眼球，其實更狠狠地沖擊著醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信念培養(yǎng)和價值觀教育。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生高尚的職業(yè)情感和精湛的職業(yè)技能，這不僅是醫(yī)學(xué)教育的使命，也是社會對醫(yī)學(xué)教育的期待。新一輪的醫(yī)療改革需要有高度責(zé)任感、客觀公正，并堅持客觀、公正、真實、準(zhǔn)確原則的新聞媒體，以服務(wù)于改革發(fā)展的大局。

6.以醫(yī)師職業(yè)精神為導(dǎo)向，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策配套。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)明確提出將“職業(yè)精神教育”貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程。醫(yī)學(xué)教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育。醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培育是一個長期而又緊迫、系統(tǒng)而又復(fù)雜的綜合性工程，不同階段的醫(yī)學(xué)生面臨不同的職業(yè)精神困境和問題。

全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，既需要醫(yī)學(xué)教育相關(guān)措施的規(guī)范性制度安排，也需要明確財政、人力資源和社會保障、發(fā)展改革等相關(guān)政策保障。政府或衛(wèi)生行政部門應(yīng)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從頂層設(shè)計、政策配套、培訓(xùn)方案的制定及培訓(xùn)管理等進行多方位的深層思考，加大政策扶持，提升配套服務(wù)。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生計生委，中央編辦，國家發(fā)展改革委，教育部，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號http：//www.gov.cn/gzdt/2014-01/17/content_2569096.htm.

[2]徐玉梅，劉明.臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革中的醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神認知現(xiàn)狀調(diào)查及分析——醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)研究之一[J]中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27（1）41-45.

[3]王建敏，王香平，樊潔，等.醫(yī)學(xué)生臨床階段職業(yè)精神培養(yǎng)實踐探索與思考[J].中國醫(yī)院，2015，19（2）：71-73.

[4]馬菊華，嚴(yán)世榮，王火松.醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)與評估模式研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（2）：259-261.endprint