氣囊創(chuàng)口貼在乙肝肝衰竭患者PICC置管后止血效果觀察及護理

陳苑莉，鐘慧群，羅素華

（中山大學附屬第三醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630）

氣囊創(chuàng)口貼在乙肝肝衰竭患者PICC置管后止血效果觀察及護理

陳苑莉，鐘慧群，羅素華

（中山大學附屬第三醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630）

肝衰竭；PICC置管；氣囊創(chuàng)口貼

肝衰竭（liver failure）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭是肝病專科的急危重癥，也是肝病患者的主要死因之一。因此，積極預防和及時治療肝衰竭成為臨床肝病專科治療和護理的巨大挑戰(zhàn)。肝衰竭患者靜脈給藥和支持治療為治療和搶救的重要手段。但大部分肝衰竭患者因平均住院時間長達（66.35±25.11）天[2]，長時間的治療需要反復的外周靜脈穿刺，導致血管條件差，靜脈穿刺成功率低。因此，肝衰竭患者靜脈通道的建立尤為重要。近年來PICC置管術廣泛應用于肝衰竭患者，解決了反復靜脈穿刺的痛苦，為肝衰竭患者靜脈治療提供了一種安全便利的新方法。由于肝衰竭患者常伴有不同程度的凝血功能障礙，在PICC置管術后常出現(xiàn)不同程度的穿刺口出血，頻繁換藥給置管后的維護帶來困難，加重護理工作量。肝衰竭患者免疫功能低下，穿刺口反復出血容易增加導管相關性感染的風險；也容易造成患者和家屬緊張和恐懼心理。目前尚未有對肝衰竭患者PICC置管術后穿刺口出血情況及解決措施的系統(tǒng)研究，未能為肝衰竭患者的護理提供證據(jù)。本研究將物理加壓止血產(chǎn)品氣囊創(chuàng)口貼應用于預防肝衰竭患者PICC置管術后穿刺口的出血，并進行實驗驗證該產(chǎn)品的止血效果，減輕置管后穿刺口出血情況，提高置管成功率，降低管相關性感染風險，減輕護理工作負擔，并增進患者的舒適度，從而為肝衰竭患者靜脈治療提供新思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年10月收治的在感染科住院診斷為乙肝肝衰竭的患者165例，診斷標準均符合2012年《肝衰竭診治指南》中相關診斷標準，診斷為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭的患者。隨機分為試驗組44例，對照組121例。兩組性別、年齡、PTA值異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）經(jīng)科內(nèi)靜脈輸液小組評估擬行PICC置管術的、已取得其同意，并簽署PICC置管知情同意書的肝衰竭患者；

（2）在預定插管部位無放療史、靜脈血栓史、外傷史或血管外科手術史；

（3）血漿凝血酶原活動度（PTA）≤40%；

（4）年齡≥18歲；

（5）取得知情同意并簽署患者知情同意書；

1.2.2 排除標準

（1）患有癡呆性疾病或嚴重的精神性疾病，無法配合操作和干預后評估。

（2）合并其他導致凝血功能障礙的相關疾病，如原有免疫性疾病、腫瘤患者放、化療術后、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病等；近一個月內(nèi)接受過抗凝治療的患者；

（3）肝衰竭并發(fā)肝性腦病，意識不清，難以配合檢查的患者；

（4）已知對本次試驗使用的器材過敏的，不能耐受的患者。

1.3 置管方法

所有患者均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導管置管，固定敷料選用3M透明敷料，規(guī)格10 cm×12 cm；輸液接頭選用無針接頭。由本科室PICC小組成員專門負責PICC置管操作，在嚴格無菌操作下按置管程序置管。選擇可以觸摸到、彈性較好的大靜脈（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈）為穿刺靜脈進行盲穿，穿刺點均在肘關節(jié)以上，指導患者平臥位，穿刺上肢外展與軀體呈90°，用氯已定消毒液以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚；消毒范圍為穿刺點上下各10 cm，左右至臂緣，消毒時順時針和逆時針方向交互使用，穿刺成功后將導管送入中心靜脈至預定長度；術畢妥善固定導管并保持穿刺部位周圍皮膚清潔無菌、透明薄膜粘貼完整，按壓30 min。穿刺后所有病人均經(jīng)X線定位導管到達上腔靜脈。導管換藥等維護工作均嚴格按照中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》執(zhí)行：用手輕壓敷料中間靠近穿刺點的部位，從四周邊緣開始松動敷料并最終自下而上、由外向內(nèi)拆除敷料，不要用手觸到貼膜覆蓋區(qū)域的皮膚，以免污染無菌區(qū)域。將穿刺點、固定翼下方、導管上的血跡擦拭干凈，等待自然干燥；再用10 cm×12 cm無菌透明薄膜無張力覆蓋。

1.4 止血方法

實驗組使用杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司的規(guī)格為600 mm×200 mm的氣囊創(chuàng)口貼進行加壓，：①將氣囊中心對準血管穿刺點放置（預先用醫(yī)用注射器往氣囊中充入5 mL空氣以確認中心位置），一手按壓氣囊于穿刺口正上方，另一手順勢拉緊黏貼繃帶；②使用醫(yī)用注射器往氣囊中充入8 mL～10 mL的空氣（取下針筒時需要用拇指指腹抵住推桿末端，以防止氣囊內(nèi)的空氣回流）。

對照組為常規(guī)的止血方法：置管后于穿刺口上方使用無菌紗布8層（1 cm2）以穿刺口為中心覆蓋其上，10 cm×12 cm無菌透明薄膜覆蓋，用醫(yī)用繃帶加壓包扎。

1.5 觀察指標

對患者穿刺口出血情況進行觀察評估，評估內(nèi)容包括24 h、48 h、72 h穿刺口局部滲血分度、穿刺口皮下瘀斑，穿刺口周圍是否出現(xiàn)皮下瘀斑及瘀斑大小、顏色，是否合并血泡；患者自覺不適癥狀評分。見表1。

表1 PICC置管術后穿刺口局部滲血分度

患者自覺不適癥狀：使用視覺模擬評分法（VAS評分法）評估穿刺一側肢體的疼痛、麻木、壓迫感。VAS評分法為使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無不適，“1～3”分為輕微不適，能忍受；“4～6”分為中度不適，部分影響睡眠；“7～10”分代表難以忍受的最劇烈的不適，嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。囑患者根據(jù)自我感覺對不適癥狀進行評分。見表2。

表2 視覺模擬評分法（VAS評分法）

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表3、表4、表5、表6、表7）

表3 兩組PICC置管患者一般情況比較（±s）

表3 兩組PICC置管患者一般情況比較（±s）

組別 年齡 PTA PT 膽紅素 PLT AST ALT實驗組（n=44） 47.86±2.066 41.80±3.333 26.34±1.568 330.34±29.883 119.00±15.678 166.86±36.161 179.09±43.487對照組（n=121） 48.50±1.151 43.64±2.298 25.98±1.007 359.60±21.818 112.54±7.986 119.05±11.159 133.60±26.095 t值 -0.277 -0.427 0.191 -0.723 0.397 1.263 0.899 P值 0.782 0.670 0.849 0.470 0.692 0.212 0.370

表4 兩組PICC置管24 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表5 兩組PICC置管48 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表6 兩組PICC置管72 h滲血發(fā)生情況比較 [n（%）]

表7 兩組PICC置管患者舒適度評分（VAS評分法）比較 [n（%）]

3 討 論

3.1 肝臟的合成作用

肝臟是人體合成凝血和纖溶因子最多的實質(zhì)性臟器，幾乎所有參與止凝血過程的凝血因子、調(diào)節(jié)蛋白均在肝臟合成，并且循環(huán)中被激活的凝血因子和纖溶酶激活物也主要被肝臟的單核－吞噬細胞系統(tǒng)清除。因此，嚴重肝臟疾病患者的凝血纖溶系統(tǒng)平衡被破壞，表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙和出血[3]。由于肝衰竭患者出現(xiàn)不同程度的出凝血機制障礙，置管過程中及置管后局部出血發(fā)生率較高，嚴重影響此類患者PICC置管成功率。而PICC術后對穿刺部位實施科學壓迫止血方法是防止和減少局部出血的關鍵技術[4]。常規(guī)的止血方法為置管后于穿刺口上方置無菌紗塊加壓包扎，此法產(chǎn)生的局部合理有效壓力較小，對于有凝血功能障礙的肝衰竭患者效果較差。傳統(tǒng)的手指按壓配合敷料折疊加壓包扎有三大不足：①醫(yī)護人員工作強度大，效率低下；②手指按壓的壓力難于穩(wěn)定持續(xù)，容易移位而導致滲血或皮下血腫；③加壓包扎過緊容易導致患肢末端腫脹、麻木，加重患者的不適感。

3.2 氣囊式創(chuàng)口貼創(chuàng)新性地結合創(chuàng)口貼和物理加壓法

氣囊式創(chuàng)口貼創(chuàng)新性地結合創(chuàng)口貼和物理加壓法，于傳統(tǒng)止血法相比，氣囊創(chuàng)口貼具有一些優(yōu)點：①氣囊的壓力均衡、持續(xù)、穩(wěn)定，能夠確切保障血管穿刺點的止血效果，顯著降低人工手指按壓由于壓力不穩(wěn)和容易移位而導致穿刺點滲血和皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率；②通過調(diào)整氣囊的壓力以適應患者的自我舒適感和穿刺口出血情況改變加壓壓力，既能保證足夠的止血壓力，又能避免因過度壓迫而導致穿刺血管和周圍軟組織的損傷；③經(jīng)EO滅菌處理的纖維層墊可以迅速清潔穿刺點滲血創(chuàng)面，有效防止穿刺點發(fā)生交叉感染，其材質(zhì)具有親膚性，柔軟妥帖，大大改善患者的舒適度。④充盈的氣囊與低敏自粘繃帶的結合共同形成一個穩(wěn)固的立體三角支撐面，巧妙的為血液回流路徑保留了空間。與傳統(tǒng)手指按壓配合敷料折疊加壓包扎相比，氣囊式創(chuàng)口貼不會影響患肢遠端的血液回流，減少患肢末端腫脹、麻木不適癥狀。

4 小 結

本研究通過PICC置管術后前瞻性使用氣囊式創(chuàng)口貼進行壓迫止血，發(fā)現(xiàn)能顯著減少PICC置管術后穿刺口的出血情況，減輕患者的緊張、焦慮心理，提高患者置管后的生活質(zhì)量，進而提高患者的滿意度。氣囊式創(chuàng)口貼操作簡單方便，氣囊壓力可隨時調(diào)整。使用氣囊式創(chuàng)口貼的PICC置管患者滲血情況少于常規(guī)壓迫止血PICC置管患者，因此可大大減少護理人員的護理工作量。

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華臨床感染病雜志,2012,5(6):321-327.

[2] 龔金慧,整體護理模式對肝病患者預后的影響[J],中醫(yī)藥導報,2010,10:101-102.

[3] 劉志國,葉艷菲,馮艷青,王淑英.肝病患者血漿輸注的現(xiàn)狀[J],胃腸病學和肝病學雜志,2014,11(23):1252-1254.

[4] 李 燕.自制冰指加彈力繃帶用于PICC術后止血[J].中國實用護理雜志,2007,23(28):77.

本文編輯：趙小龍

Objective To observe the ef f ect of nursing care of patients with hepatitis B liver failure treated by PICC catheter

CHEN Yuan-li,ZHONG Hui-qun,LUO Su-hua
(The infection department of the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangdong Guangzhou 510630,China)

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.08.42.03