POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

劉婷婷，張 驁，胡 芳

·論著·

·專題研究·

POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

劉婷婷，張 驁，胡 芳*

目的探討POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法回顧性分析2010—2015年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的550例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。按照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)及研究需要，收集相關(guān)指標(biāo)，并分別使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后30 d病死率。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線和實(shí)際發(fā)生率/預(yù)測發(fā)生率(O/E)評價(jià)各評分系統(tǒng)對術(shù)后病死率的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的最佳截?cái)嘀捣謩e為54.29%、55.39%、31.68%、56.31%，靈敏度分別為83.3%、83.3%、33.3%、83.3%，特異度分別為29.0%、27.9%、1.6%、27.0%，ROC曲線下面積分別為0.733〔95%CI(0.500，0.966)〕、0.713〔95%CI(0.479，0.948)〕、0.751〔95%CI(0.570，0.932)〕、0.781〔95%CI(0.607，0.955)〕，O/E分別為0.128、0.414、0.248、0.712。結(jié)論P(yáng)OSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)均存在高估結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率的情況，E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率與實(shí)際病死率一致性較好。

結(jié)直腸腫瘤；死亡率；預(yù)測

劉婷婷，張驁，胡芳.POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(27)：3368-3371.[www.chinagp.net]

LIU T T,ZHANG A,HU F.Value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring system in predicting postoperative mortality department of general surgery risk of colorectal cancer patients[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3368-3371.

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前手術(shù)治療仍是其主要治療手段。手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)極大地超過了患者本身的儲(chǔ)備能力，從而導(dǎo)致其呼吸、血液循環(huán)、代謝、免疫系統(tǒng)功能紊亂，引發(fā)很多并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡。如何于患者術(shù)前有效預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并給予干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率，是外科醫(yī)生臨床決策的重要內(nèi)容[1]。國外相繼推出許多評估患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測系統(tǒng)，包含Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and morbidity(POSSUM)[2]及其改良版本Portsmouth(P-POSSUM)[3]和Colorectal POSSUM(Cr-POSSUM)[4]評分系統(tǒng)。HAGA等[5]提出的Estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS)評分系統(tǒng)在其后續(xù)報(bào)道中應(yīng)用于包括結(jié)直腸癌手術(shù)的各種外科手術(shù)，顯示了良好的預(yù)測患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力[6]。本研究將以上4種評分系統(tǒng)對國內(nèi)結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集 于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病案室查閱2010—2015年收入的結(jié)直腸癌患者住院病歷，納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸癌或直腸癌患者〔按照國際疾病分類(ICD-10)(結(jié)腸癌ICD-10C18，直腸癌ICD-10C20)〕[7]，行手術(shù)治療，且術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸癌或直腸癌；有POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)所需完整資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整。研究的死亡病例為結(jié)直腸癌術(shù)后30 d內(nèi)死亡的患者，術(shù)前情況選擇離手術(shù)日期最近的資料。本研究共納入550例患者，其中有6例于術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

1.2 研究方法 按照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)及研究需要，收集相關(guān)指標(biāo)。

根據(jù)POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統(tǒng)，收集生理學(xué)評分指標(biāo)和手術(shù)侵襲度評分指標(biāo)：(1)術(shù)前情況：年齡、心功能、肺功能、收縮壓、心電圖、脈搏、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素、血清鈉、血清鉀、Glasgow評分。(2)術(shù)中情況：手術(shù)創(chuàng)傷程度、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)次數(shù)、失血量、腹腔污染情況、手術(shù)類型。(3)術(shù)后情況：腫瘤惡性程度、腫瘤分期。

E-PASS評分系統(tǒng)包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評分(PRS)和手術(shù)應(yīng)激評分(SSS)兩部分共9項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用PRS和SSS計(jì)算綜合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)(CRS)。PRS包括6項(xiàng)指標(biāo)即年齡、是否合并嚴(yán)重心臟疾病、是否合并嚴(yán)重肺部疾病、是否合并糖尿病、體能狀態(tài)指數(shù)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級，SSS包括3項(xiàng)指標(biāo)即術(shù)中失血體重比、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和切口類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Microsoft office 2010和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)各評分系統(tǒng)計(jì)算公式[2-5]結(jié)合相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算，得出相應(yīng)評分。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評價(jià)POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率的價(jià)值，并使用實(shí)際發(fā)生率/預(yù)測發(fā)生率(O/E)比較各評分系統(tǒng)預(yù)測術(shù)后病死率與實(shí)際病死率的差距。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入550例患者，其中男281例(51.1%)，女269例(48.9%)；年齡27～95歲，中位年齡65歲；結(jié)腸癌375例(68.2%)，直腸癌175例(31.8%)；擇期手術(shù)510例(92.7%)，急診手術(shù)40例(7.3%)；開腹手術(shù)397例(72.2%)，腹腔鏡手術(shù)153例(27.8%)；根治性切除489例(88.9%)，非根治性切除61例(11.1%)；TNM分期為Ⅰ期59例(10.7%)，Ⅱ期235例(42.7%)，Ⅲ期187例(34.1%)，Ⅳ期69例(12.5%)。術(shù)后30 d內(nèi)死亡6例，實(shí)際病死率為1.1%。其中2例死于肺感染，2例死于吻合口瘺，1例死于胰瘺，1例死于腹腔內(nèi)出血(見表1)。

2.2 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)能力 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率分別為8.5%、2.6%、4.4%、1.5%。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率均高于實(shí)際病死率，O/E分別為0.128、0.414、0.248、0.712。E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率與實(shí)際病死率最接近。各評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的最佳截?cái)嘀怠㈧`敏度和特異度見表2。

POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的ROC曲線下面積分別為0.733〔95%CI(0.500，0.966)〕、0.713〔95%CI(0.479，0.948)〕、0.751〔95%CI(0.570，0.932)〕、0.781〔95%CI(0.607，0.955)〕(見圖1)。

表1 不同患者術(shù)后30 d病死率

圖1 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的ROC曲線

Figure1 ROCs of POSSUM,P-POSSUM，Cr-POSSUMand E-PASS scoring systems in predicting postoperative mortality of colorectal cancer patients

表2 各評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度

Table 2 Cutoff values,sensitivityand specificity of each scoring systems

3 討論

目前手術(shù)治療仍是結(jié)直腸癌最主要治療方式。作為一種創(chuàng)傷性過程，結(jié)直腸癌手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)生在臨床決策過程中需要考慮如何有效降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。在臨床工作中，外科醫(yī)生習(xí)慣于依據(jù)經(jīng)驗(yàn)制訂臨床決策以減少手術(shù)相關(guān)的不良后果。研究者們在分析大量病歷的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)了影響外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的各種因素，從而建立了一系列評分系統(tǒng)，以便更加客觀地預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

COPELAND等[2]對1 440例手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，于1991年推出POSSUM評分系統(tǒng)，使用12種術(shù)前生理指標(biāo)和6種手術(shù)侵襲度指標(biāo)作為預(yù)測因素預(yù)測患者術(shù)后30 d病死率，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，并在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到推廣。有研究報(bào)道，POSSUM評分系統(tǒng)會(huì)高估結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率[8-9]。針對高估低危組病死率的情況，PRYTHERCH等[3]通過修改預(yù)測方程式提出了新的評分系統(tǒng)P-POSSUM，預(yù)測指標(biāo)與POSSUM相同，但對術(shù)后病死率的預(yù)測能力卻得到提高[10]。為了更加針對性地對結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)行預(yù)測，TEKKIS等[4]通過改進(jìn)原POSSUM評分系統(tǒng)，提出了以結(jié)直腸癌手術(shù)患者為數(shù)據(jù)庫來源的評分系統(tǒng)Cr-POSSUM，同時(shí)將POSSUM中預(yù)測指標(biāo)簡化為6個(gè)術(shù)前生理指標(biāo)和4個(gè)手術(shù)侵襲度指標(biāo)，較POSSUM與P-POSSUM使用更方便，預(yù)測正確率更高[11]。E-PASS評分系統(tǒng)由HAGA等[5]建立，最初針對手術(shù)創(chuàng)傷與機(jī)體反應(yīng)之間關(guān)系進(jìn)行評估，包括6個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和3個(gè)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)，預(yù)測正確率較高[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的ROC曲線下面積均處于0.700～0.800，顯示3種評分系統(tǒng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率的預(yù)測具有一定價(jià)值。但是，各評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后的總體病死率均高于實(shí)際病死率(1.1%)，與國內(nèi)有些研究結(jié)果相似[14]。其中，POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率約為實(shí)際病死率的8倍。在4種評分系統(tǒng)中，E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的ROC曲線下面積為0.781，O/E最接近于1，說明其預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際病死率的一致性較好。

POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統(tǒng)的預(yù)測結(jié)果偏高，可能與其評分指標(biāo)主要依據(jù)白種人、發(fā)達(dá)國家的患者建立，但是亞洲國家結(jié)直腸癌圍術(shù)期病死率低于英美國家有關(guān)[15-16]。E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果近似，可能是由于其是在分析902例行胃腸手術(shù)的亞洲國家患者病歷資料上建立的，更適合中國患者應(yīng)用。國內(nèi)已有應(yīng)用E-PASSA評分系統(tǒng)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的研究，劉寧波等[17]運(yùn)用E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測胃癌患者術(shù)后病死率，顯示預(yù)測病死率與實(shí)際病死率有較好的一致性，并且E-PASS評分系統(tǒng)在預(yù)測結(jié)腸癌患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中也顯示出較好的評估效果[1]。與POSSUM相關(guān)評分系統(tǒng)相比，E-PASS評分系統(tǒng)中手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)包括ASA分級，由于不同麻醉醫(yī)師對ASA分級的判定結(jié)果不同，可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚。本研究由于死亡人數(shù)較少，也會(huì)對結(jié)果造成一定影響。

總體而言，POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統(tǒng)在國內(nèi)結(jié)直腸癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中具有一定應(yīng)用價(jià)值，E-PASS評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后病死率與實(shí)際病死率一致性較好。由于目前的評分系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫均為開腹手術(shù)患者，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，其與開腹手術(shù)差別較大[7]，各評分系統(tǒng)是否需要對原有參數(shù)、方程式做進(jìn)一步調(diào)整，以適應(yīng)預(yù)測腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還需要進(jìn)一步前瞻性研究予以證實(shí)。

作者貢獻(xiàn):劉婷婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；劉婷婷、張驁進(jìn)行資料收集、整理，撰寫論文；胡芳進(jìn)行論文的修訂，質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

ValueofPOSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUMandE-PASSScoringSysteminPredictingPostoperativeMortalityRiskofColorectalCancerPatients

LIUTing-ting,ZHANGAo,HUFang*

DepartmentofGeneralSurgery，TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China

*Correspondingauthor:HUFang，Associatechiefsuperintendentnurse；E-mail:hxc5286@sina.com

ObjectiveTo evaluate the value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems in predicting postoperative mortality risk of colorectal cancer patients.MethodsThe clinical data of 550 patients with colorectal cancer treated in Tianjin Medical University General Hospital from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.The relevant indicators were collected according to Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and morbidity(POSSUM),Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM),Colorectal POSSUM(Cr-POSSUM)and Estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS)scoring systems andresearchneeds.The POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were used to predict the postoperative mortality rate of 30 days in patients with colorectal cancer.The predictive value of the scoring system was evaluated by receiver operating characteristic(ROC) curve and observed to expected ratio(O/E).ResultsThe best cutoff value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASSscoring systems were 54.29%,55.39%,31.68% and 56.31%,respectively.The sensitivity of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were 83.3%,83.3%,33.3% and 83.3%,respectively.The specificity of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASSscoring systems were 29.0%,27.9%,1.6% and 27.0%,respectively.The area under ROC curve of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were 0.733〔95%CI(0.500,0.966)〕,0.713〔95%CI(0.479,0.948)〕,0.751〔95%CI(0.570,0.932)〕,and 0.781〔95%CI(0.607,0.955)〕,respectively.The O/E were 0.128,0.414,0.248,0.712,respectively.ConclusionPOSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems all have an overestimation of the postoperative mortality of colorectal cancer.E-PASS scoring system has a good consistency in the predicting postoperative mortality and actual mortality.

Colorectal neoplasm;Mortality;Forecasting

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y14

2017-02-15；

2017-05-24)

300052天津市，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科

*通信作者：胡芳，副主任護(hù)師；E-mail:hxc5286@sina.com