認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響研究

石賀敏，張?jiān)剖?，張麗麗，?yán)保平，孫建華，王 健，栗克清*

·社會·行為·心理·

認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響研究

石賀敏1，張?jiān)剖?，張麗麗1，嚴(yán)保平2，孫建華1，王 健3，栗克清1*

目的探討認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響。方法選取2013年11月—2014年2月在河北省第六人民醫(yī)院住院治療的首發(fā)精神分裂癥患者90例。入院后采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評價患者的精神癥狀嚴(yán)重程度，以其中陽性分量表的幻覺行為(P3)得分評估患者幻聽水平；采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)(MCCB)評價患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。采用Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析探討認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響。結(jié)果患者的平均P3得分為(3.5±0.9)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MCCB中空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)得分與P3得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，除P3得分外的PANSS中陽性分量表得分、MCCB中空間廣度測驗(yàn)得分是P3得分的影響因素(P<0.05)。結(jié)論言語工作記憶是首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響因素。

精神分裂癥；認(rèn)知；幻覺；影響

石賀敏，張?jiān)剖?，張麗麗，?認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3168-3171.[www.chinagp.net]

SHI H M,ZHANG Y S,ZHANG L L,et al.Impact of cognitive function on the auditory hallucinations in first-episode schizophrenia patients[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3168-3171.

幻聽是精神分裂癥的核心癥狀之一，70%～80%的精神分裂癥患者會出現(xiàn)幻聽，而且常因此引起功能殘疾，但該現(xiàn)象背后的機(jī)制尚不明確。目前有多種假設(shè)，最新的假說認(rèn)為其是知覺的一部分，是由于初級聽覺皮質(zhì)失抑制導(dǎo)致，既往研究結(jié)果表明幻聽與工作記憶時左側(cè)顳頂葉受損有關(guān)[1]。HUGDAHL等[2]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)執(zhí)行控制功能下降時，顳葉皮質(zhì)自發(fā)產(chǎn)生的知覺噪音會被誤認(rèn)為是真實(shí)的聲音，進(jìn)而產(chǎn)生幻聽。GISSELGRD等[3]研究發(fā)現(xiàn)，言語工作記憶對言語性幻聽有一定的預(yù)測作用。精神分裂癥患者常出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能受損，工作記憶屬于認(rèn)知功能的一部分，但其他維度的認(rèn)知功能是否也會影響幻聽水平仍有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討認(rèn)知功能對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響，以進(jìn)一步分析認(rèn)知功能與幻聽的關(guān)系，從而為精神分裂癥患者康復(fù)提供更多的理論指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年11月—2014年2月在河北省第六人民醫(yī)院住院治療的首發(fā)精神分裂癥患者90例，均符合第4版《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中的精神分裂癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程≤3年，系統(tǒng)用藥時間≤12個月，首發(fā)精神分裂癥患者[5]；(2)年齡>18歲；(3)入院后完成陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[6]和精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)(Matrics Consensusu Cognitive Battery，MCCB)[7]評價，根據(jù)PANSS的幻聽水平得分>2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重或急性不穩(wěn)定性軀體疾??；(2)伴有心境障礙或其他嚴(yán)重精神障礙；(3)伴有癲癇、腦炎等器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，納入患者均為自愿參加且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院后記錄患者的基本情況，包括性別、年齡、受教育年限等；由經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)成評價一致性的精神科醫(yī)師采用PANSS[6]評價患者的精神癥狀嚴(yán)重程度；由經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)成評價一致性的2名心理評估師采用MCCB[7]評價患者的神經(jīng)認(rèn)知功能。

1.2.1 PANSS PANSS包括3個分量表共30個條目，分別為：陽性量表〔幻覺行為(P3)在內(nèi)的7個條目〕、陰性量表(7個條目)、一般精神病理量表(16個條目)。各條目均采用7級評分法，從無～極重度分別計(jì)為1～7分，量表總分210分[6]。各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.90[8]。P3包括聽覺、視覺、嗅覺、軀體感覺，本研究中僅對聽覺進(jìn)行了評估，故所得P3得分代表幻聽水平。

1.2.2 MCCB MCCB包括7個維度共10項(xiàng)分測驗(yàn)，本研究僅對患者部分認(rèn)知功能進(jìn)行研究，因此選取其中7個分測驗(yàn)進(jìn)行評價。分別為：a連線測驗(yàn)、b簡易認(rèn)知評估符號編碼測驗(yàn)、c霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、d簡易視覺測驗(yàn)、e空間廣度測驗(yàn)、f字母數(shù)字廣度測驗(yàn)、g持續(xù)測驗(yàn)，分別反映患者的信息處理速度(a和b)、言語記憶和學(xué)習(xí)(c)、視覺記憶和學(xué)習(xí)(d)、工作記憶(e和f)、注意力和警覺(g)。各分測驗(yàn)均在原始得分基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為 T 分(均數(shù)為50、標(biāo)準(zhǔn)差為10)，各分測驗(yàn)得分越高表明患者認(rèn)知功能越好[7]。本測驗(yàn)的信度和效度滿足心理測量學(xué)要求[9]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 納入的90例首發(fā)精神分裂癥患者中，男43例(47.8%)，女47例(52.2%)；年齡18～51歲，平均年齡(27.7±8.6)歲；受教育年限0～16年，平均受教育年限(9.7±3.7)年。

2.2 患者PANSS得分 患者的平均P3得分為(3.5±0.9)分；除去P3得分后，平均PANSS得分為(55.8±10.8)分，平均陽性分量表、陰性分量表、一般精神病理量表得分分別為(11.7±2.5)、(12.6±4.7)、(30.1±5.7)分。

2.3 患者M(jìn)CCB各分測驗(yàn)得分及其與P3得分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MCCB中空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)得分與P3得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；連線測驗(yàn)、簡易認(rèn)知評估符號編碼測驗(yàn)、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、簡易視覺測驗(yàn)、持續(xù)測驗(yàn)得分與P3得分無相關(guān)關(guān)系(P>0.05，見表1)。

表1 患者M(jìn)CCB各分測驗(yàn)得分及其與P3得分的相關(guān)性分析

Table1Scoresof7testsformeasuringcognitivefunctionslistedinMCCBandtheircorrelationswiththescoresofP3

測驗(yàn)項(xiàng)目平均得分(x±s,分)r值P值連線測驗(yàn)29.0±13.2<0.010.31簡易認(rèn)知評估符號編碼測驗(yàn)51.5±9.5-0.030.35霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)19.6±4.7-0.020.40簡易視覺測驗(yàn)17.8±7.00.150.08空間廣度測驗(yàn)9.0±1.7-0.48<0.01字母數(shù)字廣度測驗(yàn)6.1±0.9-0.45<0.01持續(xù)測驗(yàn)2.5±0.8-0.010.46

注：MCCB=精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)，P3=幻覺行為

2.4 患者P3得分影響因素的多元線性回歸分析 以P3得分為因變量，以年齡、受教育年限、除P3得分外的PANSS得分、除P3得分外的陽性分量表得分及MCCB中連線測驗(yàn)、簡易認(rèn)知評估符號編碼測驗(yàn)、霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、簡易視覺測驗(yàn)、空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)、持續(xù)測驗(yàn)得分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，除P3得分外的陽性分量表得分、空間廣度測驗(yàn)得分為P3得分的影響因素(P<0.05，見表2)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)精神分裂癥患者的P3得分與MCCB中空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)得分呈負(fù)相關(guān)，除P3得分外的陽性分量表得分、MCCB中空間廣度測驗(yàn)得分是患者P3得分的影響因素。MCCB中空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)可以反映患者的工作記憶，其中空間廣度測驗(yàn)可以反映患者的言語工作記憶，因此，其他陽性癥狀嚴(yán)重程度、言語工作記憶是首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響因素。而年齡、受教育年限、神經(jīng)認(rèn)知中的信息處理速度、言語記憶及學(xué)習(xí)、視覺記憶和學(xué)習(xí)、注意和警覺對幻聽水平無影響。所得結(jié)果與BRUDER等[10]的研究結(jié)果一致。

表2 患者P3得分影響因素的多元線性回歸分析

Table2 Multiple linear regression analysis of the possible associated factors for the scores of P3

自變量bβSEt值P值年齡0.0010.0130.0100.1350.893受教育年限-0.002-0.0130.022-0.1120.911除P3得分外的陽性分量表得分0.1220.3830.0363.3950.001連線測驗(yàn)-0.003-0.0470.007-0.4690.640簡易認(rèn)知評估符號編碼測驗(yàn)0.0060.0590.0120.4530.652霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)-0.007-0.0380.021-0.3600.720簡易視覺測驗(yàn)0.0100.0750.0130.7170.475空間廣度測驗(yàn)-0.292-0.4000.055-4.719<0.001字母數(shù)字廣度測驗(yàn)-0.100-0.0950.335-0.3000.765持續(xù)測驗(yàn)0.0690.0640.1370.5020.617常量4.432-1.1683.794<0.001

注：-代表無此數(shù)據(jù)；除P3得分外的PANSS得分與空間廣度測驗(yàn)、字母數(shù)字廣度測驗(yàn)得分呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.20、-0.19，P<0.05)，為排除變量

3.1 言語工作記憶對首發(fā)精神分裂癥患者幻聽水平的影響 本研究所得結(jié)果可能與幻聽的知覺抑制功能失調(diào)模型一致[11-12]，該模型指出可能存在前額葉認(rèn)知程序的失調(diào)，這是幻聽產(chǎn)生的重要原因之一。有研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能的前額葉調(diào)節(jié)已經(jīng)成為一個常態(tài)，不再需要特殊的言語調(diào)節(jié)系統(tǒng)[13]，不能用單個的認(rèn)知功能損害來解釋言語性幻聽。但本研究未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能，如信息處理速度與幻聽水平間存在關(guān)系，同時本研究結(jié)果也不支持幻聽是由于廣泛認(rèn)知功能損害導(dǎo)致的。一項(xiàng)正電子發(fā)射斷層(PET)影像學(xué)研究，比較了向前和向后的數(shù)字廣度任務(wù)，發(fā)現(xiàn)兩個任務(wù)激活的腦區(qū)均與工作記憶和隨意注意有關(guān)；控制整體執(zhí)行功能后，對言語工作記憶進(jìn)行評估，可以描述其變化[14]。這與本研究結(jié)果一致，即在健康人群中言語工作記憶和言語性聽覺有關(guān)，與幻聽有關(guān)的執(zhí)行功能異常假說較知覺抑制失常模型更具有特異性。

對本研究的理論解釋為：幻聽與真實(shí)的聽覺感知類似，均會對語言環(huán)路造成干擾，而存在幻聽的患者其接收外界言語刺激的大腦皮質(zhì)會出現(xiàn)暫時性的活動減弱。一項(xiàng)功能性磁共振成像(fMRI)研究發(fā)現(xiàn)，言語性幻聽的嚴(yán)重程度與腦裂-頂葉-顳葉區(qū)域及島葉前側(cè)的連接強(qiáng)度有關(guān)[12]，證明了言語工作記憶系統(tǒng)的異常且闡明了與精神病性癥狀在機(jī)制方面的重疊。本研究結(jié)果最有可能的解釋為：內(nèi)部產(chǎn)生的言語表征占據(jù)了聽覺皮質(zhì)的神經(jīng)資源，使得其對外部的刺激反映變?nèi)?。幻聽最特異的損害可能是由于內(nèi)部產(chǎn)生的言語性材料會干擾言語工作記憶，這與外部刺激對其的干擾效果類似。但與之相關(guān)的認(rèn)知機(jī)制仍然難以解釋，目前存在兩種對立的解釋，即干擾是自然產(chǎn)生的或者是根據(jù)記憶順序出現(xiàn)的。

與既往關(guān)于幻聽的模型相比，本研究在不同水平上對幻聽進(jìn)行了解釋且更側(cè)重于言語性幻聽產(chǎn)生的不同階段。內(nèi)部言語和干擾記憶模型可以解釋幻聽的很多現(xiàn)象，部分患者表示幻聽是由其內(nèi)部想法逐漸產(chǎn)生的，但最后聽到的聲音仿佛是由他人說出的，顯示其與內(nèi)部言語管理機(jī)制障礙有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，幻聽與患者言語工作記憶的下降有關(guān)，而整體認(rèn)知功能與幻聽無關(guān)，表明幻聽背后的潛在認(rèn)知機(jī)制可以被目前的神經(jīng)感知抑制失調(diào)所解釋。

3.2 其他陽性癥狀的嚴(yán)重程度可以影響首發(fā)精神分裂癥患者的幻聽水平 本研究還發(fā)現(xiàn)，除幻聽外的其他陽性癥狀對幻聽水平具有一定影響。這可能是因?yàn)榫穹至鸦寐爩儆陉栃园Y狀，在發(fā)病機(jī)制上與其他陽性癥狀存在一定聯(lián)系且發(fā)病時常與其他癥狀同時出現(xiàn)，因此對幻聽存在一定影響。

綜上所述，首發(fā)精神分裂癥患者的其他陽性癥狀嚴(yán)重程度、言語工作記憶是其幻聽水平的影響因素，可以通過對患者言語工作記憶的評估進(jìn)一步了解患者幻聽水平。本研究的不足之處在于樣本量偏小且只進(jìn)行了橫斷面研究，因此在后續(xù)研究中，應(yīng)開展前瞻性研究以進(jìn)一步闡述精神分裂癥患者認(rèn)知功能與幻聽水平的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：石賀敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；張?jiān)剖缲?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張麗麗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；嚴(yán)保平、孫建華進(jìn)行論文的修訂；王健進(jìn)行論文的英文修訂；栗克清對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]WIBLE C G,LEE K,MOLINA I,et al.fMRI activity correlated with auditory hallucinations during performance of a working memorytask:data from the FBIRN Consortium Study[J].Schizophr Bull,2009,35(1):47-57.DOI:10.1093/schbul/sbn142.

[2]HUGDAHL K."Hearing voices":auditory hallucinations as failure of top-down control of bottom-up perceptual processes[J].Scand J Psychol,2009,50(6):553-560.DOI:10.1111/j.1467-9450.2009.00775.x.

[4]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders:DSM-Ⅳ[M].New York：Springer,2011.

[5]江開達(dá).精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：380-381.

[6]KAY S R,FISZHEIN A,OPLER L A.The Positive and Negative Syndrome Scale[M].Nuremberg:Alphascript Publishing,2011.

[7]GEEN M F,NUECHTEDEIN K H,COLD M,et al.Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia:the NIMH-MATRICS conferenes to select cognitive domains and test criteria[J].Biol Psychiatry,2004,56(5):301-307.DOI:10.1016/j.biopsych.2004.06.023.

[8]司天梅，楊建中，舒良，等.陽性和陰性癥狀量表(PANSS中文版)的信、效度研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18(1)：45-47.DOI：10.3321/j.issn:1000-6729.2004.01.016. SI T M,YANG J Z,SHU L,et al.The reliability,validity of PANSS and its implication[J].Chinses Mental Health Jorunal,2004,18(1):45-47.DOI:10.3321/j.issn:1000-6729.2004.01.016.

[9]YIZHUANG Z,JIEFENG C,JIAN W,et al.Clinical reliability and validity of the Chinese version of Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia Consensus Cognitive Battery[J].Chin J Psychiatry,2009,42(1):29-33.

[10]BRUDER G E,ALSCHULER D M,KROPPMANN C J,et al.Heterogeneity of auditory verbal working memory in schizophrenia[J].J Abnorm Psychol,2011,120(1):88-97.DOI:10.1037/a0021661.

[11]NORTHOFF G,QIN P.How can the brain′s resting state activity generate hallucinations? A 'resting state hypothesis' of auditory verbal hallucinations[J].Schizophr Res,2011,127 (13):202-214.DOI:10.1016/j.schres.2010.11.009.

[12]ALLEN P,ALEMAN A,MCGUIRE P K.Inner speech models of auditory verbal hallucinations:evidence from behavioural and neuroimaging studies[J].Int Rev Psychiatry,2007,19(4):407-415.DOI:10.1037/a0021661.

[13]GERTON B K,BROWN T T,MEYER-LINDENBERG A,et al.Shared and distinct neurophysiological components of the digits forward and backward tasks as revealed by functional neuroimaging[J].Neuropsychologia,2004,42(13):1781-1787.DOI:10.1016/j.neuropsychologia.2004.04.023.

[14]HASHIMOTO R,LEE K,PREUS A,et al.An fMRI study of functional abnormalities in the verbal working memory system and the relationship to clinical symptoms in chronic schizophrenia[J].Cereb Cortex,2010,20(1):46-60.DOI:10.1093/cercor/bhp079.

(本文編輯：王鳳微)

ImpactofCognitiveFunctionontheAuditoryHallucinationsinFirst-episodeSchizophreniaPatients

SHIHe-min1,ZHANGYun-shu1,ZHANGLi-li1,YANBao-ping2,SUNJian-hua1,WANGJian3,LIKe-qing1*

1.DepartmentofSleepDisorders,TheSixthPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding071000,China2.No.2DepartmentofAffectiveDisorders,TheSixthPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding071000,China3.GeneralDepartment,TheSixthPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding071000,China

*Correspondingauthor:LIKe-qing,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:like1002@sina.com

ObjectiveTo investigate the impact of cognitive function on the auditory hallucinations in first-episode schizophrenia.MethodsThe enrolled participants were 90 cases of first-episode schizophrenia who

inpatient treatment in The Sixth People′s Hospital of Hebei Province from November 2013 to February 2014.The Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS,Chinese version) was used to assess the severity of mental symptoms.Level of auditory hallucinations was assessed by the scores of the third item,hallucinations(P3) in the Positive Scale.And the Matrics Consensus Cognitive Battery(MCCB,Chinese version) was employed to assess the neurocognitive function.Pearson correlation and multiple linear regression analyses were performed to investigate the impact of cognitive function on the level of auditory hallucinations.ResultsThe average scores of P3 were(3.5±0.9).Pearson correlation analysis showed that,the scores of spatial span and letter-number span tests listed in MCCB for measuring the working memory domain were negatively correlated with the scores of P3(P<0.05).Multiple linear regression analysis found scores of all the items in the Positive Scale except P3 and those of spatial span test were the associated factors for scores of P3(P<0.05).ConclusionWorking memory is significantly associated with the level of auditory hallucinations in first-episode schizophrenia.

Schizophrenia;Cognition;Hallucinations;Influence

河北省2014年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZL20140282)

R 749.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.022

2017-05-04；

2017-08-11)

1.071000 河北省保定市，河北省第六人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科

2.071000 河北省保定市，河北省第六人民醫(yī)院情感障礙二科

3.071000 河北省保定市，河北省第六人民醫(yī)院綜合科

*通信作者：栗克清，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：like1002@sina.com