學(xué)齡期兒童不典型泌尿道感染的臨床特點研究

顏世軍，孫 雨，錢 靜，潘秋莎

·論著·

學(xué)齡期兒童不典型泌尿道感染的臨床特點研究

顏世軍，孫 雨*，錢 靜，潘秋莎

目的探討學(xué)齡期兒童不典型泌尿道感染(UTI)的臨床特點，為及時確診和改善患兒預(yù)后提供參考。方法選取2011—2016年在中國人民解放軍第八一醫(yī)院住院并確診的UTI患兒81例。根據(jù)患兒是否存在UTI典型癥狀，將納入患兒分為典型組和不典型組。通過查閱病歷的方法，收集兩組患兒的臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果、并存病、診斷、治療及預(yù)后。結(jié)果81例患兒中，典型組45例(55.6%)，不典型組36例(44.4%)。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不典型UTI臨床癥狀中，兩組患兒腹痛、嘔吐、外陰瘙癢、內(nèi)褲上有異常分泌物發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒入院時白細胞尿、血尿及蛋白尿發(fā)生率，白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、尿素氮及血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒尿細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示均以大腸埃希菌為主要致病菌，兩組菌種總體分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、氨曲南的敏感率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。典型組被誤診的患兒例數(shù)為0例；不典型組最初被誤診的患兒例數(shù)為10例(27.8%)，兩組誤診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論學(xué)齡期兒童不典型UTI臨床上并不罕見，腹痛、嘔吐、外陰瘙癢及內(nèi)褲上有異常分泌物發(fā)生率及誤診率更高。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對不典型UTI臨床特點的認識，減少誤診。

泌尿道感染；學(xué)齡期；兒童；臨床特征

顏世軍，孫雨，錢靜，等.學(xué)齡期兒童不典型泌尿道感染的臨床特點研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3136-3139,3143.[www.chinagp.net]

YAN S J,SUN Y,QIAN J,et al.Clinical features of atypical urinary tract infection in school-age children[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3136-3139,3143.

泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是兒科常見的感染性疾病之一[1]。UTI的臨床癥狀可隨患兒年齡不同而存在較大差異：新生兒UTI癥狀極不典型，嬰幼兒常不典型，而年長兒常出現(xiàn)UTI典型癥狀[2-3]。UTI典型癥狀包括排尿困難、尿痛、尿頻、尿急、血尿、尿淋漓、尿失禁、尿臭[2-4]，不典型癥狀包括發(fā)熱、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、體質(zhì)量不增、嗜睡、驚厥等[2-4]。為提高廣大醫(yī)生對年長患兒不典型UTI臨床特點的認識，有效避免誤診誤治的發(fā)生，本研究回顧性分析了中國人民解放軍第八一醫(yī)院近6年來收治的學(xué)齡期UTI患兒的臨床特點，以期提高診治水平，改善患兒預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2011—2016年在中國人民解放軍第八一醫(yī)院住院并確診的UTI患兒81例。納入標準：(1)符合UTI的診斷標準[5-6]：①正規(guī)清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。②離心尿沉渣白細胞計數(shù)>5個/HP，或有尿路感染癥狀。具備①和②者可確診；若無②應(yīng)再行菌落計數(shù)，如兩次清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml，且兩次細菌相同，并排除其他系統(tǒng)感染所導(dǎo)致的菌尿，也可以確診UTI。③恥骨上膀胱穿刺液培養(yǎng)有細菌生長，即可確診UTI。④有明顯尿路刺激癥狀，尿沉渣白細胞計數(shù)>5個/HP，尿培養(yǎng)雖未達到上述標準，但送檢尿標本前使用抗菌藥物或按照UTI治療有效者，亦可診斷UTI。(2)年齡72～144個月，按小兒年齡劃分標準，屬學(xué)齡期兒童[3]。排除標準：(1)臨床資料或輔助檢查結(jié)果不完整；(2)由于泌尿系統(tǒng)畸形造成的反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染。本研究通過了中國人民解放軍第八一醫(yī)院倫理委員會的批準，納入患兒的家長均知情同意。

1.2 研究方法 根據(jù)患兒是否合并UTI典型癥狀，將納入患兒分為典型組(至少具有1個典型癥狀，n=45)和不典型組(缺乏典型癥狀，n=36)。通過查閱病歷的方法，收集兩組患兒的臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果、并存病、診斷、治療及預(yù)后。(1)輔助檢查：①尿常規(guī)檢查：使用抗菌藥物前，留取清潔中段尿行尿常規(guī)檢查，主要觀察是否存在以下3項異常結(jié)果，白細胞尿(離心尿沉渣白細胞計數(shù)>5個/HP)、血尿(紅細胞>5個/μl)、蛋白尿(尿蛋白>80 mg/24 h)[7]。②血生化檢查：入院后即刻行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿素氮、血肌酐等檢測。③細菌培養(yǎng)和藥敏試驗：留取清晨第1次清潔中段尿，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以菌落數(shù)≥105/ml為陽性。④影像學(xué)檢查：患兒均于入院后48 h內(nèi)進行泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查等。(2)并存?。和ㄟ^行腹部X線片檢查、體格檢查等評估患兒是否合并其他疾病。(3)診斷：分析典型組和不典型組誤診和確診情況并記錄。(4)治療與預(yù)后：記錄兩組患兒至出院時的治療方案和出院2周后的預(yù)后情況，包括復(fù)發(fā)、再感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡比較 81例患兒中，男10例(12.4%)，女71例(87.6%)，男女比例為1∶7.1；年齡72～120個月，平均年齡(95.1±16.4)個月。典型組45例(55.6%)患兒中，男8例(17.8%)，女37例(82.2%)；平均年齡(94.6±14.0)個月。不典型組36例(44.4%)患兒中，男2例(5.6%)，女34例(94.4%)；平均年齡(95.7±19.1)個月。兩組患兒性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.747，P=0.186)；兩組患兒年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.293，P=0.770)。

2.2 兩組主要臨床癥狀比較 典型組45例患兒中，發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿淋漓典型癥狀的患兒分別為42例(93.3%)、38例(84.4%)、27例(60.0%)、8例(17.8%)、2例(4.4%)，發(fā)生發(fā)熱、腹痛、嘔吐、外陰瘙癢、內(nèi)褲上有異常分泌物不典型癥狀的患兒分別為4例(8.9%)、2例(4.4%)、2例(4.4%)、0例、0例。不典型組36例患兒中，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、外陰瘙癢、內(nèi)褲上有異常分泌物不典型癥狀的患兒分別為4例(11.1%)、17例(47.2%)、14例(38.9%)、10例(27.8%)、12例(33.3%)。納入患兒腹痛均位于臍部或中上腹部，為陣發(fā)性，可自行緩解；嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，膽汁樣液體罕見；以外陰瘙癢/內(nèi)褲上有異常分泌物為主訴的16例女性患兒均被納入不典型組，其中外陰瘙癢4例(11.1%，體格檢查發(fā)現(xiàn)外陰部和尿道外口無明顯異常)，內(nèi)褲上有異常分泌物6例(16.7%，體格檢查發(fā)現(xiàn)尿道外口充血，并有黃色分泌物黏附其上)，外陰瘙癢并內(nèi)褲上有異常分泌物6例(16.7%，經(jīng)婦科會診，均確診為伴發(fā)幼女性外陰炎)。兩組患兒腹痛、嘔吐、外陰瘙癢、內(nèi)褲上有異常分泌物發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組主要不典型臨床癥狀比較〔n(%)〕

2.3 輔助檢查

2.3.1 兩組尿常規(guī)和血生化檢查結(jié)果比較 兩組患兒入院時白細胞尿、血尿及蛋白尿發(fā)生率，白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、尿素氮及血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3.2 兩組尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果比較 所有患兒均至少有1次細菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果。典型組清潔中段尿細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、類白喉棒狀桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌的患兒例數(shù)分別為34例(75.6%)、7例(15.6%)、2例(4.4%)、2例(4.4%)；不典型組患兒例數(shù)分別為25例(69.4%)、6例(16.7%)、0例、5例(13.9%)。兩組均以大腸埃希菌為主要致病菌，兩組菌種總體分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.378，P=0.539)。典型組對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、氨曲南敏感的患兒分別為35例(77.8%)、38例(84.4%)、40例(88.9%)、45例(100.0%)；不典型組患兒例數(shù)分別為28例(77.8%)、27例(75.0%)、30例(83.3%)、35例(97.2%)。兩組對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、氨曲南的敏感率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.000、0.289、0.159、0.013，P>0.05)。

2.3.3 兩組泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 典型組泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果異常的患兒有8例(17.8%)，均表現(xiàn)為膀胱壁毛糙、增厚；不典型組超聲檢查結(jié)果異常的患兒有5例(13.9%)，表現(xiàn)為腎積水者3例，膀胱壁毛糙、增厚2例。兩組超聲檢查結(jié)果異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.224，P=0.636)。

2.4 兩組并存病情況比較 典型組有并存病的患兒6例(13.3%)，其中包莖3例，肥胖2例，隱性脊柱裂1例；不典型組有并存病的患兒14例(38.9%)，其中幼女性外陰炎6例，腎積水3例，隱性脊柱裂2例，肥胖2例，包莖1例。兩組并存病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.024，P=0.008)。

2.5 兩組誤診情況比較 典型組被誤診的患兒例數(shù)為0；不典型組最初被誤診的患兒例數(shù)為10例(27.8%)，其中8例發(fā)生于2011—2012年，被誤診的疾病有急性胃炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹痛待查、發(fā)熱待查、上呼吸道感染等。兩組誤診發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.809，P=0.001)。

2.6 兩組治療和預(yù)后情況比較 患兒入院并確診后，予以敏感抗菌藥物抗感染(多為靜脈途徑給藥，抗菌藥物標準療程為7～14 d[3])、堿化尿液等治療，鼓勵患兒多飲水，注意外陰部清潔衛(wèi)生。出院時，所有患兒臨床癥狀和體征、尿常規(guī)檢查結(jié)果均無明顯異常，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。值得一提的是，患兒外陰瘙癢、分泌物異常情況均于治療后3 d內(nèi)消失，外陰炎均于治療后5 d內(nèi)治愈。典型組6例患兒再發(fā)UTI(2例復(fù)發(fā)，4例再感染)，再發(fā)時仍出現(xiàn)UTI典型癥狀；不典型組7例患兒再發(fā)(2例復(fù)發(fā)，5例再感染)，其中2例再感染患兒出現(xiàn)UTI典型癥狀。

3 討論

小兒UTI臨床表現(xiàn)不一，嚴重程度也有所不同，且因年齡而異。既往研究認為新生兒和嬰幼兒UTI患兒中，以不典型UTI多見[3]，而學(xué)齡期患兒以典型UTI為主[2,8]。本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡期患兒典型UTI的發(fā)生率為55.6%(45/81)，與既往研究一致[2,8]。值得一提的是，本研究選取的病例全部來自于住院患兒，而臨床上一些典型UTI患兒因為癥狀典型容易診斷，多數(shù)僅在門診接受治療，沒有被納入本研究。另外，本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。因此，在實際臨床工作中，學(xué)齡期兒童典型UTI發(fā)生率可能高于本研究數(shù)據(jù)。

表2 兩組尿常規(guī)和血生化檢查結(jié)果比較

注：a為t值

本研究81例學(xué)齡期UTI患兒中，不論是典型組還是不典型組，女童例數(shù)均多于男童，與文獻報道一致[9-10]。典型組45例患兒中，臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻者42例(93.3%)、尿急38例(84.4%)、尿痛27例(60.0%)，不難看出尿路刺激征為典型UTI的主要臨床表現(xiàn)。對于有上述臨床癥狀的患兒，醫(yī)生診斷時很容易聯(lián)系到是泌尿系統(tǒng)的問題，因而也不容易誤診。本研究結(jié)果顯示，不典型組患兒消化道癥狀腹痛、嘔吐的發(fā)生率(47.2%、38.9%)高于典型組(4.4%、4.4%)，是發(fā)生率較高的不典型UTI癥狀，這一點與新生兒、嬰幼兒UTI臨床癥狀表現(xiàn)相似[3]，這提醒廣大醫(yī)生在接診表現(xiàn)為腹痛、嘔吐等消化道癥狀的患兒時，不能局限于考慮消化系統(tǒng)疾病，有必要同時行尿常規(guī)檢查，以排除不典型UTI。外陰瘙癢/內(nèi)褲上有異常分泌物的情況僅見于不典型組，分別有10例(27.8%)和12例(33.3%)。對于該類UTI患兒，經(jīng)UTI對癥治療后以上兩種癥狀均很快消失，進一步佐證了外陰瘙癢/內(nèi)褲上有異常分泌物的發(fā)生與UTI可能密切相關(guān)，但具體機制仍需進一步研究。因此，需要提醒皮膚科、婦科醫(yī)生，當遇到女童發(fā)生外陰瘙癢/內(nèi)褲上有異常分泌物時，有必要行尿常規(guī)檢查，以排除UTI。

兩組患兒清潔中段尿細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示均以大腸埃希菌為主要致病菌，其中典型組34例(75.6%)，不典型組25例(69.4%)。藥敏試驗結(jié)果顯示，兩組大部分患兒對于頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、氨曲南敏感。從治療效果來看，不典型病例并未增加治療難度，在抗菌藥物標準療程(7～14 d)[3]內(nèi)，所有患兒出院時臨床癥狀和體征、尿常規(guī)檢查結(jié)果均無明顯異常，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。典型組沒有出現(xiàn)誤診，不典型組最初被誤診的患兒例數(shù)為10例(27.8%)，兩組誤診發(fā)生率存在差異。不典型組UTI臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床特征，同時臨床醫(yī)生對于不典型UTI認識不足，均為造成誤診的重要原因。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握學(xué)齡期兒童不典型UTI的臨床特點，在接診原因不明、表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、外陰部瘙癢等癥狀的患兒時，及時考慮不典型UTI的可能，進行必要的泌尿系統(tǒng)檢查以減少誤診。

本研究雖對學(xué)齡期不典型UTI患兒的臨床特點進行了初步總結(jié)和分析，但仍存在一些局限性：(1)樣本量較小，沒有納入門診典型UTI患兒，且所有納入患兒均來源于同一醫(yī)院，可能存在樣本偏倚，有待進一步實施多中心、大樣本、設(shè)計更為縝密的前瞻性研究。(2)限于本研究條件，無法將不典型組患兒UTI進行精確定位診斷(如急性腎盂腎炎、急性膀胱炎)，這在不同程度上可能妨礙早期治療方案的選擇。擬解決辦法之一是引進核素腎靜態(tài)掃描(99mTc-dimercaptosuccinic acid，99mTc-DMSA)設(shè)備和技術(shù)，為目前診斷急性腎盂腎炎的“金標準”[2]。(3)尿液檢查流程有待優(yōu)化。本研究UTI患兒的尿液檢查流程為：對于疑似UTI患兒，先留取清潔中段尿行尿常規(guī)檢查；一旦發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，提示UTI可能時，再留取清潔中段尿行細菌學(xué)等檢查。實際上，這種方法可能會降低尿培養(yǎng)陽性率。其原因在于：為了盡快在使用抗菌藥物前留取尿標本，多數(shù)情況下尿液在膀胱內(nèi)停留不超過4～6 h，細菌并沒有足夠時間繁殖[11]，以致培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)假陰性。在以后研究中，建議首次就留取兩份清潔中段尿標本，同時進行尿常規(guī)檢查和細菌學(xué)檢查。當然，若考慮患者經(jīng)濟負擔(dān)，也可先行尿常規(guī)檢查，待發(fā)現(xiàn)異常后，再行尿細菌培養(yǎng)等檢查。(4)鑒于再發(fā)病例不一定都來本院就診和住院治療，數(shù)據(jù)可能不完整，故本研究沒有對再發(fā)病例的情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。

作者貢獻：顏世軍負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文并對文章負責(zé)；孫雨進行質(zhì)量控制及審校；錢靜、潘秋莎負責(zé)研究的實施和可行性分析、資料收集及評估。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ClinicalFeaturesofAtypicalUrinaryTractInfectioninSchool-ageChildren

YANShi-jun,SUNYu*,QIANJing,PANQiu-sha

DepartmentofPediatrics,the81stHospitalofPLA,Nanjing210002,China

*Correspondingauthor:SUNYu,Chiefphysician,Associateprofessor;E-mail:sunyu19891005@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of atypical urinary tract infection(UTI) in school-age children,in order to provide a reference for timely diagnosis and improvement of the prognosis of the disease.MethodsEighty-one school-age children who were diagnosed as UTI and

inpatient treatment in The 81st Hospital of PLA from 2011 to 2016 were enrolled and divided into typical group and atypical group based on whether they had typical UTI symptoms or not.Through reviewing the medical records,we collected the clinical data of the two groups,including sex,age,clinical symptoms,auxiliary examination results,comorbidity,diagnosis,treatment and prognosis.ResultsIn the participants,the prevalence of typical UTI symptoms was higher than that of atypical UTI symptoms 〔55.6% (45/81) vs 44.4% (36/81)〕.Patients with typical UTI symptoms and those without had no significant differences in male to female ratio and age distribution (P>0.05).The incidence of atypical UTI symptoms(abdominal pain,vomiting,vulvar itching,abnormal discharge on the underpants) differed significantly between the typical group and atypical group(P<0.05),but the incidence of fever,prevalence of leukocyturia,hematuria and albuminuria,levels of white blood cell count,C-reactive protein,urea nitrogen and serum creatinine detected on admission,main pathogenic bacteria(Escherichia coli) and overall distribution of the pathogenic species,sensitivity to ceftazidime,ceftriaxone,tazobactam sodium and aztreonam showed by urine culture results did not(P>0.05).Furthermore,patients with atypical UTI symptoms were more likely to be misdiagnosed compared with those with atypical UTI symptoms〔27.8%(10/36) vs 0〕(P<0.05).ConclusionAtypical urinary tract infections in school-age children is not uncommon.These patients have increased rates of abdominal pain,vomiting,vulvar itching,abnormal discharge on the underpants and misdiagnosis.Therefore,clinicians should improve their understanding of the clinical features of atypical UTI in order to reduce the rate of misdiagnosis.

Urinary tract infections;School age;Child;Clinical features

R 726.913

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.025

2017-04-04；

2017-08-04)

210002 江蘇省南京市，中國人民解放軍第八一醫(yī)院兒科

*通信作者：孫雨，主任醫(yī)師，副教授；E-mail：sunyu19891005@163.com