我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營困境及發(fā)展對策

鞠亞雙+韓霜+李曼曼

【摘要】健康保險是補償因疾病和意外事故而導致經(jīng)濟損失的險種。健康保險在保險標的、風險性質(zhì)、運營流程、風險控制、精算原理、支付方式等方面的特殊性決定了其在發(fā)展過程中應采取專業(yè)化的經(jīng)營模式。截至目前，我國共有7家專業(yè)健康保險公司，健康保險專業(yè)化經(jīng)營取得一定成就，但是專業(yè)化程度低，盈利模式模糊，專業(yè)健康保險公司成長緩慢，發(fā)展遇到困境，本文對此情況進行了分析，并提出發(fā)展建議。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險 專業(yè)化 發(fā)展困境

隨著我國居民保險意識的提高，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達國家占比達30%的水平，相比發(fā)達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。

一、我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營困境

截至目前，我國專業(yè)健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復籌建的復興聯(lián)合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險公司實現(xiàn)原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現(xiàn)原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。

盡管保險業(yè)務(wù)收入強勢上升，但專業(yè)健康保險公司處于經(jīng)營困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險實現(xiàn)凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。

我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險定價難度大、醫(yī)療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長緩慢，發(fā)展空間有待進一步拓寬。

（一）產(chǎn)品定價難度大

壽險產(chǎn)品定價主要依據(jù)生命表，但健康保險產(chǎn)品定價以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時間，不同地區(qū)人群健康保險定價基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險產(chǎn)品定價難度。同時，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現(xiàn)保險公司初期產(chǎn)品定價過高，保費收入下降，產(chǎn)品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。

（二）風險管控能力不足

現(xiàn)有健康保險運營過程方式中，代理人、投保人、保險人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對稱的局面，導致健康保險運營過程中容易出現(xiàn)較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險復雜的監(jiān)管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。

（三）供給與需求不匹配

保險行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導的行業(yè)，即保險公司主推什么產(chǎn)品，消費者購買什么產(chǎn)品，而發(fā)達的保險市場應以需求側(cè)為主導，這方面在健康險市場表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險占比過半，醫(yī)療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結(jié)構(gòu)不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫(yī)療保險多數(shù)為短期的，長期續(xù)保通常需要一定條件，長期疾病險多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費者預期的保障水平。

（四）其他市場主體的競爭

國外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險公司可以經(jīng)營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業(yè)健康險公司，財險公司、互聯(lián)網(wǎng)保險以及養(yǎng)老保險公司均可經(jīng)營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢，使專業(yè)健康保險公司發(fā)展空間極其有限；同時我國產(chǎn)壽險公司在健康險方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價格取得競爭優(yōu)勢。單一的價格競爭給專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營帶來很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢無從體現(xiàn)。

二、我國專業(yè)健康保險公司發(fā)展建議

（一）加強健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新

首先健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實際需求有序地完善健康保險產(chǎn)品體系，例如當前應積極研發(fā)需求旺盛的長期住院醫(yī)療險、長期護理險等產(chǎn)品。再者延伸健康保險產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險產(chǎn)品為中心加強前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實現(xiàn)為一個人乃至一個家庭實現(xiàn)全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業(yè)性。

（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險”互聯(lián)機制

專業(yè)健康保險公司要實現(xiàn)盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營就需要與醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機制。

1.運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的信息互通。保險公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險人的就診記錄，以核實醫(yī)療機構(gòu)是否有過度醫(yī)療的跡象，并運用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.保險公司在資本端加強與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機構(gòu)從而介入醫(yī)療機構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，豐富健康保險服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營降低社會經(jīng)營成本。現(xiàn)在部分專業(yè)健康保險公司已經(jīng)建立健康中心，實現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺，建立了國內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實現(xiàn)健康管理市場化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險公司的盈利模式。

3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險”的互聯(lián)機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機構(gòu)與被保險人串通夸大醫(yī)療費用，防范道德風險。

（三）支持專業(yè)健康保險公司建設(shè)

商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國家應規(guī)范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業(yè)行為進行懲戒；給予專業(yè)健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業(yè)健康保險公司，給予與一般產(chǎn)壽險公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營，控制整體行業(yè)風險。

三、結(jié)語

隨著我國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，專業(yè)健康保險公司運營狀況逐漸好轉(zhuǎn)，專業(yè)健康保險公司在應對各種風險時候，必須從自身角度出發(fā)，積極融入到健康保險發(fā)展的大趨勢中去，探索出屬于自己的專業(yè)化發(fā)展模式。

作者簡介：鞠亞雙（1992-），男，滿族，河北承德人，東北財經(jīng)大學保險碩士，研究方向：保險；韓霜（1992-），女，漢族，黑龍江佳木斯人，東北財經(jīng)大學保險碩士，研究方向：保險；李曼曼（1993-），女，漢族，安徽合肥人，東北財經(jīng)大學保險碩士，研究方向：保險。endprint