我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題及對(duì)策研究

徐芹

摘要：通過(guò)對(duì)簡(jiǎn)單分析我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度目前發(fā)展?fàn)顩r，存在著諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不高、第三方調(diào)節(jié)機(jī)制不健全、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制不完善等突出問(wèn)題。結(jié)合我國(guó)具體實(shí)際情況，健全第三方調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)不同等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)運(yùn)行、通過(guò)建立個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金形成激勵(lì)效應(yīng)，同時(shí)完善相關(guān)的法律制度為我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)健康發(fā)展保駕護(hù)航，提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平，健全醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金

中圖分類(lèi)號(hào)：D9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.057

醫(yī)療行業(yè)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，有必要尋求一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和轉(zhuǎn)移機(jī)制，分擔(dān)面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提高，對(duì)患者進(jìn)行合理公平的賠償，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起著不可替代的作用。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指以投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致患者人身?yè)p害，依法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)。如何將醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)有效地分擔(dān)出去，處理好醫(yī)患保三者的關(guān)系，建立較完善合理的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度將是我們著重研究的問(wèn)題。

1我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

自上世紀(jì)80年代末，為了分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度分別在云南、深圳、上海、北京、南京、青島等地先后開(kāi)展試點(diǎn)工作。從我國(guó)整體狀況來(lái)看責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就相應(yīng)緩慢。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)在各個(gè)公司和地區(qū)差異顯著，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在推行的過(guò)程中出現(xiàn)了許多問(wèn)題，例如缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)、保費(fèi)較高而保障率較低、免賠條款的設(shè)置等。表一展示了人保公司2006年至2010年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)情況，總的來(lái)說(shuō)還是趨于變好的，保費(fèi)也在不斷上漲，但從2010年保費(fèi)和保額都有下降勢(shì)頭。

2007年相關(guān)部門(mén)聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，2012年四川省提出在全省建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，2017年4月江蘇省也出臺(tái)了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例，表明將在省內(nèi)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自2000年全面推出以來(lái)，由于體制大環(huán)境、宣傳和對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)方面還存在欠缺，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益不明顯，現(xiàn)實(shí)中的實(shí)施效果并不是太好。

2014年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)占責(zé)任保險(xiǎn)的7.4%，相比2007年的4%上升趨勢(shì)明顯，2015年我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)突破20億元，這對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展來(lái)說(shuō)是個(gè)不錯(cuò)的趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

2我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

從我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)試點(diǎn)到全面運(yùn)行以來(lái)的這20多年里，發(fā)展?fàn)顩r并非理想，綜合分析一下，主要有以下幾種原因。

2.1保險(xiǎn)公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)技術(shù)欠缺

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展中，硬搬國(guó)外經(jīng)營(yíng)方法和產(chǎn)品，在運(yùn)行過(guò)程中大都參照和借鑒國(guó)外的一些經(jīng)驗(yàn)和做法，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。第一，保險(xiǎn)公司費(fèi)率厘定數(shù)據(jù)欠缺，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門(mén)以上醫(yī)政管理人員的業(yè)務(wù)水平和資歷、醫(yī)院的門(mén)診量、住院量、醫(yī)院的投保次數(shù)、續(xù)保情況等信息來(lái)科學(xué)合理制定費(fèi)率。這就容易導(dǎo)致保險(xiǎn)公司制定的費(fèi)率較高，只是單方面考慮到自己的利益，沒(méi)有考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保問(wèn)題，這就導(dǎo)致了高保費(fèi)低參保率的現(xiàn)象。第二，保險(xiǎn)公司缺乏專(zhuān)業(yè)的核保和理賠人員。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要精通醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人才，然而我國(guó)在這方面的人才儲(chǔ)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求，很多相關(guān)的工作人員的專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，復(fù)合型人才較少。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)等投保積極性不高

由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)知度不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解尚淺，患者及其家屬也了解甚少。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故后，一般糾紛都會(huì)采取直接“鬧”醫(yī)院，患者及其家屬很難接受將醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移至院外解決。這樣作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要支付一則顯得保費(fèi)，而且為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)等，管理者通常要花一部分賠償金息事寧人，即使是投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也并未使醫(yī)院的到很樂(lè)觀(guān)的效益。對(duì)一些經(jīng)營(yíng)效益好的大醫(yī)院，對(duì)他們來(lái)說(shuō)所交保費(fèi)與所獲得的賠款不對(duì)等，即使出現(xiàn)事故，也無(wú)法獲得全部賠償，醫(yī)院還是要再利用行政渠道解決。

2.3醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制不健全

其實(shí)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制在我國(guó)各個(gè)地區(qū)也出現(xiàn)了，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有16個(gè)省區(qū)市的56個(gè)地市啟動(dòng)了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。據(jù)資料顯示，各地區(qū)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)主要是由一些退休的專(zhuān)業(yè)老醫(yī)師、老教授、高級(jí)法官等。盡管如此醫(yī)調(diào)委的建立總體效果并不理想，醫(yī)療糾紛并未減少，反而還呈上升趨勢(shì)?？v觀(guān)我國(guó)目前的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，從醫(yī)療鑒定到調(diào)解整個(gè)過(guò)程牽涉利益方較多，缺乏一個(gè)真正中立的、公平的機(jī)構(gòu)，而且大部分地區(qū)并未將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度與其結(jié)合，而是采取衛(wèi)生行政手段解決醫(yī)療糾紛，這就忽略了市場(chǎng)的重要性。

2.4醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制不完善

目前我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行主要采取一些行政引導(dǎo)，讓各省市自己運(yùn)作。國(guó)家相關(guān)部門(mén)例如衛(wèi)計(jì)委，司法部，保監(jiān)局等聯(lián)合發(fā)布條例希望省級(jí)的相關(guān)管理部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要意義，爭(zhēng)取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)的良好政策環(huán)境。由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)目前主要由各市級(jí)來(lái)統(tǒng)籌安排，不利于風(fēng)險(xiǎn)的均攤，保險(xiǎn)公司在制定費(fèi)率上勢(shì)必就缺少科學(xué)合理的大量數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)是需要符合大數(shù)法則，所以制定費(fèi)率也缺乏合理的基礎(chǔ)，這樣就容易導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難。費(fèi)率制定的過(guò)高，醫(yī)方運(yùn)營(yíng)成本增加，醫(yī)方無(wú)法從中獲益，就會(huì)出現(xiàn)退保情況；如果費(fèi)率過(guò)低，保險(xiǎn)公司利潤(rùn)難以保證。

3我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策

3.1健全第三方調(diào)節(jié)機(jī)制

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)成為化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一大分擔(dān)機(jī)制，涉及各方利益，患者及其家屬對(duì)于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論與效率滿(mǎn)意度不高，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛甚至“醫(yī)鬧”。建議各行政部門(mén)應(yīng)該將相關(guān)的一部分權(quán)利釋放給中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)。首先，成立醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和索賠評(píng)定理事會(huì)，由兩協(xié)會(huì)總會(huì)管轄。該成員應(yīng)該由13名經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家組成，可由4名資歷深厚的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和2名法醫(yī)專(zhuān)家、4名法學(xué)專(zhuān)家和3名保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人員組成。其次，兩個(gè)協(xié)會(huì)在省市縣級(jí)的分會(huì)也應(yīng)該建立相應(yīng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。endprint

醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的職能就是將糾紛轉(zhuǎn)移至院外，這樣便于患者能更為冷靜地處理問(wèn)題。由于醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)是中立公平的第三方機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)組成人員涉及多個(gè)專(zhuān)業(yè)方面人才，他們不代表任何一方的利益，即使有來(lái)自各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，由于人數(shù)之間的相互制衡也能達(dá)到平衡的效果，由于法醫(yī)能夠更好地闡明患者死亡和傷殘的病理原因以及診治過(guò)程的過(guò)錯(cuò)等，診療錯(cuò)誤在不良醫(yī)療后果發(fā)生中的責(zé)任程度，所以出具的鑒定結(jié)果和確定的賠償金額更加客觀(guān)公正，具有相當(dāng)大的公信力。

在2000年，據(jù)有關(guān)資料針對(duì)326家三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示發(fā)生醫(yī)療糾紛以后賠償費(fèi)用比例情況見(jiàn)表3，這年326家三甲醫(yī)院賠償總金額為6000萬(wàn)元，平均每家醫(yī)院賠款20萬(wàn)元左右。當(dāng)醫(yī)療事故索賠金額過(guò)高，大約在20萬(wàn)元以上，案件情況復(fù)雜、有疑難之處應(yīng)該提交上級(jí)甚至國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證，再確定理賠金額。

3.2根據(jù)醫(yī)院級(jí)別采取不同運(yùn)營(yíng)模式

截至2008年年底，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面不到10%。第一，三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)力雄厚，技術(shù)精湛，出現(xiàn)醫(yī)療事故數(shù)占其門(mén)診數(shù)比例較少，一般的小數(shù)額的醫(yī)療糾完全可以行政手段解決；第二，不夠重視鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)普遍較低、醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、檢測(cè)手段比較有限，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，那些資金力量弱小的醫(yī)院、診所和衛(wèi)生院可能因此一蹶不振，這不利于農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

可以針對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院采取分級(jí)承保的方法。對(duì)于三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院以及大城市的綜合性大型醫(yī)院，應(yīng)該采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分別投保的方法，在這類(lèi)醫(yī)院醫(yī)生的收入高，所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也大。據(jù)中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率規(guī)章，我們可知醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基本保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本保費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員年度基本保費(fèi)構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本保費(fèi)是由病床數(shù)計(jì)算得來(lái)的，醫(yī)務(wù)工作者的年度基本報(bào)廢一般和崗位掛鉤，依據(jù)崗位的不同進(jìn)而選擇投保的多少，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后支付保費(fèi)。我認(rèn)為可以將這兩者分開(kāi)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依然按照病床數(shù)計(jì)算由醫(yī)院支付，而醫(yī)務(wù)人員年度基本保費(fèi)按照崗位風(fēng)險(xiǎn)的不同由個(gè)人支付，這樣有利于提高安全意識(shí)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3成立個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金形成激勵(lì)效應(yīng)

根據(jù)2012年人保財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)中醫(yī)務(wù)人員所交保費(fèi)如表4。

由表四可知根據(jù)崗位的不同醫(yī)務(wù)人員年度基本保險(xiǎn)費(fèi)也不相同，風(fēng)險(xiǎn)較大的崗位保費(fèi)也較多。保險(xiǎn)公司可以將各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的保費(fèi)按照一定比例提取建立個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照相應(yīng)的比例從財(cái)政支出中提取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金。一旦發(fā)生醫(yī)療事故從而引起糾紛，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員自己責(zé)任范圍內(nèi)的由保險(xiǎn)公司在個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金中進(jìn)行扣除。如果醫(yī)務(wù)人員在職期間沒(méi)有造成醫(yī)療事故等問(wèn)題，此時(shí)風(fēng)險(xiǎn)處境有一定的積累，當(dāng)其離職或退休時(shí)，或者由于各種原因不能繼續(xù)工作時(shí)，在他們離開(kāi)投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，憑借投保證明，保險(xiǎn)公司可以一次性將個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金累積額返還給醫(yī)

務(wù)工作者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作期間的工作情況，造成醫(yī)療事故的多少，將儲(chǔ)蓄的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)金作為年金的方式發(fā)放給個(gè)人，這不僅能夠提高醫(yī)務(wù)人員在工作中的積極性，而且有利于防范工作過(guò)程中的疏忽大意，使其工作更加謹(jǐn)慎小心。由于執(zhí)業(yè)過(guò)程中是否出現(xiàn)醫(yī)療事故與其之后不執(zhí)業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，有利于形成激勵(lì)效應(yīng)。

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