胸中段食管癌患者手術(shù)入路對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響

羅建明，王一成，熊 磊，羅小亮

(四川省渠縣人民醫(yī)院胸外科，四川 渠縣 635200)

胸中段食管癌患者手術(shù)入路對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響

羅建明，王一成，熊 磊，羅小亮

(四川省渠縣人民醫(yī)院胸外科，四川 渠縣 635200)

目的探討不同手術(shù)入路對(duì)胸中段食管癌患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法我院行外科手術(shù)治療的56例胸中段食管癌患者，根據(jù)手術(shù)入路分成A(n=26)、B(n=30)兩組，A組行經(jīng)左胸兩切口(左胸、頸部)入路治療方案，B組行經(jīng)右胸三切口(右胸、上腹部、左頸部)入路治療方案。對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、腫瘤切除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及3年隨訪情況。結(jié)果兩組腫瘤R0切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后引流時(shí)間、總引流量、總住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均低于B組(P< 0.05)。3年隨訪期內(nèi)，A組縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于B組，無復(fù)發(fā)生存率低于B組(P< 0.05)。結(jié)論兩種入路方案在胸中段食管癌的臨床治療中各有利弊，需綜合考慮患者實(shí)際情況后合理選擇。

胸中段食管癌；手術(shù)入路；手術(shù)效果；術(shù)后并發(fā)癥

胸中段是食管癌的好發(fā)位置，占全部食管癌患病比例的9成以上[1]。當(dāng)前臨床認(rèn)為早期手術(shù)治療是促進(jìn)食管癌患者病情轉(zhuǎn)歸、延長(zhǎng)其生存時(shí)間的首選治療方案[2]，但就如何選擇最佳手術(shù)入路仍存在較大爭(zhēng)議。本研究探討經(jīng)左胸兩切口入路方案及經(jīng)右胸三切口入路方案在胸中段食管癌患者臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2013年3月在我院行外科手術(shù)治療的56例胸中段食管癌患者，均經(jīng)手術(shù)病理檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查確診，符合《食管癌臨床實(shí)踐指南(NCCN 2015版)》[3]中食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶處于胸中段以外位置者；②相關(guān)治療禁忌證者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、嚴(yán)重臟器功能不全、自身免疫性疾病、其他原發(fā)性惡性腫瘤或精神疾病、意識(shí)障礙者；④未成年人、年齡超過80歲者及孕期、哺乳期婦女；⑤臨床資料不全、中途更改術(shù)式、轉(zhuǎn)院、退出治療、術(shù)前死亡或隨訪期失聯(lián)的患者；⑥食管癌TNM分期[3]為Ⅳ期者。根據(jù)手術(shù)入路方案分成A(n=26)、B(n=30)兩組，A組男18例，女8例；年齡33～78歲[(59.9±7.2)歲]；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。B組20例，女10例；年齡31～76歲[(59.6±7.4)歲]；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。兩組患者年齡、性別、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法A組采用經(jīng)左胸兩切口入路治療方案：①患者全身麻醉，取右側(cè)臥位，肩胛下墊高；②于左胸后外側(cè)、經(jīng)第6肋間處切口進(jìn)入胸腔，探查胸腔情況，確認(rèn)無相關(guān)禁忌證后游離腫瘤及胸中段食管，鈍性分離主動(dòng)脈弓后、弓上組織至左鎖骨上側(cè)，清掃淋巴結(jié)(清掃位置為食管旁、縱膈旁等)；③肝脾間切開縱隔肌，游離胃體，清掃腹腔內(nèi)淋巴(清掃位置為胃體周圍、腹腔肝血管周圍、賁門旁側(cè)等)；④擴(kuò)大食管裂孔約4橫指寬度，將胃體裁成管狀；⑤于左側(cè)頸部行5 cm左右長(zhǎng)斜切口，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結(jié)，經(jīng)右側(cè)胸腔牽引已完成的管狀胃至頸端，并使其同食管斷端吻合縫合；⑥術(shù)后予以胸外科常規(guī)對(duì)癥護(hù)理及抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等常規(guī)治療措施。B組采用經(jīng)右胸三切口入路治療方案：①患者全身麻醉，取平臥位，右胸下墊高45°；②行經(jīng)第4肋的右前外側(cè)切口進(jìn)入胸腔，探查胸腔情況，確認(rèn)無相關(guān)禁忌證后游離腫瘤及胸中段食管，清掃淋巴結(jié)(清掃位置為食管旁、喉返神經(jīng)旁、縱膈旁等)；③經(jīng)上腹正中行10 cm左右切口，進(jìn)入腹腔內(nèi)，由賁門至幽門游離胃體，清掃腹腔內(nèi)淋巴(清掃位置為胃體周圍、賁門旁側(cè)等)；④擴(kuò)大食管裂孔約4橫指寬度，將胃體裁成管狀；⑤于左側(cè)頸部行5 cm左右長(zhǎng)斜切口，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結(jié)；⑥切除部分食管后，經(jīng)右側(cè)胸腔牽引已完成的管狀胃至頸端，并使其同食管斷端吻合縫合；⑦術(shù)后予以胸外科常規(guī)對(duì)癥護(hù)理及抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等常規(guī)治療措施。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、總引流量、總住院時(shí)間等；腫瘤切除情況：腫瘤切除后顯微鏡下觀察其切緣癌殘留情況，R0切除：切緣無癌殘留，腫瘤完整切除；R1切除：顯微鏡下可見切緣有癌殘留；R2切除：肉眼可見切緣有癌殘留[3]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；3年隨訪情況：縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組術(shù)后引流時(shí)間、總引流量及總住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)均低于B組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組腫瘤切除情況比較兩組腫瘤切除情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組腫瘤切除情況比較 [n(%)]

2.3兩組3年隨訪情況比較3年隨訪期內(nèi)，A組縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于B組，無復(fù)發(fā)生存率低于B組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組3年隨訪情況比較 [n(%)]

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

我國(guó)作為食管癌的高發(fā)地區(qū)，每年因此病致死者約15萬人[4]。該疾病已成為威脅人民生命健康安全的常見惡性腫瘤，引起社會(huì)及臨床的廣泛關(guān)注。外科手術(shù)作為早、中期食管癌臨床治療的首選方案，其療效已受到廣泛認(rèn)可；但受胸中段特殊位置的影響，當(dāng)前臨床仍就胸中段手術(shù)入路方式的選擇存在較大爭(zhēng)議。

部分學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)入路的選擇需以腫瘤同其周圍正常組織的解剖關(guān)系及累及的淋巴結(jié)范圍為依據(jù)[5]。經(jīng)左胸兩切口入路作為當(dāng)前臨床應(yīng)用范圍較廣的入路方案，具有術(shù)程短、創(chuàng)口少、失血量少、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較輕微、患者術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)[6]，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較低，現(xiàn)已成為部分耐受不足或免疫力較差患者的首選治療方案[7]。相較于經(jīng)右胸三切口入路方案，經(jīng)左胸兩切口入路對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更小、臨床操作性更強(qiáng)，但因需切開膈肌，故對(duì)機(jī)體呼吸功能存在一定損害；受術(shù)野及操作空間限制、主動(dòng)脈弓及其分支等解剖結(jié)構(gòu)阻擋等因素影響，該入路方式對(duì)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的清掃效果也不及三切口組受試者突出[8]。李俊等[9]認(rèn)為，兩種入路方式在淋巴結(jié)清掃率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)論相悖，原因可能同兩項(xiàng)研究受試樣本量、患者病情發(fā)展情況等因素相關(guān)，可擴(kuò)大樣本量后予以進(jìn)一步探究。

除了手術(shù)耐受情況外，王立全等[10]還從提高患者生存率等方面展開分析，認(rèn)為經(jīng)右胸三切口入路方案雖操作較復(fù)雜，且因?qū)C(jī)體創(chuàng)傷較大、創(chuàng)面暴露時(shí)間較長(zhǎng)等因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定弊端，并不適用于術(shù)前機(jī)體狀態(tài)不佳的受試者；但由于該入路方式能在直視下游離中上段食管，并在不損傷膈肌的前提下充分暴露腹部結(jié)構(gòu)，且憑借術(shù)野廣、操作空間大等優(yōu)勢(shì)[11]，徹底清掃縱膈、腹腔、喉返神經(jīng)旁、氣管旁等多處食管癌易轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴結(jié)[12]，故其對(duì)淋巴結(jié)的清掃更徹底，更利于患者提高無病生存率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究也對(duì)上述結(jié)論予以認(rèn)可，發(fā)現(xiàn)經(jīng)右胸三切口入路方案患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多、近期無病生存率更高，于患者延長(zhǎng)生存時(shí)間有利。但并未發(fā)現(xiàn)兩種入路方案在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較上存在差異，猜測(cè)原因可能與患者耐受力、機(jī)體狀態(tài)等因素相關(guān)，可擴(kuò)大樣本量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后予以進(jìn)一步證實(shí)。

本研究雖取得一定成果，但受隨訪時(shí)間及樣本入組時(shí)間等因素限制，研究并未就兩種手術(shù)入路方式對(duì)胸中段食管癌患者遠(yuǎn)期生存情況予以分析，存在一定改進(jìn)空間，可擴(kuò)大樣本量并盡可能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后將上述問題作為后續(xù)研究重點(diǎn)予以深入分析，以獲得更全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)道結(jié)果[13]。

綜上所述，經(jīng)左胸兩切口入路方案雖術(shù)程短、術(shù)中失血量較少，但淋巴結(jié)清掃率較低，患者近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；而經(jīng)右胸三切口入路方案雖耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，但對(duì)淋巴結(jié)清掃效果理想，患者近期生存率及生存質(zhì)量較為突出；建議醫(yī)師在臨床選擇入路方案時(shí)，綜合考慮患者實(shí)際情況，為其獲得理想的預(yù)后質(zhì)量及治療效果提供條件。

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Effectofoperativeapproachesonoperativeresultsandpostoperativecomplicationsinpatientswithmid-thoracicesophagealcarcinoma

LUOJian-ming，WANGYi-cheng，XIONGLei，LUOXiao-liang

(DepartmentofThoracicSurgery，QuxianCountyPeople’sHospital，QUxian635200，China)

ObjectiveTo explore the effects of different operative approaches on the operative results and postoperative complications in patients with mid-thoracic esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 56 patients with mid-thoracic esophageal carcinoma who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed.According to operative approach，the patients were divided into group A (n=26) and B (n=30).The group A was treated by trans-left-chest two-incision (left chest，neck) approach while group B was treated by trans-right-chest three-incision (right chest，upper abdomen and left neck) approach.The perioperative indexes，status of tumor resection，incidence of postoperative complications and 3-year follow-up were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the rate of tumor R0 resection，incidence of postoperative complications，postoperative drainage time，total volume of drainage and total duration of hospitalization between the two groups (P> 0.05).The operation time，intraoperative blood loss and number of lymph node removed in the group A were significantly lower than those in the group B (P< 0.05).During the period of 3 years of follow-up，the recurrence rate of mediastinal lymph nodes in the group A was significantly higher than that in group B while the recurrence free survival rate was significantly lower than that in group B (P< 0.05).ConclusionThe two approaches have their own advantages and disadvantages in the clinical treatment of mid-thoracic esophageal carcinoma.The reasonable choice should be made according to the actual situation of the patients.

Mid-thoracic esophageal carcinoma；Operative approach；Operative results；Postoperative complications

R735.1

A

1672-6170(2017)05-0095-03

2017-03-21；

2017-05-23)