碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

楊孟昌，蘇文杰，鄧 佳，蔣 蓉，楊 璽，謝 敏

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

楊孟昌，蘇文杰，鄧 佳，蔣 蓉，楊 璽，謝 敏

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的探討術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表分為3組各50例。所有患者均術(shù)前禁食8小時(shí)。A組手術(shù)日前晚23點(diǎn)禁飲，B組(糖水組)手術(shù)前2小時(shí)飲用10%葡萄糖水400 ml，C組(碳水化合物組)手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml碳水化合物飲料。結(jié)果C組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論術(shù)前飲用碳水化合物能明顯降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者PONV發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；惡心；嘔吐；術(shù)后康復(fù)；碳水化合物飲料

腹腔鏡技術(shù)已廣泛開展于國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院，其中又以腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛。此類手術(shù)患者極易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，且發(fā)生率高于其他手術(shù)。即便是外科、麻醉與護(hù)理技術(shù)不斷進(jìn)展，PONV仍是一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)，它會(huì)導(dǎo)致患者延遲出院、護(hù)理難度增加，甚至于誤吸、電解質(zhì)紊亂和切口裂開[1，2]。

盡管過去有許多嘗試，但PONV的治療尚無較為理想的臨床解決辦法，如何改進(jìn)PONV的治療方案仍是臨床研究熱點(diǎn)之一。目前的一些最新研究提示，術(shù)前飲用碳水化合物飲料是降低PONV的一個(gè)較好的方式。手術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、緊張、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低PONV。既往麻醉前要求患者禁食禁飲，這一觀點(diǎn)是非常過時(shí)的。目前許多國家禁食指南都建議患者術(shù)前2小時(shí)飲用清水、茶、咖啡、無渣蘋果汁等清飲料。這些清飲料雖能緩解患者術(shù)前口渴，但這些飲料不含有熱量，不可能在代謝上對(duì)患者有利，臨床應(yīng)用效果欠佳。因此本研究探討術(shù)前飲用碳水化合物對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者PONV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，選取我院2016年10～12月擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者；年齡18～65歲，性別不限；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血壓>180/110 mmHg或<90/60 mmHg者；術(shù)前心電圖提示心率<50次/分鐘者；術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L或大于160 g/L者；1周內(nèi)有呼吸道急性炎癥且未治愈病史者；有嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎和糖尿病等代謝疾病者；預(yù)測發(fā)生或曾發(fā)生困難可能氣道或有異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史者(或主管麻醉醫(yī)生確定有困難氣道可能的患者)；有高鉀血癥者或明顯電解質(zhì)紊亂者；長期使用激素等免疫抑制劑或有腎上腺皮質(zhì)抑制病史者；已知對(duì)乳劑、阿片類藥物過敏者；術(shù)前合并使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者(包括注射、口服及使用相關(guān)中成藥)；懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者；既往有胃腸道疾病如胃食管返流；既往有黃疸或膽總管結(jié)石，既往有手術(shù)外傷史或既往有惡心嘔吐史；處于妊娠或準(zhǔn)備懷孕的女性。依照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組各50例。三組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較 (n =50)

1.2方法所有入選患者均于手術(shù)前一日晚上23點(diǎn)入睡，手術(shù)日早上九點(diǎn)到11點(diǎn)接受手術(shù)麻醉，術(shù)前均禁食8小時(shí)。A組：手術(shù)日前晚23點(diǎn)禁飲。B組：(糖水組)手術(shù)日前晚禁食但不禁飲，手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml 10%葡萄糖水。C組(碳水化合物組)手術(shù)日前晚禁食但不禁飲，手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml碳水化合物飲料(麥芽糊精果糖飲品，素乾)。三組患者入手術(shù)室后平臥，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，手術(shù)開始前半小時(shí)輸注帕瑞昔布鈉40 mg以預(yù)防鎮(zhèn)痛。所有患者均在輸入500 ml復(fù)方氯化鈉溶液后實(shí)行麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪唑安定(0.04～0.06 mg/kg)、丙泊酚(1～1.5 mg/kg)、依托咪酯(0.1～0.2 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(2～4 μg/kg)。插管成功后機(jī)械呼吸，維持PaCO2在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用CSI監(jiān)測下丙泊酚與瑞芬太尼TCI輸注，同時(shí)通過氣管導(dǎo)管吸入1.5～3%的七氟烷以維持適宜的麻醉深度。均執(zhí)行三孔法的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，注入二氧化碳保持腹部壓力12～15 mmHg，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，夾閉并離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除整個(gè)膽囊。取出膽囊后由主刀醫(yī)生行腹部擠壓，盡可能排空殘留二氧化碳。腹部切口采用0.5%羅哌卡因局部浸潤，術(shù)畢拔管送麻醉恢復(fù)室觀察，經(jīng)麻醉恢復(fù)室主管醫(yī)生評(píng)價(jià)合格后送回病房。所有患者手術(shù)與麻醉方式、麻醉用藥種類、鎮(zhèn)痛方案以及術(shù)后用藥均一致?；颊咴诓》拷邮苡^察，48小時(shí)后出院。比較三組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生的時(shí)間及例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用采用兩樣本率比較χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者不同時(shí)間惡心發(fā)生次數(shù)的比較B、C兩組術(shù)后惡心發(fā)生次數(shù)低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間惡心發(fā)生次數(shù) (n)

*與A組比較，P< 0.05；#與B組比較，P< 0.05

2.2三組患者不同時(shí)間嘔吐發(fā)生例數(shù)的比較B、C兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 三組患者不同時(shí)間嘔吐發(fā)生例數(shù) (n)

*與A組比較，P< 0.05；#與B組比較，P< 0.05

3 討論

PONV是腹部手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥，也是對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的極為不利的因素。PONV的各種研究報(bào)道提示，成年患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生PONV的概率可高達(dá)50%～60%。PONV對(duì)患者的健康，生活質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)有非常不利的影響[3，4]。PONV已超過術(shù)后疼痛，成為患者最難以接受的術(shù)后并發(fā)癥[5]。

一些文獻(xiàn)分析再次確定了與PONV相關(guān)的危險(xiǎn)因素[6～8]，在與患者自身有關(guān)的因素中，女性為最強(qiáng)的PONV預(yù)測因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動(dòng)病史、年齡。在與麻醉相關(guān)的因素中，應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥為最強(qiáng)的預(yù)測因素，隨后依次為麻醉時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物及氧化亞氮。為降低PONV，臨床應(yīng)用多模式聯(lián)合的方法，例如5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用，針灸和生姜，透皮電神經(jīng)刺激等，但效果欠佳。為降低PONV，術(shù)前服用碳水化合物飲料是一種較為有效的方法。在本研究中，C組患者PONV發(fā)生例數(shù)明顯低于A、B兩組，說明術(shù)前飲用碳水化合物飲料能明顯降低術(shù)后PONV發(fā)生概率，與Bisgaard等報(bào)道一致[9]。

從過夜禁食狀態(tài)到進(jìn)食狀態(tài)，改變代謝的最佳已知方法是使用碳水化合物，能減少術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)前饑餓與不適[10]。Noblett等[11]研究證明，應(yīng)激前(手術(shù)前)禁食會(huì)導(dǎo)致參與應(yīng)激系統(tǒng)的幾個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)都明顯受損，導(dǎo)致糖原損失有關(guān)的代謝變化；禁食時(shí)間足以顯著改變應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，禁食時(shí)間越短則應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度越低。Jarhult等報(bào)道，術(shù)前飲用碳水化合物飲料能通過降低胰島素抵抗，抑制代謝應(yīng)激反應(yīng)對(duì)外科手術(shù)的患者產(chǎn)生有利影響[12]。任何飲料都能減輕術(shù)前口渴不適，只有碳水化合物飲料還可以減少術(shù)前饑餓與焦慮，此作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺水平而起作用。5-羥色胺參與情緒和嘔吐中樞的調(diào)節(jié)，故術(shù)前服用碳水化合物飲料可減少PONV發(fā)生率[13，14]。在本研究中，C組患者在惡心與嘔吐發(fā)生例數(shù)上低于B組，說明與糖水比較，術(shù)前飲用碳水化合物飲料能明顯降低PONV發(fā)生概率。

綜上，術(shù)前禁食禁飲對(duì)患者情緒、代謝及應(yīng)激反應(yīng)均有影響。手術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低PONV以及更好的總體預(yù)后。

[1] Ismail S， Ahmed A， Hoda MQ， et al.Prospective survey to study factors which could influence same-day discharge after elective laparoscopic cholecystectomy in a tertiary care hospital of a developing country[J].Updates in Surgery， 2016， 68(4)：387-393.

[2] Naik S， Kujur S， Debbarma M， et al.Comparative study of acupressure wristband versus palonosetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in elective laparoscopic cholecystectomy under general anaesthesia[J].2016， 5(1)：96.

[3] Myklejord DJ， Yao L， Liang H， et al.Consensus guideline adoption for managing postoperative nausea and vomiting.[J].Wmj Official Publication of the State Medical Society of Wisconsin， 2012， 111(5)：207.

[4] Kranke P， Diemunsch P.The 2014 consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting：A leapfrog towards a postoperative nausea and vomiting-free hospital[J].European Journal of Anaesthesiology， 2014， 31(12)：651-653.

[5] Lipp A， Kaliappan A.Focus on quality：Managing pain and PONV in day surgery[J].Current Anaesthesia & Critical Care， 2007， 18(4)：200-207.

[6] Kinnavy J J.Utilization of Preoperative Risk Assessment for Management of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)[J].Journal of Perianesthesia Nursing， 2015， 30(4)：9-10.

[7] Hasheminejad E.Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting (ponv) in fast-track cardiac anaesthesia[J].Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia， 2015， 29：S56-S57.

[8] Ismail S， Ahmed A， Hoda MQ， et al.Prospective survey to study factors which could influence same-day discharge after elective laparoscopic cholecystectomy in a tertiary care hospital of a developing country[J].Updates in Surgery， 2016， 68(4)：387-393.

[9] Bisgaard T， Kristiansen VB， Hjorts NC， et al.Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy.[J].British Journal of Surgery， 2004， 91(2)：151.

[10]Hofman Z， van Drunen JD， De LC， et al.The effect of different nutritional feeds on the postprandial glucose response in healthy volunteers and patients with type II diabetes[J].European Journal of Clinical Nutrition， 2004， 58(11)：1553-1556.

[11]Noblett SE， Watson DS， Huong H， et al.Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery：a randomized controlled trial[J].Colorectal Disease， 2006， 8(7)：563-569.

[12]Jαrhult J， Holmberg J， Lundvall J， et al.Hyperglycemic and Hyperosmolar Responses to Graded Hemorrhage[J].Acta Physiologica Scandinavica， 2008， 97(4)：470-475.

[13]Orosco M， Gerozissis K.Macronutrient-induced cascade of events leading to parallel changes in hypothalamic serotonin and insulin[J].Neuroscience and biobehavioral reviews， 2001， 25(2)：167.

[14]Ljungqvist O.Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading[J].Proceedings of the Nutrition Society， 2002， 23(3)：401-409.

蘇文杰

R614.2

A

1672-6170(2017)05-0223-03

2017-04-25；

2017-08-23)