急性腸套疊并發(fā)腸穿孔1例的護(hù)理及觀察

潘玲麗+葉娟

【中圖分類號(hào)】R769.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-202-01

急性腸套疊是兒科常見(jiàn)的急腹癥，以腹痛、血便、嘔吐和腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于2歲以內(nèi)的小兒，其中以4～10個(gè)月的嬰兒最為常見(jiàn)^[1]。2歲以后逐減，男女嬰兒之比約為4：1^[2]。本病按照發(fā)病部位分為回-結(jié)套、回-回套及結(jié)-結(jié)套，其中以回-結(jié)套最為常見(jiàn)?；純号R床上常表現(xiàn)為嘔吐、拒乳、哭鬧及果醬樣大便等?？諝夤嗄c不僅可對(duì)腸套疊明確診同時(shí)也是常用治療方法之一^[3]。診治不及時(shí)，可造成腸穿孔和腸壞死而危及患兒生命安全。因此中晚期患者需要開(kāi)展手術(shù)治療^[4]。小兒腸套疊的發(fā)病速度快，病情變化迅速，晚期并發(fā)癥較多，且癥狀嚴(yán)重，所以，護(hù)理的質(zhì)量以及病情觀察對(duì)該疾病的治療有著較大的影響。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，1Y2M，因“陣發(fā)性哭吵8天”2017年3月1日急診收治七病區(qū)，入院診斷：氣腹：腸穿孔？腹腔積液。 8天前患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵不安，哭吵持續(xù)數(shù)分鐘，間歇幾分鐘至十幾分鐘不等，伴嘔吐數(shù)次，非噴射性，以胃內(nèi)容物為主，可見(jiàn)部分黃色液體，解出黑便2次，量不多，無(wú)腹瀉，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)皮疹，家長(zhǎng)未予重視，1天前患兒出現(xiàn)腹脹，仍有陣發(fā)性哭吵，伴嘔吐，精神較前變差，至富陽(yáng)婦幼保健院就診，予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療（具體不詳）患兒稍有緩解，今為求進(jìn)一步治療來(lái)我院急診，查B超示：“腸套疊伴淋巴結(jié)腫大（附見(jiàn)：腹腔積液）”，予診斷性空氣灌腸示：“腸穿孔”。

入院后擴(kuò)容、糾酸、抗炎治療，積極完善急診術(shù)前準(zhǔn)備。患兒急診在“靜脈復(fù)合麻醉” 下行“剖腹探查術(shù)、腸粘連松解、腸切除回腸降結(jié)腸吻合、美克爾憩室切除腸吻合、腹腔沖洗引流術(shù)”術(shù)后診斷：1：腸套疊2：腸壞死腸穿孔3：美克爾憩室4：腸粘連腸梗阻5：腹膜炎6：腹腔積液。術(shù)后轉(zhuǎn)PICU。2017年3月2日術(shù)后第一天由二十區(qū)轉(zhuǎn)入，醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、盆腔引流、克倍寧抗炎、奧美拉唑護(hù)胃、邦亭止血、愛(ài)米特等補(bǔ)液治療。13-15恢復(fù)良好，血紅蛋白110g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定6mg/L，B超：未見(jiàn)腹腔積液。傷口愈合良好，囑出院繼續(xù)抗炎治療。

2 臨床表現(xiàn)

小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊和兒童腸套疊，臨床以前者多見(jiàn)。

嬰兒腸套疊的患者一般<2歲，常為肥胖健康兒，其癥狀多為原發(fā)性腸套疊。

2.1 嬰兒腸套疊

①陣發(fā)性哭吵不安 突然哭吵、煩躁，陣發(fā)性15—30分鐘，與腸蠕動(dòng)相符合，因腸系膜被牽拉， 套疊鞘部強(qiáng)烈收縮所致，占90%以上。其他疼痛表現(xiàn)：神萎 、面色發(fā)白 、痙攣。

②嘔吐 早期癥狀之一， 發(fā)生率>90%。嘔吐物早期為乳汁，稍后帶有膽汁， 晚期為糞質(zhì)。

③便血 果醬樣血便 嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時(shí)排血便，早者在發(fā)病后3～4小時(shí)即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。

④肛門指檢 肛指檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和幫助診斷有重要意義。

⑤腹部包塊 在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動(dòng)，嚴(yán)重者可在肛門指診時(shí)，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。

⑥全身情況 面色蒼白、精神萎靡、表情呆鈍、嗜唾、高熱、嚴(yán)重脫水、腹脹、休克等。

2.2 兒童腸套疊

①年齡越大，發(fā)病過(guò)程越緩慢，呈亞急性腸 梗阻的癥狀。腸梗阻是不完全性， 腸壞死發(fā)生較遲。

②癥狀不典型，有陣發(fā)性腹痛，腹塊能明顯觸及，常無(wú)便血或發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，約占40%，嘔吐亦不多見(jiàn)。

3 護(hù)理

3.1 急救處理

①立即改良鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量4L/分）。②心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量。

③立即開(kāi)通兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑生理鹽水?dāng)U容。④禁食，胃腸減壓，引流出少量淡綠色液體。

⑤發(fā)熱護(hù)理：告知醫(yī)生，予吲哚美辛栓塞肛，降溫貼敷額。⑥查血?dú)?、血交叉，積極完善急診術(shù)前準(zhǔn)備。⑦家長(zhǎng)情緒較緊張予安撫，能配合治療與護(hù)理。

3.2 術(shù)前病情觀察

①腹痛的評(píng)估。②對(duì)嬰幼兒哭鬧的觀察。③對(duì)腹部體癥的觀察。④對(duì)嘔吐物和大便的觀察。⑤對(duì)脫水和中毒情況的觀察。

3.3 術(shù)前補(bǔ)液的問(wèn)題

①急性腸套疊疊需手術(shù)者，由于嘔吐、拒食、饑餓、發(fā)熱、感染、血便在腸道的分解等因素的影響，均不同程度的存在缺水，且絕大多數(shù)為等滲性缺水、酸中毒或酸中毒趨向。

②電解質(zhì)紊亂方面主要為低鉀，因此，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)把這三方面作為主要矛盾。一般可術(shù)前0.5-1h內(nèi)快速補(bǔ)給等張平衡鹽溶液20～30ml/kg（加入5%NaHCO3 3-5ml/kg）可顯著改善缺水及酸中毒。

③關(guān)于補(bǔ)鉀的問(wèn)題：術(shù)前缺鉀明顯未輸血者，快速補(bǔ)液擴(kuò)容后，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

3.4 術(shù)后的護(hù)理

①術(shù)后患兒回病房，去枕平臥位4—6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可取平臥位或半臥位。

②監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量，評(píng)估皮膚彈性和粘膜濕潤(rùn)情況。

③監(jiān)測(cè)體溫變化，由于腸套整復(fù)后毒素的吸收，應(yīng)特別注意高熱的發(fā)生，觀察熱型及伴隨癥狀，及早控制體溫，防止高熱驚厥。給予物理降溫或藥物降溫，并觀察降溫效果，保持室內(nèi)通風(fēng)。

④觀察腸套整復(fù)術(shù)后有無(wú)陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血，以防再次腸套。

⑤禁食期間，做好口腔護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)溶液。

⑥密切觀察腹部癥狀，有無(wú)嘔吐、腹脹、肛門排氣，觀察排便情況并記錄、保持胃腸減壓引流通暢，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，當(dāng)患兒出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降、腹脹、腹痛、煩躁不安等，可能為吻合口瘺^[5]，應(yīng)及時(shí)采取急救措施。endprint

⑦并發(fā)癥防治：a.切口感染：根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，通過(guò)飲食指導(dǎo)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。另外，要做好病房的消毒、清潔工作，患兒發(fā)生高熱、乏力時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)師處理。b.腸瘺：腸瘺發(fā)生率較高，患兒需要進(jìn)行胃腸減壓，適當(dāng)禁食，并加強(qiáng)抗感染治療。c.切口不愈：要求護(hù)理人員提高換藥頻率，有條件者可以使用紅外線烤燈進(jìn)行照射。

⑧腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，飲食以少量多餐為宜，逐步過(guò)渡，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、脹氣的食物，并觀察進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹情況。

⑨觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫， 保持傷口敷料清潔、干燥，防止大小便污染傷口。

指導(dǎo)家長(zhǎng)多安撫患兒、分散注意力，避免哭鬧。

3.4 出院指導(dǎo)

腸套疊常繼發(fā)于腹瀉、上呼吸道感染、飲食不潔所致的腸功能紊亂。及時(shí)復(fù)位后仍存在一定復(fù)發(fā)可能性。囑家長(zhǎng)繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上，科學(xué)添加輔食，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉^[6]。按時(shí)預(yù)防接種，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，提高患兒抵抗力，避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧腹痛、便血和腹部腫塊等癥狀時(shí) ，應(yīng)及時(shí)就診。

4 結(jié)果

3月1日-3月15日，患兒共住院15天，出院時(shí)恢復(fù)良好，面色紅，胃納好，無(wú)嘔吐，切口愈合良好。

5 討論

腸套疊是小兒常見(jiàn)的外科急腹癥之一，該病起病急，進(jìn)展快。由于發(fā)病年齡較小，患兒對(duì)臨床癥狀表述不清，無(wú)法配合臨床醫(yī)生檢查，容易延誤治療引起并發(fā)癥的發(fā)生。因此在護(hù)理過(guò)程中護(hù)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心，保持患兒術(shù)前給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充血容量^[7]。術(shù)后密切觀察生命體征，保持胃腸減壓通暢，做好液體療法等能有效促進(jìn)患兒康復(fù)。由于腸套疊患兒大都年齡偏小，患兒好動(dòng)、易哭鬧配合能力差，無(wú)法用語(yǔ)言表述病情，且病情波動(dòng)較大，因此，對(duì)于腸套疊患兒，不但需要我們具有高度的責(zé)任感和同情心，而且還要有扎實(shí)的護(hù)理理論知識(shí)，要加強(qiáng)復(fù)位前后的護(hù)理，腸套疊復(fù)位后應(yīng)密切觀察患兒生命指征，做好健康宣教。合理喂養(yǎng)科學(xué)添加輔食，告知患兒家屬腸套疊的臨床表現(xiàn)，及復(fù)發(fā)的可能性出現(xiàn)相應(yīng)情況及早就診及治療。

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