一例經(jīng)股靜脈行接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的護(hù)理

盧秋琴

【摘要】 經(jīng)過對(duì)一例經(jīng)股靜脈行接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的護(hù)理后，體會(huì)到正確的治療方案、正確的手術(shù)方式，積極預(yù)防顱高壓以及精心的術(shù)后護(hù)理對(duì)患者康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。單純抗凝治療對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者有效，但無法預(yù)示該病預(yù)后，經(jīng)股靜脈置入微導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入靜脈竇，可有效提高腦內(nèi)局部藥物濃度，即可溶解血栓，可減少全身用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生。此溶栓治療技術(shù)創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，靜脈竇血栓形成的再通率達(dá)90%以上，且無嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們采用手術(shù)前予積極降顱壓、抗凝治療的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、保持正確的體位、避免導(dǎo)管的脫出移位、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向、耐心的心理指導(dǎo)、重視出院宣教等促進(jìn)患者康復(fù)。本案例患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 股靜脈；接觸性溶栓；顱內(nèi)靜脈竇血栓；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R39.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-201-01

顱內(nèi)靜脈竇血栓是一種由多種病因引起的腦靜脈系統(tǒng)閉塞性血管疾病，以非感染原因多見，也可見于凝血、纖溶系統(tǒng)功能紊亂者，病死率達(dá)13.8%-48%^[1]。尤其上矢狀竇中1/3血栓形成后果最為嚴(yán)重。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起腦靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙為主要原因。臨床主要表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)受損。單純的抗凝治療只能防止血栓再擴(kuò)大，而不能溶解已形成的栓子；常規(guī)溶栓治療雖可提高靜脈竇的血管再通率和改善臨床預(yù)后，但是致殘率和病死率仍較高。近年來所采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)靜脈竇血栓被認(rèn)為是最直接有效的方法^[2]，通過外周血管置入微導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入靜脈竇，可有效提高腦內(nèi)局部藥物濃度，即可溶解血栓，可減少全身用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生。2015年10月22日我科收治了一例顱內(nèi)廣泛靜脈竇（上矢狀竇、直竇、竇匯、兩側(cè)橫竇及乙狀竇）血栓形成的患者，采用微導(dǎo)管介入接觸溶栓治療，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者女性，44歲，因“頭痛1周余”于2015年10月22日入院?；颊呒韧?0年頭暈黑矇，并暈厥過三次史，近期內(nèi)因母親病重有較大的精神刺激以及心理壓力。一周余前飲酒后突發(fā)為后枕部“爆炸樣”劇烈疼痛，伴有頭暈、惡心、嘔吐，畏光畏聲，疼痛持續(xù)存在，且陣發(fā)性加劇，一周以來癥狀無法自行緩解遂住本院。入院查體：T36.5℃， P：75次/分，RR：16次/分，BP：122/78mmHg，神志清，精神軟，對(duì)答切題、吐詞清晰，右眼視力下降，四肢肌力V級(jí)，病理征未引出，共濟(jì)檢查患者因情緒不佳不予配合。顱腦MRI左側(cè)小腦半球及枕葉大片狀異常信號(hào)，左側(cè)橫竇、上矢狀竇信號(hào)異常，左側(cè)側(cè)腦室旁小腔隙灶。入院后給予甘油果糖、甘露醇降顱壓治療，伊諾肝素鈉針抗凝治療，但效果不佳，仍持續(xù)疼痛。頭顱CE-MRV報(bào)告：上矢狀竇、直竇、竇匯、兩側(cè)橫竇及乙狀竇充盈缺損，提示靜脈血栓，結(jié)合臨床患者顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷明確。患者入院第6天行頭顱DSA及經(jīng)股靜脈置管顱內(nèi)靜脈竇接觸性溶栓治療，第8天復(fù)查腦血管造影，患者接觸性溶栓治療效果滿意，予以拔除微導(dǎo)管及長鞘管，停尿激酶、肝素鈉微泵使用，繼續(xù)低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h抗凝治療，第11天開始給予華法林片3毫克一次/日抗凝治療?；颊呋謴?fù)良好，無頭痛頭暈以及惡心嘔吐，右眼視力下降較前改善，第13天予以出院。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，予2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺部位。置入5F穿刺鞘至股動(dòng)脈，采用5F造影導(dǎo)管行兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示上矢狀竇及雙側(cè)橫竇、乙狀竇大量充盈缺損，考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。從右側(cè)股靜脈置入6F長鞘至右側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部，聯(lián)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端插管至上矢狀竇，造影確認(rèn)置管位置良好，保留微導(dǎo)管及6F長鞘。術(shù)畢拔除右側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，用動(dòng)脈閉合器封閉右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，加壓包扎后送回病房。并予以100萬單位尿激酶經(jīng)微導(dǎo)管微泵靜推維持24小時(shí)每日一次，2.5萬單位肝素鈉經(jīng)6F長鞘微泵靜推維持24小時(shí)每日一次。手術(shù)過程順利，術(shù)中患者生命特征平穩(wěn)，無明顯不適主訴，四肢遵囑活動(dòng)較好。患者離導(dǎo)管室生命體征：P 73次/分 R 16次/分 BP127/73mmHg SPO2 100%。每4-6小時(shí)查凝血譜，監(jiān)測血APTT控制在70-90秒之間，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素鈉劑量。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 患者由于靜脈竇血栓的形成，血液回流受阻，使毛細(xì)血管和小靜脈壓增高，同時(shí)缺氧造成血管內(nèi)膜損傷，使血管壁通透性增加，血液成分漏出血管，造成腦水腫。另外靜脈竇血栓的高凝狀態(tài)，大量的凝血酶可以通過對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用，對(duì)腦屏障的影響造成腦水腫引起顱內(nèi)壓升高^[3]。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)，夜間或清晨時(shí)明顯，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性、伴有陣發(fā)性加劇；顱內(nèi)壓增高使眼眶內(nèi)靜脈回流受阻，引起視乳頭水腫，外展神經(jīng)受到牽拉，產(chǎn)生視物模糊?；颊呷朐簳r(shí)頭痛明顯，右眼視力下降，符合顱高壓的表現(xiàn)，護(hù)理上患者臥床休息，取頭高位15～30 °，保持情緒穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、眼球活動(dòng)及頭痛的程度、性質(zhì)、部位；按醫(yī)囑給予病因治療、抗凝治療；及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)各種增高顱內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽，用力排便，情緒激動(dòng)等，防止腦疝發(fā)生^[4]。由于患者四肢肌力V級(jí)，在使用脫水劑后頭痛能緩解，精神狀態(tài)良好，喜下床如廁，經(jīng)過護(hù)理人員的反復(fù)宣教，講解利弊關(guān)系，取得患者的合作，遵守臥床原則，患者未發(fā)生腦疝情況。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善血常規(guī)、凝血功能等一系列檢查，術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)，給予常規(guī)備皮，講解手術(shù)方法、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，以緩解患者緊張情緒，并予留置導(dǎo)尿。endprint

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 留置導(dǎo)管的護(hù)理 患者術(shù)中經(jīng)股靜脈置入微導(dǎo)管是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成接觸溶栓治療的重要途徑，因此做好股靜脈微導(dǎo)管及6F長鞘管的護(hù)理非常重要。術(shù)后保留右股靜脈微導(dǎo)管及6F長鞘并帶回病房，局部予紗布敷料包裹，外用3M彈性膠布交叉固定于大腿部，妥善固定，避免鞘管脫出、移位、堵塞，避免拉扯鞘管。遵囑予以生理鹽水50ml，50萬單位尿激酶經(jīng)微導(dǎo)管以4ml/h微泵靜推維持，生理鹽水48ml，12500個(gè)單位肝素鈉經(jīng)6F長鞘以3.4ml/h微泵靜推維持，保持輸液通暢?；颊呓^對(duì)臥床休息，保持患肢伸直位，防止留置管下肢彎曲引起導(dǎo)管打折，導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁貼附不緊密而發(fā)生滲血。保持導(dǎo)管鞘管周圍區(qū)域的無菌，注意穿刺部位皮膚的護(hù)理。同時(shí)觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，導(dǎo)管周圍有無皮疹、發(fā)紅等現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后48小時(shí)后在放射科導(dǎo)管室行顱內(nèi)靜脈竇直接造影，將造影劑高壓注射器與微導(dǎo)管連接后造影，顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好，回流速度基本正常，左側(cè)橫竇乙狀竇未顯影，考慮溶栓治療效果滿意，與主管醫(yī)生討論后決定拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，局部壓迫止血后，加壓包扎，沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)，囑平臥右下肢制動(dòng)24小時(shí)，監(jiān)測生命體征，繼續(xù)低分子肝素皮下注射治療?；颊吡糁脤?dǎo)尿管每天0.5%pvp-碘會(huì)陰護(hù)理，記錄尿量，顏色，每周更換導(dǎo)尿管的引流袋。各管道明顯標(biāo)識(shí)，妥善固定，預(yù)防意外拔管。本病例無導(dǎo)管感染及意外拔管情況發(fā)生。

3.2.2 體位護(hù)理 患者留置導(dǎo)管期間需絕對(duì)臥床，保持穿刺側(cè)下肢伸直位2天（余肢體可小幅度床上活動(dòng)，減輕腰部酸脹感，并預(yù)防壓瘡），長時(shí)間制動(dòng)極易引起患者的煩躁、焦慮等負(fù)性情緒?；颊咝g(shù)后一天即出現(xiàn)全身酸脹感，要求屈膝側(cè)臥位休息，責(zé)任護(hù)士耐心做好心理護(hù)理，不厭其煩的對(duì)治療的要求與必要性進(jìn)行解釋，并對(duì)患者進(jìn)行患肢的按摩，最終患者堅(jiān)持到底，導(dǎo)管固定妥當(dāng)，輸液通暢，穿刺點(diǎn)無出血情況。

3.2.3 凝血功能監(jiān)測 根據(jù)醫(yī)囑每隔4-6小時(shí)查凝血譜?；颊呓佑|溶栓48小時(shí)內(nèi)血APTT在66.1-98.3秒之間，基本控制在要求范圍之間，根據(jù)APTT結(jié)果隨時(shí)調(diào)生理鹽水48ml加12500個(gè)單位肝素鈉的速度，范圍在2-3.4ml/h之間?；颊呷芩ㄟ^程中無出血性并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察

3.2.4.1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)靜脈竇血栓直接溶栓的主要并發(fā)癥是溶栓和抗凝情況下的顱內(nèi)致命性出血。觀察患者意識(shí)狀況、瞳孔、生命體征、肢體及語言功能的變化，如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的發(fā)生。

3.2.4.2 皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)出血 應(yīng)觀察穿刺處周圍有無紅腫、壓痛，穿刺點(diǎn)有無出血、滲血。在抗凝情況下，穿刺處出現(xiàn)局部血腫多為穿刺點(diǎn)滲血所致，表現(xiàn)為局部腫脹。若出現(xiàn)此種情況應(yīng)立即通知醫(yī)生。此外，還應(yīng)注意患者有無牙齦及皮膚黏膜出血、有無血尿、便中帶血等情況，并根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)采血查凝血機(jī)能。

3.2.4.3 深靜脈血栓形成 觀察穿刺側(cè)肢端皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。了解有無肢體疼痛、感覺異常、活動(dòng)障礙等現(xiàn)象，避免受壓時(shí)間過長，形成壓瘡及下肢靜脈血栓。注意傾聽患者主訴，有無胸悶、氣短的不適，以防發(fā)生肺栓塞。注意患者肢體活動(dòng)情況及語言功能，警惕發(fā)生腦梗塞。

3.3 出院指導(dǎo)：靜脈竇血栓形成后就有反復(fù)生長的特點(diǎn)，治療中既要溶栓又要長期抗凝，往往需要1-2年的時(shí)間^[5]。護(hù)理人員在患者入院后即開始有計(jì)劃的進(jìn)行出院指導(dǎo)，要求患者或家屬在出院前能準(zhǔn)確的復(fù)述?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用華法令片，切勿自行停藥以及改變劑量。每周復(fù)查一次INR值，控制在2-3之間，連續(xù)復(fù)查四周后，若INR值控制穩(wěn)定，則每月復(fù)查一次。服藥期間需關(guān)注有無出血傾向，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑明顯，或出現(xiàn)黑便以及嘔血等消化道出血癥狀、月經(jīng)量增多等情況請(qǐng)立即就診。若出現(xiàn)頭痛復(fù)發(fā)或加重請(qǐng)立即就診。

4 小結(jié)

單純抗凝治療對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者有效，但無法預(yù)示該病預(yù)后。直接接觸溶栓治療技術(shù)創(chuàng)傷小，靜脈竇血栓形成的再通率達(dá)90%以上，且無嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有廣泛的應(yīng)用前景。手術(shù)前予積極降顱壓、抗凝治療的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、保持正確的體位、避免導(dǎo)管的脫出移位、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向、耐心的心理指導(dǎo)、重視出院宣教等促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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