1例石灰灼傷后狹窄食管狹窄切除術(shù)后氣管狹窄、食管氣管瘺患兒的護(hù)理

黃曉鳴+徐敏

【摘要】目的： 總結(jié)1 例食管氣管瘺伴肺部感染患者的護(hù)理體會。方法：對1 例石灰灼傷后狹窄食管狹窄切除術(shù)后氣管狹窄、食管氣管瘺患兒進(jìn)行正確的治療和精心的護(hù)理。結(jié)果： 經(jīng)正確的治療和精心的護(hù)理，患者已好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論： 此例患者經(jīng)過經(jīng)氣管插管、氧療、抗感染、充足的營養(yǎng)支持，護(hù)理上根據(jù)患兒的實(shí)際情況采取合適的氧療方式、導(dǎo)管固定方式、營養(yǎng)支持方式、心理支持方式，并結(jié)合患兒安全管理，促進(jìn)了患兒早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】氣管狹窄；食管氣管瘺； 護(hù)理

【中圖分類號】R571

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-193-02

食管氣管瘺是由于各種原因造成食管與氣管相通。我科室收治1例石灰灼傷后狹窄食管狹窄切除術(shù)后氣管狹窄、食管氣管瘺患兒，經(jīng)正確的治療和精心的護(hù)理，患者已好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患兒男，3歲6月，因“食管石灰灼傷7+月，呼吸困難1+月，加重6+天”于外院行氣管插管術(shù)后收至入院。入院查體：T36.9℃，P100次 /分，R16次/分，BP113/60mmHg，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧0.5L/min下SPO298%；急性病容，面色口唇欠紅潤，頸部可見約0.5×3cm的陳舊性瘢痕，雙眼瞼浮腫，吸氣性三凹征明顯，雙側(cè)肋骨下緣外翻，呼吸音粗糙，雙肺聞及較多的濕啰音及干鳴音。外院檢查：纖維支氣管鏡提示氣管中段管腔中度狹窄，胸部CT提示右肺中段支氣管狹窄及右下肺部分支氣管變窄閉塞，口咽及喉咽偽影過重，口咽及喉腔稍增大，左側(cè)聲帶欠光滑，右側(cè)聲帶明顯增厚。診斷：1.氣管中段管腔中度狹窄；2.雙側(cè)聲帶麻痹；3.肺部感染；4.右肺及左肺上葉舌段部分肺不張；5食管石灰灼傷后狹窄食管狹窄切除術(shù)；6.食管氣管瘺；7.中度貧血；8.電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鈉，低磷血癥）。經(jīng)氧療、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療后，拔除氣管導(dǎo)管，能自然呼吸、經(jīng)口進(jìn)食無返流及嗆咳，準(zhǔn)許出院。

1.2 護(hù)理

1.2.1 病情觀察：密切觀察患兒呼吸頻率及節(jié)律、面色、氧飽和度，根據(jù)氧合情況選擇合適的氧療方式；觀察進(jìn)食及胃食管返流情況；觀察有無發(fā)熱，監(jiān)測白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)；評估營養(yǎng)情況，每周監(jiān)測體重。

1.2.2 人工氣道護(hù)理： ①氣道濕化。使用人工鼻（一次性濕熱交換器）進(jìn)行氣道濕化，普米克令舒加生理鹽水霧化。②清理呼吸道。給予機(jī)械拍背bid，鼓勵患兒自行咳痰，根據(jù)需求經(jīng)人工氣道和口鼻腔吸痰，保持呼吸道通暢。③預(yù)防繼發(fā)肺部感染。生理鹽水口腔擦洗tid；在經(jīng)氣道吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；每日更換人工鼻；每日評估拔管指征，當(dāng)患兒氣道狹窄緩解后立即拔出氣管導(dǎo)管。

1.2.3 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：①保持管道通暢。q6h淡肝素液（5u/ml）沖洗導(dǎo)管；輸液完畢予生理鹽水沖管后淡肝素液正壓式封管。②預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，使用洗必泰消毒，每周更換敷貼及Q-Syte接頭，如Q-Syte接頭被血液污染則立即更換。

1.2.4 營養(yǎng)支持：患兒食管氣管瘺，經(jīng)鼻胃管管喂牛奶后出現(xiàn)明顯的反流及嗆咳，為保證營養(yǎng)攝入，遵醫(yī)囑予禁食、全靜脈營養(yǎng)輸入，能量60kcal/kg每日，液體量100ml/Kg每日^[1]。患兒病情好轉(zhuǎn)后，先經(jīng)口試喂溫水，無嗆咳及返流后，逐漸過渡為流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，直至完全進(jìn)食普食。

1.2.5 患兒安全管理：①預(yù)防跌倒墜床。入院即使用Humpty Dumpty跌倒墜床風(fēng)險評估表對患兒進(jìn)行評估，患兒屬跌倒墜床高風(fēng)險，給予增加床擋、保護(hù)性約束。②預(yù)防輸液滲漏。患兒持續(xù)輸注靜脈營養(yǎng)液，為預(yù)防營養(yǎng)液輸注滲漏，予中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺，經(jīng)中心靜脈輸注高滲透性的液體。③預(yù)防窒息。密切觀察患兒呼吸情況，保持人工氣道通暢，根據(jù)病情選擇合理的飲食方式。

1.2.6 心理護(hù)理：患兒屬藏族兒童，且年齡幼小，獨(dú)自入住ICU ，在住院初期表現(xiàn)出對醫(yī)護(hù)人員明顯的淡漠及拒絕。通過對患兒的心理評估，及時發(fā)現(xiàn)患兒存在的心理問題，護(hù)理小組增加了對患兒的陪伴，在治療間期進(jìn)行手指游戲^[2]等活動，減輕患兒對環(huán)境的陌生與恐懼，增進(jìn)患兒與醫(yī)護(hù)人員的感情，患兒很快適應(yīng)了ICU的病房環(huán)境，能很好的配合治療和護(hù)理。

1.3 討論

1.3.1 人工鼻的使用：人工鼻又稱一次性濕熱交換器或者溫-濕交換過濾器，它能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，保證氣道得到有效、適當(dāng)?shù)臏貪窕?sup>[3，4]。本例患兒由于氣管狹窄，需要?dú)夤懿骞荛_發(fā)氣道，然而呼吸功能猶可，僅需經(jīng)氣道吸氧，使用人工鼻一端連接氣道，一端連接氧氣，既可達(dá)到吸氧的目的，又能對氣道進(jìn)行溫濕化，同時預(yù)防繼發(fā)性肺部感染^[5]。需要注意的是，由于人工鼻具有過濾的作用，在進(jìn)行霧化治療時，應(yīng)取下人工鼻，將霧化器與氣管導(dǎo)管直接連接。

1.3.2 牙墊的使用：為預(yù)防人工氣道被咬扁而影響呼吸暢通，通常會在經(jīng)口氣管插管的同時安置牙墊。而本例患兒在使用牙墊時，口腔分泌大量唾液，一方面極易浸濕固定氣管導(dǎo)管的膠布從而導(dǎo)致膠布松脫，增加非計劃拔管的風(fēng)險；另一方面增加經(jīng)口腔吸痰的次數(shù)，影響患兒舒適度。評估患兒神志清楚、配合度高，停止使用牙墊。停止使用牙墊后患兒口腔分泌唾液大大減少，經(jīng)口吸痰次數(shù)減少，增加患兒舒適度的同時也減少了護(hù)士的工作量。

1.3.3 健康宣教：本例患兒為藏族，居住在遠(yuǎn)離城市的藏區(qū)，家屬文化層次較低。在對家屬進(jìn)行健康宣教時，首先評估家屬的漢語水平，確保家屬與醫(yī)護(hù)人員能進(jìn)行有效溝通，必要時尋求翻譯的幫助。其次，在與家屬溝通時，盡量使用淺顯易懂的話語，避免使用深奧的專業(yè)詞匯，以方便家屬理解；尤其要尊重家屬的宗教信仰，不干涉家屬的祈禱行為。由于患兒的初始病因?yàn)檎`食石灰，健康宣教的除交待疾病相關(guān)知識以外，還應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)兒童安全管理，避免患兒出院后再次遭遇類似的不幸。

1.4 小結(jié)：本例患兒病程長、病情復(fù)雜，在護(hù)理的過程中，不因循守舊，而是要不斷的評估患兒的病情進(jìn)展，根據(jù)患兒的實(shí)際情況采取合適的氧療方式、導(dǎo)管固定方式、營養(yǎng)支持方式、心理支持方式，并結(jié)合患兒安全管理，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果，促進(jìn)了患兒早日康復(fù)。

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