腹腔鏡闌尾切除術(shù)10例并發(fā)癥分析

劉義寬+艾賓斌

【摘要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥分析及其預(yù)防措施。方法：2013年？月至2017年？月對(duì)我院完成361例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，對(duì)其10例并發(fā)癥作分析。結(jié)果：361例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，10例發(fā)生并發(fā)癥，其中戳控感染3例，經(jīng)抗感染、引流，于術(shù)后第6～9天治愈；腹腔感染1例，術(shù)后第3天再次行腹腔鏡探查，作腹腔引流，再次術(shù)后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，經(jīng)抗感染、換藥、支持治療，術(shù)后第16天治愈。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻4例，經(jīng)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，于術(shù)后11～34治愈出院。闌尾殘端瘺1例，患者一般情況較好，無(wú)腹痛、發(fā)熱癥狀，無(wú)腹膜炎體征，腹引管引流通暢，于術(shù)后第23天自閉。結(jié)論：LA并發(fā)癥發(fā)生與闌尾炎的病理類型、嚴(yán)重程度、手術(shù)操作熟練程度相關(guān)。正確認(rèn)識(shí)闌尾炎的嚴(yán)重程度、遵循循證醫(yī)學(xué)原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范熟練的技術(shù)操作是預(yù)防和減少LA并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R35.39

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-190-01

當(dāng)前，隨著普外科內(nèi)鏡技術(shù)的日益普及，越來(lái)越多的縣級(jí)醫(yī)院使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。然而，由于腹腔鏡技術(shù)的特殊性，LA在手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。2013年？月至2017年？月我院為361例闌尾炎患者施行腹腔鏡行闌尾切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：2013年？月至2017年？月診治闌尾炎患者361例。男？例，女？例；年齡？～？歲，平均？歲；術(shù)前均診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)間？～？小時(shí)，平均？小時(shí)。排除生命體征不穩(wěn)定、感染性休克、重要臟器功能不全、嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，行腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾炎？例，急性化膿性闌尾炎？例，急性壞疽性闌尾炎？例，慢性闌尾炎并急性單純性炎？例。

1.2 手術(shù)方法：經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥，采用氣管插管全麻，應(yīng)用德國(guó)wolf腹腔鏡。術(shù)前排空膀胱，患者取平臥位，采用三孔法操作。首先于臍上緣穿刺10mmTrocar，作為觀察孔，氣腹壓力維持14mmHg，置入30°腹腔鏡探查全腹，于平臍右側(cè)5cm及恥骨聯(lián)合上4cm分別置入10mm及5mmTrocar，作為操作孔。取頭低腳高位，右側(cè)抬高15°。探查腹腔，順結(jié)腸帶找到闌尾，明確為闌尾炎。用抓鉗提起闌尾，用超聲刀離斷闌尾系膜，或用肽夾夾閉并切斷，分離闌尾系膜至根部，闌尾根部用可吸收夾扎閉，或用4號(hào)絲線雙重結(jié)扎，距根部約0.5cm處切斷闌尾，殘端粘膜予電凝鉤燒灼破壞，將闌尾從10mmTrocar取出，或?qū)㈥@尾放入標(biāo)本袋，經(jīng)10mmTrocar穿刺孔取出。腹腔有膿液者，予NS徹底沖洗至沖洗液清亮，放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，引流管引流至無(wú)液體引出，作腹部B超未見(jiàn)腹腔積液，拔出引流管。

2 結(jié)果

本組362例病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間？～？分鐘，平均？分鐘。發(fā)生并發(fā)癥10例，其中戳控感染3例，經(jīng)抗感染、引流，于術(shù)后第6～9天治愈；腹腔感染1例，術(shù)后第3天再次行腹腔鏡探查，作腹腔引流，再次術(shù)后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，經(jīng)抗感染、換藥、支持治療，術(shù)后第16天治愈。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻4例，經(jīng)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，于術(shù)后11～34治愈出院。闌尾殘端瘺1例，患者一般情況較好，無(wú)腹痛、發(fā)熱癥狀，無(wú)腹膜炎體征，腹引管引流通暢，于術(shù)后第23天自閉。

3 討論

LA具有OA無(wú)法達(dá)到的優(yōu)點(diǎn)，①術(shù)野大，顯露充分，便于多方位探查的操作，不但可以治療闌尾病變，還可以發(fā)揮診斷功能，同時(shí)全面探查腹腔與盆腔，有利于發(fā)現(xiàn)其他器官疾病，且可一并處理^[1]。②創(chuàng)口小，并發(fā)癥少，便于術(shù)后控制感染等并發(fā)癥的發(fā)生^[2]。目前已成為我院治療急性闌尾炎的首選方法。

然而，由于腹腔鏡技術(shù)的特殊性，LA在手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本組361例病例，發(fā)生并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率2.77%。10例病例中，急性化膿性闌尾炎4例，急性壞疽性闌尾炎4例，急性壞疽性闌尾炎并闌尾周?chē)撃[1例，慢性闌尾炎并急性單純性炎1例?？梢?jiàn)LA的并發(fā)癥發(fā)生率與闌尾炎的病理分型密切相關(guān).汪啟斌^[3]報(bào)道，闌尾病理?yè)p害越嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大。10例并發(fā)癥分析如下：

3.1 感染性并發(fā)癥 包括切口感染及腹腔感染。切口感染多出現(xiàn)在穿孔性、化膿性闌尾炎，因闌尾壞疽、化膿致闌尾較粗大，直接自戳孔取出時(shí)接觸腹壁切口引起感染。因此，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，對(duì)直徑<1cm闌尾可以經(jīng)10mmTrocar鞘內(nèi)通道取出，直徑≥1cm闌尾用標(biāo)本袋從10mmTrocar穿刺孔取出，對(duì)闌尾壞疽、質(zhì)地脆者行分段切除后取出，以避免闌尾與腹壁切口的直接接觸而引起切口感染。不縫合腹壁穿刺孔腹膜，使腹壁切口內(nèi)滲出液向腹腔內(nèi)引流，取標(biāo)本時(shí)盡量不經(jīng)抗感染能力差的臍部穿刺孔，也可以降低切口感染率。一旦發(fā)生切口感染，應(yīng)及時(shí)拆線、引流^[4]。術(shù)后腹腔感染甚至腹腔膿腫是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因闌尾壞疽、穿孔，腹腔膿液殘留，沖洗不徹底、引流不通暢所致。筆者認(rèn)為，術(shù)中探查腹腔積膿，如決定沖洗，須全面徹底沖洗腹腔至沖洗液清亮，吸凈沖洗液，避免殘留，放置引流管并保持引流通暢。術(shù)中常規(guī)取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)后發(fā)生腹腔感染，如一般情況較好，腹部體征較輕，可經(jīng)經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、支持治療治愈；若全身癥狀重，有濃度血癥傾向時(shí)，則盡早手術(shù)探查，沖洗引流，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

3.2 腸粘連、腸梗阻 化膿、壞疽性闌尾炎往往腹腔內(nèi)膿性分泌物較多，這是術(shù)后形成炎性粘連及腸梗阻的原因之一。應(yīng)將腹腔內(nèi)積液引出，避免腹腔內(nèi)感染積液局限形成粘連帶。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量將手術(shù)操作區(qū)域縮小，避免對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾和損傷。術(shù)后應(yīng)囑患者盡早下床活動(dòng)，避免術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生^[5]。

3.3 闌尾殘端瘺 是闌尾切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，因闌尾根部水腫、壞疽、穿孔，結(jié)扎線脫落或闌尾殘端處理不當(dāng)所致。若術(shù)中闌尾殘端水腫及炎癥較重，可作荷包縫合或8字縫合包埋殘端，在收緊結(jié)扎線時(shí)力度要適當(dāng)，以避免結(jié)扎線切割。如有出現(xiàn)腸瘺可能，則應(yīng)放置腹腔引流管。通過(guò)腹腔鏡無(wú)法滿意處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以確保手術(shù)的安全性^[3]。

LA比OA優(yōu)點(diǎn)多，但仍具有其局限性和缺點(diǎn)，并不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)，遇到下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)：①闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行可靠處理。②闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清。③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難。④闌尾惡性腫瘤。⑤發(fā)生嚴(yán)重的副損傷。⑥闌尾膿腫形成。⑦闌尾動(dòng)脈出血難以控制^[6]。因此，正確認(rèn)識(shí)闌尾炎的嚴(yán)重程度、遵循循證醫(yī)學(xué)原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范熟練的技術(shù)操作是預(yù)防和減少LA并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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