術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

張汝美

【中圖分類號(hào)】R242.36

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-162-01

雖然外科技術(shù)已日致完善，大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復(fù)，重返各自的崗位，但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類：一類為一般性并發(fā)癥，即各?？剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染，出血和肺炎等；另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥，如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。這里我主要闡述各專科手術(shù)后共同的并發(fā)癥。

1 出血

1.1 常見(jiàn)原因：術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未完全控制、原先痙攣的小動(dòng)脈端舒張、結(jié)扎線脫落、凝血功能障礙等是術(shù)后出血的常見(jiàn)原因?？砂l(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。

1.2 護(hù)理措施包括：1、嚴(yán)密觀察病人生命體征、手術(shù)切口，若切口敷料被血液滲濕，可懷疑為手術(shù)切口出血，應(yīng)打開(kāi)敷料檢查切口以明確出血狀況和原因；2、注意觀察引流液的性狀、量和顏色變化。如胸腔手術(shù)后，若胸腔引流血性液體持續(xù)超過(guò)100ml/h，提示有內(nèi)出血；3、未放置引流管者，可通過(guò)密切的臨床觀察，評(píng)估有無(wú)低血容量休克的早期表現(xiàn)，如煩躁、心率增快（常先于血壓下降）、尿量少、中心靜脈壓低于5cmH2O（0.49kPa）等，特別是在輸入足夠的液體和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有術(shù)后出血；4、腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，早期臨床表現(xiàn)不明顯，只有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)行腹腔穿刺，才能明確診斷；5、少量出血時(shí)，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡?；出血量大時(shí)應(yīng)加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸血或血漿，做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。

2 切口裂開(kāi)

多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位。常發(fā)生于術(shù)后一周左右，或拆除皮膚縫線后24小時(shí)內(nèi)。病人在一次突然用力或有切口的關(guān)節(jié)伸屈幅度較大時(shí)，自覺(jué)切口劇痛，隨即有淡紅色液體自切口流出，侵濕敷料。切口裂開(kāi)可分為全層裂開(kāi)和深層裂開(kāi)，而皮膚縫線完整的部位裂開(kāi)。腹部切口全層裂開(kāi)可有內(nèi)臟脫出。

2.1 常見(jiàn)原因：營(yíng)養(yǎng)不良使組織愈合能力差、縫合不當(dāng)、切口感染或腹內(nèi)壓突然增高，如劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐或嚴(yán)重腹脹等。

2.2 護(hù)理措施：①對(duì)年老體弱營(yíng)養(yǎng)狀況差、估計(jì)切口愈合不良的病人，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。②對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后用腹帶適當(dāng)加壓包扎切口，減輕局部張力，延遲拆線時(shí)間。③及時(shí)處理和消除慢性腹內(nèi)壓增高的因素。④手術(shù)切口位于肢體關(guān)節(jié)部位者，拆線后避免大幅度動(dòng)作。⑤一旦發(fā)生大出血，立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，避免驚慌，告知病人勿咳嗽和進(jìn)食進(jìn)飲；用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，用腹帶輕輕包扎，與醫(yī)師聯(lián)系，立即送往手術(shù)室重新縫合；凡腸管突出者，切勿將其直接回納腹腔，以免引起腹腔感染。

3 切口感染

3.1 常見(jiàn)原因：切口內(nèi)留有無(wú)效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并有貧血、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖等。

3.2 護(hù)理措施：①術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)密止血、防止殘留無(wú)效腔、血腫或異物等。②保持傷口清潔，敷料干燥，③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染能力。④遵醫(yī)囑合理使用抗生素。⑤術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，若術(shù)后3至4日，切口疼痛加重，切口局部有紅、腫、熱、痛，壓痛或波動(dòng)感的，伴有體溫升高，脈率加速和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可懷疑為切口感染。感染早期予局部理療，使用有限抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開(kāi)切口；若需行二期縫合，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

4 肺部感染

常發(fā)生在胸部、腹部大手術(shù)后，特別是老年病人、有長(zhǎng)期吸煙史、術(shù)前合并急性或慢性呼吸道感染者。

4.1 常見(jiàn)原因：術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢是引起術(shù)后肺部感染的主要原因。

4.2 護(hù)理措施：①保持病室舒適溫度（18～22℃）、濕度（50%～60%），維持每日液體攝入量在2000-3000毫升。②術(shù)后臥床期間，鼓勵(lì)病人每小時(shí)重復(fù)做深呼吸5-10次，協(xié)助其翻身叩背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出；③教會(huì)病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰的方法，既用雙手按住季肋部或切口兩側(cè)以限制咳嗽時(shí)胸部或腹部活動(dòng)幅度，保護(hù)手術(shù)切口并減輕因咳嗽震動(dòng)引起的切口疼痛，在數(shù)次短暫的輕微咳嗽后，再深吸氣用力咳痰，并作間斷深呼吸；④協(xié)助病人取半臥位，病情許可情況下盡早下床活動(dòng)；⑤痰液粘稠者予霧化吸入；⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及袪痰藥物。

5 尿路感染

尿路感染常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎。急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻，尿急，尿痛，伴或不伴排尿困難，一般無(wú)全身癥狀。急性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛等。

5.1 常見(jiàn)原因：尿潴留、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或反復(fù)多次導(dǎo)尿是術(shù)后尿路感染的常見(jiàn)原因。

5.2 護(hù)理措施：①術(shù)前訓(xùn)練床上排尿；②指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿；③出現(xiàn)尿潴留及時(shí)處理，若殘余尿量在500ml以上，留置導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；④鼓勵(lì)病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；⑤觀察尿液并及時(shí)送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選中有效抗生素控制感染。

6 深靜脈血栓形成

多見(jiàn)于雙下肢。起初病人常感到腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛和壓痛，繼而出現(xiàn)下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致死亡。

6.1 常見(jiàn)病因：①術(shù)后腹脹、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床等引起下腔及髂靜脈回流受阻（特別是老年及肥胖病人）、血流緩慢；②手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲性液體、刺激性藥物等致血管壁和血管內(nèi)膜損傷；③手術(shù)導(dǎo)致組織破壞、癌細(xì)胞的分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等。

6.2 護(hù)理措施

6.2.1 加強(qiáng)預(yù)防：鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)；臥床期間進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；按摩下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流；對(duì)于血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性口服小劑量阿司匹林或復(fù)方丹參片。

6.2.2 正確處理：①嚴(yán)禁肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防止血栓脫落；②抬高患肢、制動(dòng)，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療；③遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參溶液，以降低血液粘稠度，改善微循環(huán)；④血栓形成3日內(nèi)，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進(jìn)行治療。

7 壓瘡

是術(shù)后常見(jiàn)的皮膚并發(fā)癥。

7.1 常見(jiàn)原因：術(shù)后病人由于切口疼痛、手術(shù)特殊要求需長(zhǎng)期臥床，局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，同時(shí)受到汗液、尿液、各種引流液等的刺激以及營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等原因，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率較高。

7.2 護(hù)理措施：①積極采取預(yù)防措施：定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次；正確使用石膏、繃帶及夾板；保持病人皮膚及床單清潔干燥，使用便盆時(shí)協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并估計(jì)病人堅(jiān)持每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床；增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)；②去除致病原因；③小水泡未破裂可自行吸收；大水皰在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體，再用無(wú)菌敷料包扎；④淺度潰瘍用透氣性好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、保持引流通暢。

8 消化道并發(fā)癥

常見(jiàn)急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)往往需要一定時(shí)間。一般腸道功能的恢復(fù)在術(shù)后12～24小時(shí)開(kāi)始，此時(shí)可聞及腸鳴音；術(shù)后48～72小時(shí)整個(gè)腸道蠕動(dòng)可恢復(fù)正常，肛門(mén)排氣、排便。

預(yù)防措施：①胃腸道手術(shù)前灌腸、留置胃管；②維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及早糾正低血鉀、酸中毒等；③術(shù)后禁食、胃腸減壓；④取半臥位，按摩腹部；⑤盡早下床活動(dòng)。endprint