碳酸鑭結(jié)合骨化三醇治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床研究

王 濤, 王 芳, 高紅宇

(湖北省公安縣人民醫(yī)院, 1. 腎病內(nèi)科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢, 430030)

碳酸鑭結(jié)合骨化三醇治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床研究

王 濤1, 王 芳2, 高紅宇3

(湖北省公安縣人民醫(yī)院, 1. 腎病內(nèi)科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢, 430030)

維持性血液透析; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn); 碳酸鑭; 骨化三醇

維持性血液透析(MHD)是中國(guó)應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療方法，隨著透析治療技術(shù)的提高及醫(yī)保制度的不斷完善，MHD患者的生存期也不斷延長(zhǎng)，目前其5年生存率已經(jīng)達(dá)到75%以上[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是引起腎性骨病、心血管并發(fā)癥及患者死亡的重要原因[2]。研究[3]顯示，高磷血癥是MHD患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)80%, 是引起SHPT的始動(dòng)因素。目前，骨化三醇是治療SHPT 的主要藥物，但是長(zhǎng)期應(yīng)用易引起高鈣、高磷血癥，加速了血管、軟組織的鈣化，增加了心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。作者應(yīng)用新型磷結(jié)合劑碳酸鑭結(jié)合骨化三醇治療MHD患者SHPT, 取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心2015年1月—2016年8月治療的88例MHD合并SHPT患者，包括男53例，女35例，年齡28～75歲，透析齡1～12年。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 穩(wěn)定透析12個(gè)月以上; ② 全段甲狀旁腺激素(iPTH)在300～1 000 pg/mL, 血磷>1.78 mmol/L; ③ 同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 急性腎功能不全行透析治療的患者; ② 合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動(dòng)性肝病、惡性腫瘤患者; ③ 近3個(gè)月接受過磷結(jié)合劑及骨化三醇治療者; ④ 甲狀旁腺切除術(shù)后患者; ⑤ 對(duì)研究所用藥物過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組44例, 2組患者性別、年齡、透析齡、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

2組患者均接受常規(guī)MHD治療, 4 h/次, 3次/周，肝素或者低分子肝素抗凝，透析通路為血管通路，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，同時(shí)予健康宣教、低磷飲食以及控制血壓、糾正貧血、控制血糖等常規(guī)治療。對(duì)照組予骨化三醇膠丸(商品名: 羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))治療, 0.5 μg/d, 睡前口服; 觀察組患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用碳酸鑭咀嚼片[商品名: 福斯利諾，費(fèi)森尤斯卡比(中國(guó))投資有限公司生產(chǎn)], 血磷≥2.26 mmol/L者500 mg/次，血磷<2.26 mmol/L者250 mg/次，均為3次/d, 餐中嚼服; 治療第4 周調(diào)整藥物劑量，對(duì)于血磷>1.78 mmol/L者，增加劑量250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L者予維持原劑量; 血磷<1.13 mmol/L則減少250 mg/次或者停藥; 療程均為3個(gè)月。

表1 2組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后血鈣、血磷及iPTH水平檢測(cè)方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取靜脈血5 mL, 血鈣、血磷采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，血iPTH采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn): 顯效: 指患者治療后iPTH下降>75%; 有效: 指患者治療后iPTH下降25%～75%; 無效: 指治療后達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重者?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療后，觀察組44例，顯效9例，有效17例，無效8例，總有效率為81.82%; 對(duì)照組44例，顯效14例，有效13例，無效17例，總有效率為61.36%(P<0.05)。治療后，對(duì)照組患者血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P>0.05), iPTH水平較治療前顯著降低(P<0.05); 治療后，觀察組患者血磷及iPTH水平較治療前顯著降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。觀察組完成整個(gè)療程，應(yīng)用碳酸鑭治療過程中，僅4例患者伴有惡心、嘔吐不適等消化道癥狀，在藥物減量后得以緩解。

3 討 論

近年來，中國(guó)慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病發(fā)病率有不斷升高的趨勢(shì)，因此接受MHD治療的患者數(shù)量也逐年增加[4]。MHD相關(guān)的慢性并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率造成嚴(yán)重影響，其中SHPT是最常見的并發(fā)癥之一。SHPT臨床上主要表現(xiàn)為甲狀旁腺肥大增生、甲狀旁腺分泌PTH過多，可引起患者出現(xiàn)骨骼、神經(jīng)、皮膚、血液及心血管等多個(gè)系統(tǒng)損害[5-6]。SHPT主要臨床表現(xiàn)為腎性骨病、病理性骨折、貧血、白細(xì)胞減少、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、周圍與中樞神經(jīng)病變、組織器官轉(zhuǎn)移性鈣化等。骨化三醇是治療SHPT的有效方法，通過促進(jìn)腸道鈣的吸收以增加血清鈣水平; 抑制PTH的合成和分泌; 通過增加甲狀旁腺細(xì)胞維生素D3受體的數(shù)量，對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的增生起到抑制作用; 下調(diào)鈣調(diào)定點(diǎn)等機(jī)制抑制甲狀旁腺激素作用[7-8]。

表2 2組患者治療前后血鈣、血磷及iPTH水平的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比, #P<0.05。

MHD患者因腎臟幾乎喪失排磷功能，透析對(duì)磷的清除又十分有限，因而高磷血癥幾乎不可避免[9]。高磷血癥刺激機(jī)體甲狀旁腺激素的分泌，是引起SHPT的重要原因，并且還可加重腎性骨病、誘發(fā)軟組織和血管鈣化，故控制高磷血癥及合理應(yīng)用骨化三醇是治療MHD患者SHPT的兩大原則。含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)是臨床上治療高磷血癥的常用方法，但是攝入過多的含鈣磷結(jié)合劑必然引起鈣攝入過多[10]。此外，骨化三醇治療又增加了機(jī)體對(duì)鈣的吸收，而使高鈣血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，后者同樣可引起患者出現(xiàn)骨病、血管鈣化等嚴(yán)重并發(fā)癥。

碳酸鑭是新一代的不含鋁、鈣的磷結(jié)合劑，經(jīng)口服進(jìn)入人體后可在胃內(nèi)酸性環(huán)境中釋放出鑭離子，因?yàn)槠渑c磷有高度的親和力，進(jìn)而與食物中的磷結(jié)合形成磷酸鑭[11]。磷酸鑭是不溶于水的，極少被機(jī)體吸收而隨著糞便排出體外。因?yàn)榱姿徼|復(fù)合物水溶性差、胃腸道吸收少，因此不良反應(yīng)少見; 碳酸鑭最大的優(yōu)點(diǎn)在于不含鈣，因而不會(huì)增加鈣的攝入，也避免了高鈣血癥的發(fā)生[12]。吳靜等[13]以維持性腹膜透析合并SHPT患者為研究對(duì)象，采用碳酸鑭聯(lián)合阿法骨化醇治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后血磷和血iPTH均可明顯降低，療效確切且安全性較好。本研究觀察組患者應(yīng)用碳酸鑭結(jié)合骨化三醇治療，與應(yīng)用骨化三醇治療的對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率為81.82%，顯著高于對(duì)照組的61.36%(P<0.05); 觀察組患者血磷及iPTH水平治療后較治療前顯著降低，且顯著低于對(duì)照組水平(P<0.05)。對(duì)照組僅iPTH顯著降低(P<0.05), 血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P<0.05)。

說明碳酸鑭結(jié)合骨化三醇治療對(duì)于降低血磷、iPTH水平具有顯著的臨床療效。此外，觀察組僅4例患者出現(xiàn)輕度消化道癥狀，說明碳酸鑭具有較好的用藥安全性。

[1] 張超, 胡昭, 董帥. 終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 34(5): 1241-1243.

[2] 林珊, 賈俊亞. 慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與心血管鈣化的聯(lián)系及意義[J]. 中華腎病研究電子雜志, 2013, 2(2): 76-79.

[3] 李利英, 曲麗. 高通量血液透析對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的甲狀旁腺素和鈣磷代謝的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(20): 1716-1719.

[4] 胡偉, 譚亞莉, 田利鉞, 等. 維持性血液透析患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2013, 30(2): 120-122.

[5] 俞小敏, 肖潔, 黃詠璋. 血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與貧血的關(guān)系 [J]. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 42(1): 40-42.

[6] 郭紅杰, 肖躍飛. 鈣敏感受體、擬鈣劑與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者心血管鈣化的相關(guān)性[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2015, 43(11): 22-25.

[7] 袁移安. 骨化三醇治療慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2013, 16(6): 483-484.

[8] 陳小軍, 付慧, 潘麗麗, 等. 低鈣透析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 52(8): 78-79, 91.

[9] 侯霜, 梁偉, 張海燕, 等. 維持性血液透析患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平的橫斷面調(diào)查[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011, 22(10): 144-146.

[10] 鄭良宏, 高波. 不同磷結(jié)合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效觀察 [J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(1): 113-114.

[11] 閔亞麗, 楊靜, 藍(lán)天座, 等. 碳酸鑭治療維持性血液透析患者高磷血癥療效觀察 [J]. 中國(guó)藥業(yè), 2014, 23(1): 89-90.

[12] 張曉娟, 郭華, 唐少文, 等. 碳酸鑭與傳統(tǒng)磷結(jié)合劑治療維持性血液透析患者高磷血癥的Meta分析[J]. 中華腎臟病雜志, 2013, 29(5): 339-346.

[13] 吳靜, 宋新靈, 楊霞, 等. 碳酸鑭聯(lián)合阿法骨化醇治療維持性腹膜透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床效果觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(23): 96-98.

2017-02-18

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2015CFB283)

高紅宇

R 582

A

1672-2353(2017)15-195-02

10.7619/jcmp.201715067