早期注射低分子肝素對中高海拔地區(qū)肺部手術(shù)患者術(shù)后凝血功能的影響

鄂德琇, 冶 治, 高哲俊, 郭亞楠, 馬良泰

(青海省人民醫(yī)院 胸外科, 青海 西寧, 810007)

早期注射低分子肝素對中高海拔地區(qū)肺部手術(shù)患者術(shù)后凝血功能的影響

鄂德琇, 冶 治, 高哲俊, 郭亞楠, 馬良泰

(青海省人民醫(yī)院 胸外科, 青海 西寧, 810007)

中高海拔地區(qū); 肺部手術(shù); 凝血功能; 低分子肝素; 高凝狀態(tài)

血栓是指在多種因素作用下人體循環(huán)系統(tǒng)中血液在流動狀態(tài)下發(fā)生凝固或某些成分析出及凝固形成的固體質(zhì)塊。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，部分血栓性疾病致殘率和致死率逐漸上升，嚴重危害人類健康。近年來外科手術(shù)術(shù)后出血的風險在不斷降低，但血栓性并發(fā)癥明顯增多?？鼓齽┑头肿痈嗡啬苡行ьA(yù)防手術(shù)后血栓栓塞等，在歐美國家的外科手術(shù)中已得到普遍應(yīng)用，但在中國相關(guān)報道[3-5]較少，其中尤以胸外科手術(shù)為甚。作者通過回顧性分析本醫(yī)院82例行肺部手術(shù)患者的臨床資料，探討中高海拔地區(qū)肺部手術(shù)后患者早期注射低分子肝素對凝血功能及術(shù)后出血的影響，為低分子肝素在中高海拔地區(qū)醫(yī)院胸外科手術(shù)中的應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治82例因肺部疾患行肺部手術(shù)的患者作為研究對象。按隨機數(shù)表法分為研究組和對照組。研究組41例，其中男23例，女18例，平均年齡(56.73±6.04)歲; 對照組41例，男25例，女16例，平均年齡(57.35±5.21)歲。2組患者的年齡、體質(zhì)量、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 所有患者術(shù)前無凝血功能異常及血小板減少，且術(shù)前5 d內(nèi)未接受任何抗凝治療; ② 排除有出血性疾病病史及出血傾向患者; ③ 全部患者術(shù)中輸血量均不超過400 mL, 未接受大量輸液和輸血，且術(shù)后8 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)活動性出血; ④ 排除低分子肝素過敏患者，排除精神病患者; ⑤ 所有患者及其家屬均簽署知情同意書，自愿同意參加本次研究。

1.2 實驗方法

術(shù)前對所有患者經(jīng)股靜脈采血行血栓彈力圖檢查。手術(shù)方法：對患者進行傳統(tǒng)開胸手術(shù)或胸腔鏡肺病灶部切除術(shù)，具體包括肺葉切除、肺楔形切除、全肺切除術(shù)等方法。術(shù)后處理：全部患者術(shù)后均不使用止血藥物，研究組術(shù)后8 h予皮下注射低分子肝素鈉 2 500 U(預(yù)防劑量)，對照組術(shù)后不予低分子肝素鈉處理。2組患者術(shù)后11 h再次經(jīng)股靜脈采血行血栓彈力圖檢查。

1.3 評價指標

① 凝血功能：血栓彈力圖檢查的R值、K 值、凝固角度(Alpha 角度)及最大振幅(MA); ② 術(shù)后出血量：根據(jù)術(shù)后48 h的胸腔引流量評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 18.0統(tǒng)計學處理軟件對本組研究涉及數(shù)據(jù)進行分析，定量資料行t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)前的K值、R值、最大振幅值及凝固角度值比較無顯著差異(P>0.05)。對照組患者術(shù)后的K值、R值、最大振幅值及凝固角度值較術(shù)前均顯著下降(P<0.01), 研究組術(shù)后上述指標值較術(shù)前無顯著差異(P>0.05); 研究組患者的K值與R值顯著高于對照組(P<0.01), 研究組患者凝固角度值及最大振幅顯著低于對照組(P<0.01)。見表1、2。2組患者術(shù)后第48小時的胸腔引流量比較顯示，研究組的平均胸腔引流量(703.24±228.31) mL, 對照組(643.57±204.19) mL, 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

血栓通常是由積聚的白細胞、沉積的血小板、不溶性纖維蛋白和陷入的紅細胞組成，可見于動脈、靜脈和毛細血管，可分為紅色血栓、白色血栓、混合血栓和透明血栓4類[6]。血栓的形成機制與血管內(nèi)膜損傷、血流改變(血流產(chǎn)生漩渦和血流變慢等)及血液凝固性增高有關(guān)，常見于炎癥、嚴重創(chuàng)傷及外科手術(shù)術(shù)后等患者[7]。其中外科手術(shù)會對血管內(nèi)膜造成機械性損傷，而損傷的內(nèi)膜會釋放出組織凝血因子，激活人體的外源性凝血系統(tǒng)[8], 導(dǎo)致凝血因子和血小板異常增多，從而患者的血流變緩、血液凝固性增高，因此極易并發(fā)術(shù)后血栓性疾病。Imbalzano E等[9]研究表明, 55%的下肢手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，6%的骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致肺梗死，嚴重影響外科手術(shù)患者預(yù)后。

表1 2組患者手術(shù)前后的K值及R值比較

與術(shù)前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表2 2組患者手術(shù)前后凝固角度值及最大振幅值比較

與術(shù)前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成及肺栓塞，其中肺栓塞又稱肺血栓栓塞癥(PTE), PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，其主要的病理和臨床特征以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主。PTE的主要臨床表包括呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁、咯血、咳嗽及心悸，通常會造成右心衰竭甚至休克，已成為院內(nèi)常見的致死因素之一，同時PTE的癥狀缺乏典型性，易與肺炎、冠心病等疾病相混淆，漏診與誤診率較高[10], 因此有效預(yù)防PTE是降低患者死亡率的關(guān)鍵措施之一。

中高海拔地區(qū)由于地理環(huán)境特殊，空氣中的氧含量僅為平原地區(qū)的70%左右，而長期的慢性缺氧環(huán)境會激活機體的巨噬細胞，產(chǎn)生氧自由基，多種細胞因子被釋放，導(dǎo)致人體紅細胞出現(xiàn)繼發(fā)性增多，血液的性質(zhì)發(fā)生改變[11], 血液的凝固性及黏度均不同程度上增高。本研究結(jié)果中81例因肺部疾病行肺部手術(shù)的中高海拔地區(qū)患者的血液呈高凝狀態(tài)，而何五建等[12]研究稱中高海拔地區(qū)的急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者纖維蛋白原水平升高也證明以上觀點。而 Tienviboon C等[13]研究表明，中高海拔地區(qū)的因肺部疾病行肺部手術(shù)的患者出現(xiàn)靜脈血栓的風險偏高，分析表明這是由于肺部手術(shù)創(chuàng)傷較大，易對血管內(nèi)膜造成機械性損傷，因此會常規(guī)使用止血藥物預(yù)防術(shù)后出血，同時術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥介質(zhì)及促凝物質(zhì)異常增多，而術(shù)后患者的臥床時間較長，日常活動量相對較少，患者的血流相對緩慢，綜上多種因素會加重患者的高凝狀態(tài)，增加肺部手術(shù)術(shù)后患者并發(fā)血栓性疾病的風險，因此預(yù)防靜脈血栓形成對改善中高海拔地區(qū)胸外科手術(shù)預(yù)后的重要措施。

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的一種短鏈制劑的總稱，其對 APTT 的延長作用較弱，而在血液中的半衰期長，對血小板功能影響少，其平均分子量為4～6 kD, 而分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強[14], 從而分離抗血栓作用與出血作用，既保證肝素的抗血栓作用，又降低出血的風險，而鄧銳[15]指出低分子肝素治療能明顯改善性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的凝血功能、肺功能及動脈血氣。本研究中研究組患者接受抗凝治療后，其K值與R值顯著高于對照組(P<0.01), 凝固角度值及最大振幅顯著低于對照組(P<0.01), 而2組患者的術(shù)后第48小時的胸腔引流量無顯著差異(P>0.05), 提示低分子肝素既能有效抗血栓同時不會增加術(shù)后出血的風險。

綜上所述，中高海拔地區(qū)因肺部疾病行肺部手術(shù)術(shù)后患者的血液呈高凝狀態(tài)，早期注射低分子肝素可明顯改善肺部手術(shù)術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，同時不會誘發(fā)術(shù)后出血，值得在臨床上推廣。

[1] 張志斌, 席俊峰, 蔣占鑫, 等. 圍術(shù)期肺功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低分子肝素防治胸外科患者術(shù)后急性肺栓塞[J]. 成都醫(yī)學院學報, 2016, 11(3): 303-306, 312.

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2017-01-18

青海省自然科學基金項目(2013-Z-938Q)

R 563

A

1672-2353(2017)15-187-03

10.7619/jcmp.201715064