退變性脊柱側(cè)凸的外科治療研究

文 軍, 李明東, 陳鴻奮

(1. 海南省人民醫(yī)院 急診外科, 海南 ?？? 570311;2. 南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 廣東 廣州, 510900)

退變性脊柱側(cè)凸的外科治療研究

文 軍1, 李明東1, 陳鴻奮2

(1. 海南省人民醫(yī)院 急診外科, 海南 海口, 570311;2. 南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 廣東 廣州, 510900)

脊柱側(cè)凸; 外科治療; 脊柱畸形

既往無脊柱側(cè)凸病史且發(fā)生在骨骼成熟后的脊柱畸形被稱為退變性脊柱側(cè)凸(DS)[1-2]。DS一般出現(xiàn)在脊柱胸腰段和腰段部位，50歲以上的中老年人是主要的發(fā)病群體，所以該病又被稱作老年性腰椎側(cè)凸和退變性新發(fā)脊柱側(cè)凸(DDS)[3]。隨著人口老齡化進程的加快, DS發(fā)病率也隨之升高，且大多數(shù)DS患者側(cè)凸彎度呈進行性增加[4-5]。治療方法的選擇及手術(shù)方案等均是影響DS彎度大小和進展的危險因素[6]。本研究探討退變性脊柱側(cè)凸的外科治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年11月就診的22例退變性脊柱側(cè)凸患者，其中男8例，女14例; 平均年齡為57.18歲; 無神經(jīng)損害10例，合并神經(jīng)損害12例; 3例合并陳舊性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，后凸Cobb角分別為27°、17°和12°。納入標準：退變性脊柱側(cè)凸; 年齡為18～75歲; 無其他嚴重并發(fā)疾病。排除標準：其他類型脊柱側(cè)凸; 年齡小于18歲或大于75歲; 不符合外科手術(shù)治療的脊柱側(cè)凸; 并發(fā)其他嚴重疾病。

1.2 方法

根據(jù)不同的臨床癥狀采用相應的手術(shù)方式。手術(shù)方案依個人具體情況制定。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)損害，但是脊柱穩(wěn)定，就采用椎間椎管減壓的治療方法。這種方法尤其適合椎體邊緣有較大骨贅的男性患者。如果患者過伸過屈位X 線片顯示椎間角度改變>11°, 移位>3 mm 或者左右側(cè)屈位X線片顯示側(cè)方移位>2 mm的脊柱不穩(wěn)、合并滑脫或者估計行減壓后會產(chǎn)生不穩(wěn)的患者采用內(nèi)固定融合術(shù)。根據(jù)患者臨床癥狀選擇融合節(jié)段。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，但是腰疼癥狀并不明顯，在充分減壓的基礎(chǔ)上采用責任節(jié)段及相鄰節(jié)段固定融合手術(shù)，但是并不刻意進行糾正側(cè)凸畸形。如果患者出現(xiàn)腰疼癥狀，但是未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損害癥狀，而且如果側(cè)凸角度大，冠狀面及矢狀面失平衡，就使用長節(jié)段固定融合手術(shù)方式。

1.3 療效評價

對所有患者手術(shù)前后的臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計和比較，包括患者伴發(fā)腰背痛、間歇性跛行、脊柱畸形、下肢肌肉力量、感覺減退等臨床癥狀。對所有患者手術(shù)前及手術(shù)后1、3、6個月進行Oswestry 下腰痛功能障礙調(diào)查問卷, Oswestry功能障礙指數(shù)[4](ODI)評價患者手術(shù)前后功能障礙，主要包括腰腿痛程度、生活自理能力程度、提舉重物程度、坐、立、行走狀況、睡眠質(zhì)量、性生活質(zhì)量、社會生活質(zhì)量、旅游狀況等方面的情況。每方面按照程度輕重給予0～5分的評分，此方面的情況和癥狀最重為5分, 0分則表示此方面無任何問題及癥狀。采用ODI改善率評價患者手術(shù)后的療效，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。觀察并記錄患者的手術(shù)時間、出血量、融合時間及手術(shù)并發(fā)癥等情況，并對實施內(nèi)固定治療的側(cè)凸患者術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪的側(cè)凸Cobb角及腰椎前凸角進行記錄。

2 結(jié) 果

95.45%的患者存在腰背痛的臨床癥狀, 45.45%的患者存在不同程度的間歇性跛行, 31.82%的患者存在不同程度的脊柱畸形, 50%的患者存在不同程度的下肢肌肉力量、感覺減退。對患者的手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，椎管減壓手術(shù)的平均手術(shù)時間最短，平均出血量也最少，而長節(jié)段固定融合手術(shù)患者的平均手術(shù)時間最長，平均出血量也最大。見表1。

表1 患者基本資料

對采取4種不同手術(shù)方式的22例患者手術(shù)前后側(cè)凸Cobb 角和腰椎前凸角進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示，所有4種不同手術(shù)方式的22例患者側(cè)凸Cobb角術(shù)后3個月隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05); 所有4種不同手術(shù)方式的22例患者腰椎前凸Cobb角術(shù)后3個月隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。對所有患者的ODI評分進行統(tǒng)計和比較，結(jié)果顯示，責任節(jié)段及相鄰節(jié)段固定融合手術(shù)術(shù)后6個月的改善率最高，達到75.16%, 進行椎管減壓的患者術(shù)后6個月的改善率最低，為61.4%。見表3。

表2 患者手術(shù)前后效果對比 °

表3 患者ODI評分情況 分

3 討 論

退變性脊柱側(cè)凸(DLS)是一種特殊類型的脊柱側(cè)彎，是指患者在成年之后新出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，一般在腰椎多發(fā)，主要的患病人群為中老年人[5-7]。隨著人口老齡化程度加劇，退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加的趨勢[8-10]。當保守治療效果不理想，而且退變性脊柱側(cè)凸對患者的生活質(zhì)量已經(jīng)造成了嚴重的影響，即應該考慮進行手術(shù)治療[11]。

對退變性側(cè)凸癥的手術(shù)方式及適應證選擇比青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸復雜很多[12], 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸采取手術(shù)的標準主要是考慮畸形程度，而手術(shù)的目的是為了改善外觀[13-14]。但是退變性側(cè)凸癥手術(shù)的依據(jù)是臨床癥狀的嚴重程度，手術(shù)的目的是為了緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱[15]。單純的椎管減壓只能解決一小部分患者問題，而大部分的患者在進行減壓的同時需要聯(lián)合融合、固定治療[16]。醫(yī)生在決定采取何種手術(shù)方式時，絕不能只根據(jù)側(cè)凸角度來決定，而應該是根據(jù)每一位患者的臨床癥狀、體征、病變節(jié)段、椎管狹窄情況、腰椎失穩(wěn)狀態(tài)、椎體旋轉(zhuǎn)程度以及生活質(zhì)量、年齡、伴隨疾病、手術(shù)史、骨密度和綜合的營養(yǎng)狀況、癥狀體征、活動水平、伴發(fā)疾病和社會心理學因素進行綜合考慮，并且應該制定個體化的治療方案。一般情況下，老年患者的體質(zhì)較差，手術(shù)融合的節(jié)段應盡可能的縮短，并且保留部分節(jié)段的活動度，以防止融合區(qū)鄰近節(jié)段的退變[17-18]。但是還應該慎重考慮到融合范圍不足所造成的術(shù)后失代償和失平衡等問題[19]。

Simmons等[20]對40 例退變性脊柱側(cè)凸癥的患者進行研究，經(jīng)過治療后3%的患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Shapiro 等[21]對16 例退變性脊柱側(cè)凸癥患者進行融合術(shù)治療，治療后94%的患者治療效果明顯。本研究結(jié)果表明，熟悉每例患者的手術(shù)適應證，選擇適當?shù)闹委熓侄螌ν俗冃詡?cè)凸畸形患者進行治療，能夠取得良好的臨床療效。導致退變性脊柱側(cè)凸癥患者背部、下肢出現(xiàn)疼痛的原因十分復雜，所以在進行手術(shù)治療前，必須了解患者疼痛的原因，并且明確疼痛與側(cè)凸的關(guān)系及疼痛的“責任”節(jié)段或“責任”部位，手術(shù)就會以最小的傷害獲得最佳的治療效果。

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2017-02-16

海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(1606032031E201)

R 682.1

A

1672-2353(2017)15-156-03

10.7619/jcmp.201715051