膿毒癥合并急性腎損傷患者采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析搶救的效果觀察

洪義芬, 范平云, 夏運(yùn)風(fēng)

(1. 海南省萬寧市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 海南 萬寧, 571500;2. 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 重慶, 400016)

膿毒癥合并急性腎損傷患者采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析搶救的效果觀察

洪義芬1, 范平云1, 夏運(yùn)風(fēng)2

(1. 海南省萬寧市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 海南 萬寧, 571500;2. 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 重慶, 400016)

連續(xù)性靜-靜脈血液透析; 膿毒癥; 急性腎損傷; 搶救; 療效

膿毒癥合并急性腎損傷(AKI)是一種較常見的臨床危重疾病，該病的病情發(fā)展迅速，病機(jī)復(fù)雜，治療成功率低，死亡率高，臨床上主要表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境紊亂、體征不穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)及多器官功能衰退等癥狀[1-2]。連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVH)是一種新型的腎臟替代性治療方法，優(yōu)于傳統(tǒng)的間歇性靜-靜脈血液透析濾過(IVHD), 能輔助性地改善患者的預(yù)后及血液學(xué)指標(biāo)[3-5]。本研究探討CVVH技術(shù)在AKI患者中的搶救效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院重癥監(jiān)護(hù)室2015年8月—2017年2月接受AKI搶救的72例患者，男36例，女36例，年齡20～64歲，平均年齡(38.2±6.3)歲。按數(shù)字表法分為CVVH組和IVHD組。所有患者及其家屬均自愿參與本研究，均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者均嚴(yán)格按照血液透析治療AKI疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選[6]。入院后完善患者的體格檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查等。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合AKI疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受血液透析治療，臨床資料齊全; ② 自愿參與研究，接受血液透析進(jìn)行搶救; ③ 體征較平穩(wěn)，沒有血管成像的禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有心肺肝功能障礙者、患精神疾病者、免疫系統(tǒng)缺陷者; ② 臨床資料不齊全; ③ 對造影劑過敏者; ④ 3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者; ⑤ 患終末期腎功能衰竭者。2組患者入院前的性別、年齡、體質(zhì)量、AKI病癥、生活質(zhì)量和精神狀態(tài)無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

IVHD組采用IVHD透析對AKI患者進(jìn)行治療[7], 根據(jù)研究要求均采用碳酸氫鹽方法對所有患者進(jìn)行透析，透析機(jī)型號(hào)為德國費(fèi)森尤斯公司的F4008B, 以及FARrT4008S血濾機(jī)，透析器型號(hào)為F6=14及Fx80, 透析液流量設(shè)定為500 mL/min, 將透析液中的鈣濃度設(shè)定為1.75 mmol/L, 將鉀濃度設(shè)定為2.0 mmol/L, 將血流量設(shè)定為200～300 mL/min?；颊邠尵葧r(shí)的血透時(shí)間設(shè)置為4～6 h。血透當(dāng)日對患者停用降壓藥，且血透過程中患者不能進(jìn)食。適時(shí)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、維生素D、鐵劑及葉酸等。

CVVH組采用CVVH透析對AKI患者進(jìn)行治療[8], 根據(jù)研究要求均采用碳酸氫鹽方法對所有患者進(jìn)行透析，透析機(jī)型號(hào)為瑞典金寶公司的Prismaflex血濾機(jī)，透析器型號(hào)為M 100, 透析液流量設(shè)定為1 500～2 000 mL/h, 將血流量設(shè)定為150～180 mL/min, 置換液用前先稀釋成35～40 mL/(kg·h), 搶救時(shí)血透時(shí)間設(shè)置為8～10 h, 直到患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則變換成普通IVHD透析。血透當(dāng)日對患者停用降壓藥，且血透過程中患者不能進(jìn)食。并適時(shí)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、維生素D、鐵劑及葉酸等。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的臨床恢復(fù)情況; ② 比較2組患者的急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分; ③ 比較搶救前后2組血清肌酐(Cr)、血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)及血清pH值等指標(biāo); ④ 比較2組患者搶救后1周內(nèi)的臨床病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有AKI患者相關(guān)臨床資料錄入office 2013中進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄與整理，并采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CVVH組患者搶救后的住院時(shí)間、平均動(dòng)脈壓與腎功能完全恢復(fù)數(shù)顯著優(yōu)于IVHD組(P<0.05), 見表1。

2組患者入院時(shí)與搶救后48 h的APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 在末次血液透析后24 h時(shí), CVVH組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于IVHD組(P<0.05), 見表2。CVVH組患者搶救后的血清中Cr、pH值、K+、Na+及Cl-水平顯著低于IVHD組(P<0.05), 見表3。

IVHD組患者1、3、7 d內(nèi)病死率依次為8.33%、13.89%、22.22%, 顯著高于CVVH組患者的0、0、2.78%(P<0.05)。

表1 2組患者臨床恢復(fù)情況對比

與IVHD組比較, *P<0.05。

表2 2組患者APACHE Ⅱ評(píng)分對比 分

與IVHD組比較, *P<0.05。

表3 2組患者血液生化指標(biāo)對比

與IVHD組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來, AKI的發(fā)病率呈升高趨勢，屬于一種發(fā)病率高和病死率高的腎臟疾病，其早期疾病診斷具有較大難度，導(dǎo)致患者體內(nèi)血液學(xué)癥狀處理時(shí)機(jī)推遲，耽誤診斷與治療[9]。靜-靜脈血液透析治療能改善患者搶救后的病癥，減緩患者痛苦[10]。靜-靜脈血液透析方法的作用機(jī)制主要是經(jīng)過血管通路將患者的血液引入血透機(jī)，在透析器中血液通過透析膜與透析液之間物質(zhì)交換，再將凈化后的血液回輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到酸堿平衡紊亂、排出廢物及糾正電解質(zhì)的目的，經(jīng)過該種搶救措施可以明顯延長患者的生存時(shí)間[11], 并對患者進(jìn)行血液系統(tǒng)調(diào)整恢復(fù)至正常水平，醫(yī)院在患者搶救之后的看護(hù)期需要不斷加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意無菌，促使患者呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)察病情變化狀況，定期隨訪患者，及時(shí)調(diào)查并發(fā)癥，提高治療的質(zhì)量和安全系數(shù)[12]。一般情況下AKI疾病的搶救階段采用血液透析技術(shù)主要是及時(shí)地進(jìn)行血液凈化，可以快速地吸附、彌散及對流等方式清除血液中的溶質(zhì)，可以大幅度地穩(wěn)定AKI患者內(nèi)環(huán)境、穩(wěn)定酸堿平衡、保護(hù)心肝肺腦等內(nèi)臟、控制體溫及保護(hù)造血功能等。要注意搶救時(shí)遇到生命危機(jī)時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，對患者進(jìn)行肌酐清除和利尿處理; 對有出血傾向的患者搶救時(shí)不能用抗凝劑，對于無出血傾向的患者搶救，必要時(shí)可以運(yùn)用抗凝劑。同時(shí)對患者給予心理護(hù)理、飲食維持、體液平衡維護(hù)、無菌消毒處理、機(jī)體動(dòng)態(tài)指標(biāo)監(jiān)測、血壓檢測及醫(yī)院感染控制等，通過各種急救措施達(dá)到AKI疾病的臨床搶救效率。

AKI疾病容易表現(xiàn)電解質(zhì)和體液紊亂、氮質(zhì)血癥、代謝性中毒及尿量減少等癥狀，靜-靜脈血液透析可以清除血液中的炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，也能代替腎功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對緩解AKI病癥具有明顯的療效[13-17]。

本研究對AKI進(jìn)行兩種血透方式搶救后住院期間患者的臨床恢復(fù)情況進(jìn)行分析, CVVH組患者搶救后的住院時(shí)間顯著低于IVHD組; CVVH組患者的平均動(dòng)脈壓與腎功能完全恢復(fù)數(shù)顯著高于IVHD組。2組患者入院時(shí)與搶救后48 h的APACHE Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 在末次血液透析后24 h時(shí)CVVH組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于IVHD組。CVVH組患者治療后的血清中的Cr水平、pH、K+水平、Na+水平及Cl-水平顯著低于IVHD組。CVVH組患者在搶救后的1周內(nèi)各個(gè)階段的病死率均顯著低于IVHD組。可見CVVH和IVHD對與AKI疾病的搶救均具有較好的療效，但是綜合評(píng)估二者對于AKI疾病的搶救效果對比可以證實(shí)CVVH在搶救過程中具有IVHD方法不可比擬的優(yōu)勢，應(yīng)用CVVH血液透析可以平穩(wěn)患者的血流動(dòng)力學(xué)，可以有效控制體液平衡，促進(jìn)藥物與營養(yǎng)的吸收，對AKI疾病具有較好的療效[18-21]。不過CVVH也存在一定的缺點(diǎn)，搶救時(shí)操作需要特殊要求的機(jī)器與專業(yè)的護(hù)理人員，手術(shù)過程中易出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要抗凝劑輔助，并且需要多次配制換液，耐受性差，治療時(shí)間長，費(fèi)用較高，不適合基層地區(qū)普及推廣。

綜上所述, CVVH搶救方法能有效地清除AKI患者體內(nèi)的各種炎性介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，提高腎功能的恢復(fù)進(jìn)度，改善血流動(dòng)力學(xué)，提高患者的生存率，對AKI疾病的搶救具有重要的臨床意義。

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2017-03-18

海南省萬寧市科技局項(xiàng)目(2016wnkj01)

R 692

A

1672-2353(2017)15-146-03

10.7619/jcmp.201715047