重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析

楊汝鈴, 許紅梅, 瞿 平

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 感染科, 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014;2. 重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014)

重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析

楊汝鈴1, 許紅梅1, 瞿 平2

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 感染科, 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014;2. 重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014)

目的 分析兒童重癥膿毒癥血乳酸動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素。方法 選取87例重癥膿毒癥患兒為膿毒癥組，在入院時(shí)及入院6、12、24、48 h通過血?dú)夥治鰞x測(cè)定血乳酸水平，選擇同期健康體檢60例正常兒童為對(duì)照組，比較各組血乳酸水平。根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組與存活組，單因素及Logistic多因素回歸分析患兒死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)果 膿毒癥組入院時(shí)血乳酸水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 有MODS患兒血乳酸水平顯著高于無MODS者(P<0.05)。死亡組入院時(shí)及入院6、12、24、48 h血乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05), 死亡組PCIS評(píng)分、白蛋白水平、MODS發(fā)生率、MODS受累臟器數(shù)、休克、靜脈糖皮質(zhì)激素使用率與存活組比較有顯著差異(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，導(dǎo)致患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為PCIS評(píng)分、MODS受累臟器數(shù)、休克、血乳酸水平、白蛋白水平。結(jié)論 血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)兒童重癥膿毒癥病情判斷、預(yù)后評(píng)估有重要意義。

兒童重癥膿毒癥; 血乳酸; 預(yù)后; 危險(xiǎn)因素

重癥膿毒癥發(fā)病急、進(jìn)展快，易引發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS), 是導(dǎo)致兒童死亡的高危疾病之一[1-2]。乳酸主要由糖酵解而成，對(duì)組織、細(xì)胞氧代謝能有效反映。本研究探討兒童重癥膿毒癥患兒血乳酸水平動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月—2016年12月收治的重癥膿毒癥患兒87例，符合兒童膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙者判斷為重癥膿毒癥，設(shè)為膿毒癥組，其中男50例，女37例; 年齡45 d～11歲，平均(2.15±1.00)歲。其中發(fā)生ARDS或急性肺損傷(ALI)28例，膿毒癥休克48例，合并MODS 75例。87例患兒中死亡33例，存活54例。選擇同期健康體檢正常兒童60例為對(duì)照組，其中男33例，女27例; 年齡2個(gè)月～12歲，平均(2.30±1.12)歲。膿毒癥組、對(duì)照組兒童性別比例、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

膿毒癥組患兒入院時(shí)(治療前)及入院6、12、24、48 h分別采集靜脈血0.5 mL, 對(duì)照組兒童健康體檢時(shí)采集橈靜脈血0.5 mL, 應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(南京普朗PL2000PLUS)測(cè)定血乳酸水平，血乳酸水平2.0 mmol/L以下為正常范圍。根據(jù)重癥膿毒癥患兒預(yù)后情況將其分為死亡組與存活組，回顧性分析2組基本信息(年齡、性別、體溫)、國(guó)內(nèi)小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(如血乳酸、CRP、PLT、白蛋白)、合并癥或并發(fā)癥(ARDS或ALI、休克、MODS)、細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)、靜脈糖皮質(zhì)激素使用與否等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn); 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析中對(duì)P<0.05變量行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥組與對(duì)照組血乳酸水平比較

膿毒癥組入院時(shí)血乳酸水平為(6.93±2.46) mmol/L, 顯著高于對(duì)照組兒童的(1.02±0.25) mmol/L (P<0.05); 膿毒癥組中有MODS患兒血乳酸水平為(8.24±1.60) mmol/L, 顯著高于無MODS的(3.50±0.78) mmol/L (P<0.05)。

2.2 死亡組與存活組血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果

死亡組入院時(shí)及入院6、12、24、48 h血乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05); 死亡組入院48 h內(nèi)血乳酸水平持續(xù)上升，而存活組患兒經(jīng)治療后逐漸降低，入院48 h時(shí)基本下降到正常范圍。見表1。

表1 死亡組與存活組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平比較 mmol/L

與存活組比較, *P<0.05。

2.3 死亡單因素分析

死亡組患兒PCIS評(píng)分、白蛋白水平、靜脈糖皮質(zhì)激素使用率均顯著低于存活組(P<0.05), MODS受累臟器數(shù)、休克、MODS發(fā)生率均顯著高于存活組(P<0.05); 死亡組與存活組患兒性別、年齡、體溫、CRP、PLT、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、ARDS或ALI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 死亡多因素分析

以PCIS評(píng)分、白蛋白水平、靜脈糖皮質(zhì)激素使用率、MODS受累臟器數(shù)、休克、MODS發(fā)生率為自變量，以重癥膿毒癥患兒死亡率為因變量, Logistic多因素分析顯示, PCIS評(píng)分、MODS受累臟器數(shù)、休克、血乳酸水平、白蛋白水平是影響兒童重度膿毒癥預(yù)后(死亡)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 兒童嚴(yán)重膿毒癥死亡相關(guān)單因素分析

與存活組比較, *P<0.05。

3 討 論

膿毒癥發(fā)病與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，經(jīng)早期抗生素、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療干預(yù)后，部分患者明顯好轉(zhuǎn)，但對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者來說，其死亡率仍較高[4]。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能的生理機(jī)制為機(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，全身組織處于低灌注狀態(tài)，尤其是微循環(huán)灌注缺乏，導(dǎo)致組織氧氣供應(yīng)不足，致使無氧代謝產(chǎn)物乳酸聚集，且易累及多器官，引發(fā)MODS[5]。

乳酸主要是葡萄糖經(jīng)由糖酵解方式產(chǎn)生，經(jīng)肝臟代謝后經(jīng)腎臟分泌，對(duì)組織灌注不足、氧氣供應(yīng)缺乏可敏感反映，但其并非唯一敏感指標(biāo)，加上血乳酸水平與乳酸生成、清除、利用等多環(huán)節(jié)有關(guān)，單純監(jiān)測(cè)血乳酸水平難以對(duì)機(jī)體組織氧供、病情危險(xiǎn)度準(zhǔn)確反映。本研究結(jié)果顯示，相比健康正常兒童，重癥膿毒癥患兒血清乳酸水平顯著較高，且有MODS者血乳酸水平比無MODS者顯著高，與黃彩芝等[6]研究結(jié)果相符，提示重癥膿毒癥血乳酸水平顯著上升，且病情越嚴(yán)重(MODS發(fā)生)，血乳酸水平越高。一般來說，血乳酸水平超過2.0 mmol/L時(shí)，肝臟則難以清除。膿毒癥患者血乳酸水平4.00 mmol/L及以上時(shí)，患者病死率顯著上升[7]。國(guó)外研究[8]稱，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者來說，無論其有無MODS或休克，早期血乳酸水平越高，其病死率隨之上升。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥膿毒癥死亡患兒血乳酸水平比存活者均顯著升高，且其水平隨著時(shí)間的推移而逐漸上升，與饒小平等[9]研究結(jié)果相符。本研究Logistic多因素回歸分析顯示，血乳酸水平高是導(dǎo)致兒童重癥膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期需加強(qiáng)膿毒癥患兒血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握病情嚴(yán)重程度，積極對(duì)癥處理。

表3 兒童重癥膿毒癥死亡Logistic多因素回歸分析

本研究除了分析血乳酸水平與重癥膿毒癥患兒病情及預(yù)后的關(guān)系外，還對(duì)重癥膿毒癥患兒死亡的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。段紅麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，兒童嚴(yán)重膿毒癥死亡危險(xiǎn)因素包括MODS、血乳酸水平高、PCIS評(píng)分低(70分以下)等。楊志勇[11]研究認(rèn)為，PCIS評(píng)分低、MODS受累臟器多、血清白蛋白水平低為膿毒癥死亡危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果顯示，兒童重癥膿毒癥死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括: ① PCIS評(píng)分低。該評(píng)分主要用于危重患兒病情評(píng)估，臨床應(yīng)用廣泛且有效，對(duì)死亡危險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示, PCIS評(píng)分與重癥膿毒癥死亡率負(fù)相關(guān), PCIS評(píng)分越低，死亡率越高。② MODS受累臟器數(shù)、休克。重癥膿毒癥患兒循環(huán)障礙明顯，造成氧供不足，致使組織缺氧，易引發(fā)MODS, 嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患兒休克。本研究結(jié)果顯示，重癥膿毒癥患兒MODS、休克發(fā)生率分別為86.21%、55.17%, 死亡組患兒均合并MODS, 多出現(xiàn)休克癥狀，可見MODS、休克是導(dǎo)致重癥膿毒癥患兒死亡的高危因素，且MODS受累器官越多，病死率越高。③ 血乳酸水平高。④ 白蛋白水平。白蛋白水平越低, MODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，增加患兒病死概率。有研究[12-13]表明降鈣素原(PCT)、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥病情及預(yù)后判斷有一定的作用。

綜上所述，血乳酸水平高、MODS受累臟器多、休克、PCIS評(píng)分低等是兒童重癥膿毒癥患兒死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議加強(qiáng)膿毒癥患兒早期血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極找尋危險(xiǎn)因素并采取有效防治措施，以降低患兒病死率，改善其預(yù)后。

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Dynamic changes of blood lactic acid and risk factors of death in children with severe sepsis

YANG Ruling1, XU Hongmei1, QU Ping2

(1. Department of Infectious Diseases, Key Laboratory of Ministry of Education for Children′s Developmental Diseases Research, Children′s Hospital Affiliated to Chongqing Medical University, Chongqing, 400014; 2. Central Laboratory of School of Pediatrics, Chongqing Medical University, Chongqing, 400014)

Objective To analyze the dynamic changes of blood lactic acid and the risk factors of death in children with severe sepsis. Methods A total of 87 children with severe sepsis admitted in our hospital were selected as sepsis group, and the blood lactic acid levels were determined with blood gas analyzer on admission, and at 6, 12, 24 and 48 h after admission. A total of 60 healthy children were selected as control group at the same time, and the blood lactic acid levels were compared between two groups. The patients were divided into death group and survival group according to the prognosis. The risk factors of death were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results The blood lactic acid level in the sepsis group was significantly higher than the control group on admission (P< 0.05). The blood lactic acid level was significantly higher in children with MODS than those without (P<0.05). The blood lactic acid level was significantly higher in the death group than the survival group on admission, and at 6, 12, 24 and 48 h after admission (P<0.05). The PCIS score, serum albumin levels, the incidence rate of MODS, number of organs affected by MODS, shock and usage of intravenous corticosteroids showed significant differences between the death group and the survival group (P<0.05). Logistic multivariate regression analysis showed that the independent risk factors for death in children included PCIS score, number of organs affected by MODS, shock, blood lactic acid level and albumin level.Conclusion Dynamic monitoring of blood lactic acid level is of great significance in the diagnosis of severe sepsis and the evaluation of prognosis.

severe sepsis in children; blood lactic acid; prognosis; risk factors

2017-02-06

重慶市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1609192)

R 725.9

A

1672-2353(2017)15-045-04

10.7619/jcmp.201715012