小劑量激素對小兒膿毒癥血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1、降鈣素原、CD64的影響

劉 萍, 梅 紅

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市兒童醫(yī)院 消化內科, 湖北 武漢, 430016)

小劑量激素對小兒膿毒癥血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1、降鈣素原、CD64的影響

劉 萍, 梅 紅

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市兒童醫(yī)院 消化內科, 湖北 武漢, 430016)

目的 探討小劑量糖皮質激素對小兒膿毒癥血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)、降鈣素原(PCT)、CD64的影響。方法 選取66例膿毒癥患兒，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成2組各33例。對照組予原發(fā)病和(退熱等)對癥治療，予以膿毒癥集束化(抗生素、強化胰島素、營養(yǎng)支持等)治療，研究組在上述基礎上再予小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點，治療7 d。檢測外周血T淋巴細胞、炎性指標(PCT、CRP、IL-8)和sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平。評估PCIS及APACHEⅡ評分，比較治療效果。結果 與治療前比較，2組CD3+、CD4+及CD8+顯著升高(P<0.01), CD64+降低(P<0.01), PCT、CRP、IL-8顯著降低(P<0.01), sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1顯著降低(P<0.01), PCIS評分顯著升高(P<0.05), APACHEⅡ評分顯著降低(P<0.05); 與對照組比較，研究組CD3+、CD4+及CD8+顯著較高(P<0.01)，CD64+顯著較低(P<0.01)，PCT、CRP、IL-8顯著較低(P<0.01)，sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1顯著較低(P<0.01), PCIS評分顯著較高(P<0.05), APACHEⅡ評分顯著較低(P<0.05), 總有效率顯著較高(P<0.05)。結論 小劑量糖皮質激素能有效降低膿毒癥患兒血清sTREM-1、PCT、CD64+水平。

小兒膿毒癥; 激素; 可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1; 降鈣素原; CD64

膿毒癥是機體在病原微生物感染下導致的全身性炎癥反應[1], 其發(fā)生發(fā)展遵循自身病理過程和規(guī)律，本質上被認為是機體對感染性因素的反應。臨床上小兒膿毒癥占其全身炎癥反應綜合征的80%以上[2], 是小兒常見的危重癥。小兒膿毒癥發(fā)病率一直居高不下，且起病急、進展快，病死率高達10%～69%[3]?；純耗挲g越小, PCIS評分越低，其病死率越高[4]。針對膿毒癥患兒救治，關鍵在于早期識別膿毒癥，積極有效液體復蘇和控制感染等綜合性措施，并在治療過程中動態(tài)評估、處理、再評估、再處理，對于提高膿毒癥患兒的搶救成功率具有重要的臨床意義[5]。本研究使用小劑量糖皮質激素治療膿毒癥患兒，探討其對血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)、降鈣素原(PCT)、CD64水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年3月本院兒科收治的66例膿毒癥患兒，參照隨機數(shù)字表法分成2組各33例。對照組男17例，女16例，年齡6～14歲，平均年齡(9.49±2.32)歲; 一般膿毒癥20例，嚴重膿毒癥13例; 基礎疾病: 重癥肺炎8例，重癥手足口病10例，化膿性腦膜炎5例，化膿性扁桃體炎3例，皰疹性咽炎4例，泌尿系感染3例。研究組男19例，女14例，年齡6～13歲，平均年齡(9.28±2.27)歲; 一般膿毒癥18例，嚴重膿毒癥15例; 基礎疾病: 重癥肺炎10例，重癥手足口病7例，化膿性腦膜炎7例，化膿性扁桃體炎4例，皰疹性咽炎2例，泌尿系感染3例。2組基線資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。診斷標準參照2005年國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議提出的小兒膿毒癥標準[6]: ① 體溫>38 ℃或<36 ℃; ② 心率(HR)>90次/min; ③ 呼吸頻率(RR)>20次/min或p(CO2)<32 mmHg, 此項必須具備; ④ 外周WBC>12×109/L或<4×109/L。嚴重膿毒癥為符合膿毒癥下列情況之一: ① 心血功能障礙; ② 呼吸窘迫綜合征; ③ 2個或以上其他器官功能障礙。納入標準: 符合臨床小兒膿毒癥或嚴重膿毒癥診斷標準; 年齡6～14歲; 經本院醫(yī)學倫理會委員批準，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標準: 膿毒癥休克; 存在自身免疫性疾病、超敏反應性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷或手術相關性疾病; 入院前2周使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑; 伴嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙; 存在精神疾病史，或意識障礙。

1.2 干預方法

均予原發(fā)病治療以及退熱(藥物退熱、物理降溫等)、吸氧、脫水等對癥治療，對照組給予膿毒癥集束化[7]治療，包括抗生素、液體復蘇、強化胰島素、營養(yǎng)支持等。研究組在上述基礎上再予小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV生產，批準文號H20130301) 1～2 mg/(kg·次)靜脈滴注, 1次/12 h, 治療7 d。

1.3 觀察指標

采集肘靜脈血3 mL, 經3 000 r/min離心10 min后，取上層血清于EP管中。采用美國BD公司生產的FACS Calibuv流式細胞儀定量檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD64+)。采用ELISA法檢測血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)以及白介素-8(IL-8)水平，試劑盒均購自北京利文商貿有限公司。采用ELISA法檢測血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1(sTREM-1)、可溶性細胞間黏附因子-1(sICAM-1)以及可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平，試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司。

根據(jù)中華醫(yī)學會兒科制定的小兒危重病例評分標準(PCIS)評估病情輕重，預測死亡危險。首次評分在24 h完成，包括心率、血壓、呼吸、p(O2)、pH、Na、K、BUN、Cr、Hb共10個項目，滿分100分，評分越低，病情越嚴重。分級如下: >80分，非危重; 71～80分, 危重; ≤70分，極危重。急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評估疾病嚴重程度，包含APS、年齡和CPS3部分，得分越高表示病情越重。

根據(jù)實驗室檢查及臨床表現(xiàn)來評價治療效果: 痊愈，體溫恢復正常，生化、血象等實驗室檢查均正常，臨床癥狀、體征完全消失; 顯效，體溫基本正常，生化、血象等檢查接近正常范圍，癥狀、體征基本消失; 有效，體溫<38.5 ℃, 生化、血象等檢查和癥狀、體征均有所改善; 無效，實驗室檢查與癥狀、體征無變化，甚至加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，臨床療效等級資料以率(%)表示，采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 外周血T淋巴細胞

與治療前比較，2組外周血CD3+、CD4+及CD8+水平均顯著升高(P<0.01), CD64+水平顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，研究組CD3+、CD4+及CD8+水平顯著較高(P<0.01), CD64+水平顯著較低(P<0.01), 見表1。

2.2 血清PCT、CRP、IL-8水平

與治療前比較, 2組血清PCT、CRP及IL-8水平均顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，研究組PCT、CRP及IL-8水平均顯著較低(P<0.01), 見表2。

2.3 血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平

與治療前比較，2組血清sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，研究組sTREM-1、sICAM-1及sVCAM-1水平均顯著較低(P<0.01), 見表3。

表1 2組治療前后外周血T細胞亞群水平的比較 %

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表2 2組血清PCT、CRP、IL-8水平的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

表3 血清sTREM-1、sICAM-1、sVCAM-1水平的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.4 PCIS、APACHEⅡ評分

與治療前比較，2組PCIS評分顯著升高(P<0.05), APACHEⅡ評分顯著降低(P<0.05); 與治療后對照組比較，研究組PCIS評分顯著較高(P<0.05), APACHEⅡ評分顯著較低(P<0.05), 見表4。

2.5 臨床療效

經7 d治療后，對照組總有效率為84.85%, 研究組總有效率為93.94%, 2組差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.336,P=0.020)，見表5。

3 討 論

膿毒癥是感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等臨床危重癥的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)SS、ARDS和MODS的重要原因。糖皮質激素作為膿毒癥和膿毒癥休克的治療藥物已有30多年歷史，至今仍是治療藥物之一。鑒于膿毒癥的復雜性，國際組織多次聯(lián)合制定指南，且早期推薦大劑量糖皮質激素，但并未取得理想的結果。近年來，大量文獻報道小劑量激素能降低膿毒癥以及膿毒癥休克的病死率[8]。臨床上，糖皮質激素具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等藥理作用[9]。膿毒癥是感染導致的全身炎癥反應綜合征，而糖皮質激素作為較強的抗炎藥物，能抑制機體炎癥反應，影響炎癥瀑布式級聯(lián)反應的多個環(huán)節(jié)[10], 從而達到減輕炎癥治療膿毒癥的目的。甲潑尼龍(MP)是人工合成糖皮質類固醇，藥效作用較復雜，有多種生物學效應[11]: 抑制多種細胞因子釋放，非特異性激活內皮細胞，抑制黏附分子及抑制噬粒細胞釋放炎癥介質等。MP與其他糖皮質激素具有強烈的抗炎和抗過敏作用，較輕的水鈉潴留，對HPAA抑制作用較小，可有效抑制病原體引起的自身免疫反應，從而降低炎性損傷，明顯改善膿毒癥患兒預后[12]。研究組患兒總有效率顯著高于對照組(P<0.05), 提示小劑量MP治療小兒膿毒癥效果較好，與曾嶸[13]報道一致。

表4 2組PCIS、APACHEⅡ評分的比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表5 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

膿毒癥發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能密切相關，其免疫功能紊亂并不是以往“多度炎癥反應”，更多的是“過度免疫抑制”的參與。膿毒癥免疫功能紊亂，表現(xiàn)為以T淋巴細胞反應性降低或無反應狀態(tài)性為特征的免疫抑制[14]。CD64是IgG的高親和力受體，在未經刺激的中性粒細胞中表達很低，一旦受到細菌感染時其表達上調[15], 在急性炎癥的1 h內即刻表達。國內外有關CD64在感染中應用報道頗多，已證實CD64是診斷膿毒癥的一個客觀標準的新指標[16], 且判斷ICU危重患者并發(fā)細菌感染時準確性已得到共識。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，在機體內穩(wěn)定性相對較高，相關激素不會對其產生影響。小兒細菌感染后，不同器官組織充分釋放單核細胞和巨噬細胞，后者能促使PCT分泌，故PCT含量能充分反映細菌感染程度，也是評定膿毒癥嚴重程度的關鍵指標。PCT對小兒膿毒癥早期診斷特異性高，準確判定病情嚴重程度，同時也是預測病情發(fā)展的重要依據(jù)。CRP是目前較成熟、廣泛的生物標記物，在感染或機體發(fā)生炎癥損傷時可明顯升高, 36～50 h左右達到高峰。但單純CRP在鑒別細菌、病毒支原體感染和非感染炎性疾病(燒傷、創(chuàng)傷、風濕免疫疾病等)中缺乏特異性[19], 故往往聯(lián)合其他標志物進行診斷評價。目前，小兒膿毒癥尚缺乏理想評估和檢測指標, sICAM-1及sVCAM-1檢測越來越受到重視。sICAM-1是Ig家族黏附分子之一，機體感染時促進WBC向組織遷移，從而WBC激活后釋放多種酶和自由基導致組織損害。膿毒癥患者sICAM-1濃度升高，且其升高和預后密切相關。sVCAM-1是免疫球蛋白超家族，在感染患者中水平比較高，且其水平與疾病嚴重程度有關。目前，研究已表明sVCAM-1濃度的改變能反映機體感染的活動性。sTREM-1是TREMs最為重要的家族成員，其廣泛表達于粒細胞、成熟單核細胞和巨噬細胞表面，與機體炎癥反應的觸發(fā)和放大密切相關。一旦TREM-1表達增加，血液sTREM-1濃度可明顯增加，其升高水平與感染性疾病的危重程度及臟器損害呈正相關性。研究也表明, sTREM-1是膿毒癥患兒早期診斷的較好指標，且判斷疾病嚴重程度及預后均優(yōu)于CRP。

綜上所述，經66例小兒膿毒癥治療，發(fā)現(xiàn)小劑量糖皮質激素有效控制機體炎癥反應，促進免疫功能的恢復，進而阻止進一步炎性損傷，利于病情預后，值得臨床推廣。

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Effect of low-dose hormone on serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, procalcitonin and CD64in children with sepsis

LIU Ping, MEI Hong

(Department of Gastroenterology, Wuhan Children′s Hospital Affiliated to Tongji Medical Collegeof Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430016)

Objective To investigate the effect of low-dose hormone on serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1(TREM-1), procalcitonin(PCT) and CD64in children with sepsis. Methods Sixty-six children with sepsis were divided into two groups according to the random number table method. The control group

symptomatic treatment and cluster treatment(such as antibiotics, intensive insulin and nutritional support), while the study group received small dose of methylprednisolone sodium succinate injection on the basis of the control group for 7 days. Levels of T lymphocytes in peripheral blood, inflammatory indicators(PCT, CRP, IL-8), sTREM-1, sICAM-1 and sVCAM-1 were detected, PCIS and APACHE Ⅱ scores were evaluated and clinical outcomes were compared after the treatment. Results Compared with treatment before, the levels of CD3+, CD4+and CD8+increased(P<0.01), levels of CD64+decreased(P<0.01), levels of PCT, CRP and IL-8 significantly decreased(P<0.01), levels of sTREM-1, sICAM-1, and sVCAM-1 decreased(P<0.01), scores of PCIS increased(P<0.05), scores of APACHEⅡ decreased(P<0.05). Compared with the control group, the study group had higher levels of CD3+, CD4+and CD8+(P<0.01), lower levels of CD64+, PCT, CRP and IL-8 (P<0.01), increased levels of sTREM-1, sICAM-1, sVCAM-1 (P<0.01), higher PCIS scores (P<0.05), and lower APACHEⅡ scores (P<0.05), and higher efficacy rate (P<0.05). Conclusion Low dose glucocorticoid can effectively reduce levels of serum sTREM-1, PCT, CD64+in children with sepsis.

pediatric sepsis; hormone; soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1; procalcitonin; CD64

2017-02-04

湖北省自然科學基金項目(2015CFB143)

R 725.9

A

1672-2353(2017)15-041-04

10.7619/jcmp.201715011