三步定眩推拿法治療頸性眩暈臨床觀察*

張萬(wàn)里王雙雙李華東

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

三步定眩推拿法治療頸性眩暈臨床觀察*

張萬(wàn)里1王雙雙1李華東2△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

目的 觀察三步定眩推拿法治療頸性眩暈的臨床療效并探討其機(jī)制。方法 將患者120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各60例，治療組采用三步定眩推拿法治療，對(duì)照組采用針刀療法治療。結(jié)果 兩組治療后癥狀與功能評(píng)分與治療前比較均改善（均P<0.01），且治療后治療組的評(píng)分和改善指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。治療組與對(duì)照組患者顱底動(dòng)脈血流異常情況在治療后均有不同程度的緩解（均P<0.05）；而血流減慢的患者中，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。治療組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的83.33%（P< 0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良事件及嚴(yán)重不良事件。結(jié)論 三步定眩推拿法對(duì)頸性眩暈有明顯治療效果。

頸性眩暈 三步定眩推拿 推拿 針刀 臨床觀察

頸性眩暈是指由椎動(dòng)脈的顱外段受頸部病變影響導(dǎo)致血流障礙引起的眩暈綜合征［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，國(guó)內(nèi)頸椎病發(fā)病率約為3.8%～17.6%，而頸椎病患者中，有眩暈者可多達(dá)半數(shù)以上；研究發(fā)現(xiàn)50歲以上頭暈患者中，約50%為頸性眩暈［3］。本文通信作者李華東教授［4］認(rèn)為頸性眩暈的發(fā)病其標(biāo)在腦部氣血失榮，其本在于患者頸部整體狀況的失常，而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看來(lái)又直接與患者交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常與否有關(guān)。所以在治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，將推拿經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，采用醒腦開(kāi)竅、調(diào)曲整復(fù)、交感調(diào)節(jié)的三步定眩推拿法治療該病，療效確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》［5］制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；依從性好；自愿簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦性、外傷性、耳鼻源性、眼性、心源性、藥源性等病變所致的眩暈患者；血液病、高血壓、糖尿病、精神病等患者。

1.2 臨床資料 選取2015年11月至2016年5月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科門診及病房的頸性眩暈患者120例。將患者以簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為兩組，各60例。其中治療組男性27例，女性33例；平均年齡（43.22±10.21）歲；平均病程（2.52±8.37）年；癥狀與功能評(píng)分（11.48±3.35）分。對(duì)照組男性25例，女性35例；平均年齡（42.87±11.03）歲；平均病程（2.64±9.32）年，癥狀與功能評(píng)分（11.75±2.23）分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予三步定眩推拿法治療。1）第一步：醒腦開(kāi)竅?；颊叱首唬ú糠盅瀲?yán)重患者可先呈仰臥位），醫(yī)者面對(duì)患者站立。（1）頭面部“四大手法”。依次操作開(kāi)天門、推坎宮、揉太陽(yáng)及揉風(fēng)池。（2）掃散膽經(jīng)。醫(yī)者位于患者后外側(cè)，一手五指指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀，另一手自然扶持另側(cè)顳部，在手腕的帶動(dòng)下沿膽經(jīng)弧線掃散。操作3～5 min，以局部皮膚溫?zé)岣袨榧?。?）抓拿五經(jīng)。醫(yī)者將一手五指張開(kāi)呈鷹爪樣，以中指指端置于督脈前發(fā)際處，其余四指分別置于兩側(cè)膀胱經(jīng)及膽經(jīng)，用力使五指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，邊拿變向后進(jìn)行，至枕外隆突處，往返3～5遍。（4）掌摩頸枕部?；颊咦?，醫(yī)者站于患者后方，一手扶持患者額部，一手以掌根摩頸枕部2～3 min，頻率50次/min左右，患者局部有溫?zé)岣凶罴?，局部結(jié)塊明顯者可配合拇指彈撥。2）第二步：調(diào)曲整復(fù)?；颊叨俗唬t(yī)者立于患者后側(cè)。（1）頸部放松。醫(yī)者以輕柔的手法施術(shù)于患者頸肩部肌肉，尤以斜方肌為要；再沿患者頸部項(xiàng)肌隆起處自上而下施以拿揉手法，操作頻率不宜過(guò)快，約50～80次/min；最后醫(yī)者以一手拇指彈撥的手法輕柔緩和地施術(shù)于患者頸枕部肌肉起點(diǎn)及阿是穴處，操作時(shí)以前臂帶動(dòng)手腕擺動(dòng)，切勿虎口主動(dòng)張合，以免過(guò)于生硬損傷患處。（2）調(diào)曲整復(fù)?；颊咦?，醫(yī)者位于患者左后方，右手虎口張開(kāi)，拇指自然伸直置于棘突左側(cè)，余四指頭自然置于右側(cè)起扶持作用，而左手手掌覆于患者右側(cè)頂顳部，右前臂主動(dòng)擺動(dòng)帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)使右手拇指做彈撥樣動(dòng)作，勿跨越棘突，同時(shí)醫(yī)者左手配合右手用力時(shí)施以相對(duì)方向的頸部搖動(dòng)，左右搖動(dòng)頭部做相對(duì)用力。另側(cè)則正好相反，每側(cè)約3 min。而后使患者頭部略前傾，另一手按壓于患者同側(cè)肩井處施力，另一手扶住患者頭側(cè)部，兩手相反方向用力，行壓抻法，每側(cè)壓抻數(shù)秒即可，如此重復(fù)3次。3）第三步：交感調(diào)節(jié)?；颊咦?，醫(yī)者站于患者身后，一手食中指屈曲，以羅紋面著力，探及C6橫突處，平人迎穴稍下方，平環(huán)狀骨（相當(dāng)于星狀神經(jīng)節(jié)處），施以輕柔緩和的按揉手法刺激該點(diǎn)，以局部得氣感為度，左右兩側(cè)各1 min。每3日1次，每次約30 min，連續(xù)治療6次。對(duì)照組給予針刀治療，采用“HZ系列針刀”0.4×40 mm，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)YZB/京1801-2012，京食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字，2014第2270021號(hào)，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（京藥監(jiān)械生產(chǎn)許20080008號(hào)）。具體步驟：1）患者取坐位，頭部微前屈，暴露出患者后枕部及頸肩部；2）根據(jù)患者的癥狀描述，術(shù)者在患者上項(xiàng)線及后發(fā)際處尋找壓痛點(diǎn)及硬結(jié)，無(wú)明顯壓痛及硬結(jié)者選頸部雙側(cè)夾脊穴，龍膽紫定點(diǎn)，碘伏消毒；3）施術(shù)者一手按壓進(jìn)針點(diǎn)局部皮膚，另一手持針刀沿人體縱軸線方向垂直皮膚表面快速?gòu)椥源倘耄饘由钊耄来瓮高^(guò)皮膚、肌肉、韌帶等組織，每到達(dá)一個(gè)層面后應(yīng)注意手下的感覺(jué)，詢問(wèn)患者的感受，倘若遇到患者無(wú)明顯疼痛或觸電感的阻力點(diǎn)時(shí)，即快速?gòu)椥源倘?，而后隨即松力并稍回抽，隨即將針刀柄垂直轉(zhuǎn)向90°刺入，與初次進(jìn)針呈“十字花”型縱切。一般深度可達(dá)骨面，但不可直接刺激，不可大幅度擺動(dòng)，感覺(jué)局部組織與骨面有松動(dòng)感時(shí)即可出針。4）操作完畢后用棉球壓迫針孔片刻，外敷消毒紗布?；颊咝菹?0 min觀察病情，無(wú)不適后方能離開(kāi)。囑患者24 h內(nèi)保持施術(shù)部位干燥，避風(fēng)寒。每6日為1次，每次針刀療法共計(jì)約10 min，連續(xù)治療3次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。痊愈：眩暈癥狀與陽(yáng)性體征消失，能夠恢復(fù)正常生活，拍攝X線片示頸椎生理曲度正常，寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱已消失；偶爾勞累后在頸部活動(dòng)時(shí)有短暫性眩暈，相關(guān)癥狀與體征較少，但不影響日常生活；X線片示寰樞關(guān)節(jié)基本對(duì)稱，經(jīng)顱彩色多普勒各數(shù)值接近正常。好轉(zhuǎn)：眩暈發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，尚遺留部分對(duì)日常生活稍有影響的癥狀與體征，X線片征象有改善，經(jīng)顱彩色多普勒各數(shù)值有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療前后癥狀與體征無(wú)變化，X線片及經(jīng)顱彩色多普勒各數(shù)值沒(méi)有改變。

1.5 觀察指標(biāo) 依據(jù)《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估的初步研究》［8］中的頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表，對(duì)患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)估計(jì)分（總分30分，其中眩暈占16分），并根據(jù)治療前后得分計(jì)算改善指數(shù)［改善指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療后評(píng)分］。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：觀察腦血流量的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀與功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，兩組治療前的癥狀與功能評(píng)分差別不大（P>0.05）。兩組治療前后評(píng)分與治療前比較均改善（均P<0.01），且治療后治療組的評(píng)分和改善優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀與功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀與功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 治療后 改善指數(shù)治療組 26.35±5.96**△0.56±0.07△對(duì)照組 19.74±5.26**0.40±0.12 n 治療前60 11.48±3.35 60 11.75±2.23

2.2 兩組治療前后顱底動(dòng)脈Vm比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療組與對(duì)照組患者顱底動(dòng)脈血流異常情況在治療后均有不同程度的緩解（均P<0.05）；而血流減慢的患者中，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后顱底動(dòng)脈Vm比較（±s）

表2 兩組治療前后顱底動(dòng)脈Vm比較（±s）

治療前 治療后組別 表現(xiàn) n LVA RVA BA LVA RVA BA治療組 血流加快 9 44.37±4.35 41.88±5.32 46.92±5.22 37.35±4.22*37.22±3.47*41.14±5.65*血流減慢 51 23.13±2.38 21.02±1.11 23.55±4.67 30.12±3.34*△26.56±2.34*△31.22±3.42*△對(duì)照組 血流加快 8 44.98±5.01 41.76±4.33 47.21±5.69 37.79±4.34*35.23±5.55*41.23±5.31*血流減慢 52 22.25±2.46 20.34±1.44 22.34±3.49 27.46±4.22*22.32±1.49*25.35±4.01*

2.3 兩組總體療效比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組安全性評(píng)價(jià) 兩組120例患者均能自覺(jué)依從治療要求，未發(fā)生任何不良事故。對(duì)照組有6例出現(xiàn)治療前精神緊張，甚至抵觸針刀療法者，但經(jīng)患者知情治療方法以后均自覺(jué)同意接受針刀治療，以后均未發(fā)生與治療相關(guān)的不良事件及嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

頸性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹證”“頸肩痛”等范疇［9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈的發(fā)病主要與外邪侵襲、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰濁中阻等方面相關(guān)，推拿治療時(shí)可以從刺激腧穴、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、滋補(bǔ)肝腎等方面發(fā)揮療效［10-11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則多認(rèn)為頸性眩暈與椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫和交感神經(jīng)受調(diào)節(jié)功能失常有關(guān)［12］。推拿治療可減輕椎動(dòng)脈的壓迫，改善椎動(dòng)脈血流狀況。臨床研究證明，推拿可明顯提高椎基底動(dòng)脈的血流速度和降低血液中頸性眩暈患者血液D-二聚體（DDi）含量，可能與推拿治療既可改善椎-基底動(dòng)脈供血不足，也可改善頸椎病患者血液的高凝狀態(tài)等血液理化性質(zhì)異常有關(guān)［13］。同樣，推拿治療可發(fā)揮調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能的作用。推拿可明顯改善患者頸椎生理曲度、活動(dòng)范圍，對(duì)于緩解眩暈程度、縮短眩暈持續(xù)時(shí)間、減輕臨床綜合癥狀和臨床綜合療效等方面療效明顯［14-15］。

本研究采用的三步定眩推拿法為本文通信作者李華東教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得。治療時(shí)，以頭面部“開(kāi)竅醒神”之手法為首。蓋“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“督脈實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重，高搖之”，其中督脈又是陽(yáng)脈之海，另有膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等分布于頭面部。該步手法由四大手法、掃散膽經(jīng)、抓拿五經(jīng)、掌摩頸枕部等4部分組成，可分別作用于頭面部的各經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)氣血循行以緩解眩暈。其次，施以“調(diào)曲整復(fù)”以借助手法解除頸部椎體對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫［4］。在頸部肌肉放松的狀態(tài)下進(jìn)行調(diào)曲整復(fù)，可大大改善頸部椎體力學(xué)失穩(wěn)狀態(tài)，解決椎動(dòng)脈的壓迫狀態(tài)。最后輔之以“交感調(diào)節(jié)”之法。該處為臨床應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯治療頸性眩暈常用治療點(diǎn)，由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布于C3～T12節(jié)段的皮膚區(qū)域，在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。刺激患者頸部交感神經(jīng)結(jié)體表投影，能緩解因交感神經(jīng)的過(guò)度興奮而導(dǎo)致的椎-基底動(dòng)脈攣縮，從而使血流量升高，供氧增加，迅速緩解患者的眩暈癥狀［16］。

針刀療法屬于針灸治療范疇，具有治療時(shí)間短，療效確切等優(yōu)點(diǎn)。針刀治療頸性眩暈可以使治療效果深達(dá)頸部肌肉、筋膜、韌帶等層面，可以對(duì)頸部血管神經(jīng)鞘膜的粘連、攣縮等問(wèn)題發(fā)揮良效，改善局部頸部氣血循行，激發(fā)腦部經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到定暈止眩的效果［17］。但針刀治療方式以“點(diǎn)”為主，缺少與“線”“面”的結(jié)合；針刀治療時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的痛感，引起部分患者極度緊張，影響臨床療效。這也可能是針刀療法治愈率低于三步定眩推拿法的可能性原因。

本研究表明，三步定眩推拿法從中醫(yī)理論出發(fā)，以開(kāi)竅醒神之手法結(jié)合當(dāng)今醫(yī)學(xué)理論之調(diào)曲整復(fù)、交感調(diào)節(jié)，綜合治療，對(duì)頸性眩暈患者臨床癥狀有明顯的改善作用。

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Three Steps Fixed Dizzy Massage on 60 Cases of Cervical Vertigo

ZHANG Wanli，WANG Shuangshuang，LI Huadong.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Ji′nan 250014，China.

Objective：To observe the clinical effect of three steps fixed dizzy massage therapy on cervical vertigo and explore its mechanism.Methods：120 patients were randomly divided into the treatment group and the control group，with 60 cases in each.The treatment group was treated with three steps fixed dizzy massage therapy，and the control group was treated with acupotomy therapy.Results：The scores of the two groups after treatment were better than those before treatment（P<0.01），and the score and improvement index of the treatment group were better than those of the control group（P<0.05）.The abnormal flow of the basilar artery was relieved in different degrees after treatment in both groups（P<0.05）.Among the patients with decreased blood flow，the curative effect of the treatment group was better than that of the control group（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was 96.67%，which was better than that of the control group（83.33%）（P<0.05）.There were no obvious adverse events or serious adverse events in the two groups.Conclusion：Three steps fixed dizzy massage therapy has obvious therapeutic effect on cervical vertigo.

Cervical vertigo；Three step fixed dizzy massage；Massage；Needle knife；Clinical observation

R244.1

B

1004-745X（2017）08-1430-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.033

2016-10-25）

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014RB14392）

△通信作者（電子郵箱：mhuadong@126.com）