穴位埋線法治療腰椎間盤突出癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

吳 萍周逸倫徐銘陽(yáng)張敏燕丁德光

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

穴位埋線法治療腰椎間盤突出癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

吳 萍1周逸倫1徐銘陽(yáng)1張敏燕1丁德光2△

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)穴位埋線對(duì)腰椎間盤突出癥（LDH）的療效，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。方法 檢索近30年來(lái)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的穴位埋線治療LDH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCTs），經(jīng)2名研究員獨(dú)立篩選評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)運(yùn)用RevMan5.3軟件統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 納入12篇研究，2137例患者，Meta分析顯示，穴位埋線更能提高近遠(yuǎn)期總有效率，降低VAS評(píng)分。結(jié)論 穴位埋線治療LDH有效，但鑒于本次研究缺乏大樣本、多中心高質(zhì)量文獻(xiàn)，其臨床療效、作用機(jī)制等尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，其操作方法、取穴等有待規(guī)范化。

穴位埋線 腰椎間盤突出癥 Meta分析

腰椎間盤突出癥（LDH）是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因。隨著工作方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率趨向低齡化，嚴(yán)重危害著青壯年的身心健康。臨床治療主要分為保守療法和手術(shù)療法兩大類，Webert等對(duì)保守與手術(shù)治療的患者10年后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪，表明無(wú)顯著差異［1］。穴位埋線是保守療法的重要組成部分，來(lái)源于20世紀(jì)60年代，近期研究報(bào)道［2］，LDH在穴位埋線疾病譜中居于前位，目前也積累了大量關(guān)于其治療LDH療效的單個(gè)研究，但尚缺乏系統(tǒng)綜合分析的證據(jù)。因此本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，旨在客觀評(píng)價(jià)其安全有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）研究類型：穴位埋線治療LDH的RCTs或CCTs。（2）研究對(duì)象：經(jīng)臨床確診為L(zhǎng)DH，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)。（3）干預(yù)方法：對(duì)照組為不含穴位埋線的其他療法，治療組為穴位埋線法或在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位埋線法。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要為總有效率，次要為視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分與不良反應(yīng)發(fā)生率。2）排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）重復(fù)發(fā)表，取方法學(xué)質(zhì)量較高者。（2）病例報(bào)告、個(gè)案報(bào)道、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。（3）合并或繼發(fā)其他疾病。（4）無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)者。（5）寫作質(zhì)量較差、研究設(shè)計(jì)不合理者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

主要檢索國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。以“穴位埋線”“腰椎間盤突出”“隨機(jī)”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)CNKI（1978-2015）、VIP（1989-2015）、萬(wàn)方（1980-2015）、CBM（1978-2015）；以“catgut embedment in acupoint”“catgut embedding”“l(fā)umbar disc herniation”為檢索詞檢索 PubMed（1980-2015）、Cochrane Library（1978-2015）、Embase（1980-2015）。

1.3 文獻(xiàn)篩選

利用文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)后，2名研究員通過(guò)閱讀標(biāo)題摘要，排除明顯不相符文獻(xiàn)，對(duì)于不確定者下載全文后進(jìn)一步篩選。

1.4 信息提取

建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，交叉核對(duì)文獻(xiàn)基本信息（如作者年份、診斷標(biāo)準(zhǔn)等）和臨床數(shù)據(jù)（如結(jié)局指標(biāo)、樣本量等）。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

2名研究員依據(jù)改良Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)。若存在分歧交由第三方處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Revman5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。當(dāng)組間異質(zhì)性較?。↖2<50，P>0.1）時(shí)采用固定效應(yīng)模型；較大（I2≥50，P≤0.1）時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性可能來(lái)源。計(jì)量資料合并統(tǒng)計(jì)量選用均數(shù)差MD，計(jì)數(shù)資料選用比值比OR。當(dāng)研究數(shù)量少時(shí)僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

共獲得中文文獻(xiàn)185篇，英文2篇，最終納入12篇，均為中文文獻(xiàn)，篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

見(jiàn)表1。12篇納入文獻(xiàn)中，5篇［5-6，10，13-14］以隨機(jī)數(shù)字表分組，2篇［3，7］按就診順序分組，其他文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配字樣，但無(wú)提及具體分配方法。3篇［3，10，13］提及退出。所有文獻(xiàn)均未記錄分配隱藏的具體方法，也未描述盲法的實(shí)施。

表1 納入研究基本特征與質(zhì)量評(píng)分

2.3 Meta分析

2.3.1 近期療效 11個(gè)研究［3-13］報(bào)告了治療后的近期總有效率，根據(jù)干預(yù)措施的不同分為3個(gè)亞組。穴位埋線對(duì)照針刺組：納入3個(gè)研究［7-8，10］，組間異質(zhì)性較小（I2=0%，P=0.96），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=4.40，95%CI［2.17，8.90］，因此穴位埋線近期總有效率優(yōu)于針刺組。穴位埋線對(duì)照電針組：納入4個(gè)研究［3-4，6，11］，Meta分析顯示OR=4.12，95%CI［2.41，7.04］，說(shuō)明穴位埋線近期總有效率優(yōu)于電針組。穴位埋線聯(lián)合組對(duì)照中醫(yī)組：納入3個(gè)研究［9，12-13］，結(jié)果表明穴位埋線聯(lián)合組近期總有效率優(yōu)于中醫(yī)組（OR=3.05，95%CI：1.52，6.12）。

圖2 穴位埋線治療LDH近期總有效率森林圖

2.3.2 遠(yuǎn)期療效 2個(gè)研究［3，5］分別報(bào)告了隨訪3月、6月的總有效率，Meta分析顯示，I2=0%，P=0.53，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，OR=3.47，95%CI［1.65，7.29］（見(jiàn)圖3），認(rèn)為穴位埋線治療LDH在遠(yuǎn)期療效方面更具優(yōu)勢(shì)。

圖3 穴位埋線治療LDH遠(yuǎn)期總有效率森林圖

2.3.3 VAS評(píng)分 2篇研究［10，14］比較了LDH患者治療后的VAS評(píng)分。Meta分析顯示，I2=0%，P=0.50，合并效應(yīng)量MD=-2.58，95%CI［-2.96，-2.21］（見(jiàn)圖4），結(jié)果表明穴位埋線鎮(zhèn)痛效果更明顯。

圖4 穴位埋線降低LDH VAS評(píng)分森林圖

2.3.4 其他結(jié)局指標(biāo) 1個(gè)研究［9］報(bào)告了兩組治療前后的JOA評(píng)分，Meta分析顯示，MD=-0.2，95%CI［-0.28，-0.12］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1個(gè)研究［13］記錄發(fā)現(xiàn)兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。由于含有此類結(jié)局指標(biāo)研究少，樣本量小，數(shù)據(jù)可靠性不強(qiáng)。

2.3.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)漏斗圖 由圖5可見(jiàn)，漏斗圖左右呈不對(duì)稱，考慮存在一定的偏倚如發(fā)表偏倚、方法學(xué)質(zhì)量偏倚等。

圖5 穴位埋線治療LDH近期總有效率的漏斗圖

3 討 論

Meta分析結(jié)果在一定程度上不僅證實(shí)了穴位埋線聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法，單純穴位埋線療法優(yōu)于其他常規(guī)保守療法（如針刺、推拿、牽引等），同時(shí)也表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近期效果明顯，遠(yuǎn)期療效理想，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。穴位埋線具有持續(xù)長(zhǎng)久的刺激，彌補(bǔ)了針刺時(shí)間短、療效難鞏固、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，能免去經(jīng)常針刺的痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源，省時(shí)，符合現(xiàn)代社會(huì)高效率快節(jié)奏的要求，樂(lè)于被患者接受，因此值得臨床進(jìn)一步推廣。關(guān)于其發(fā)病及穴位埋線作用機(jī)制考慮如下。

LDH隸屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰為腎之府，本病主要是由于腎氣虧虛，外感風(fēng)寒濕邪或跌仆閃挫損傷等引起氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻致“不通則痛”。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要有“神經(jīng)機(jī)械壓迫、炎性化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)”3種學(xué)說(shuō)，是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上各機(jī)制相互聯(lián)系、相互影響的綜合結(jié)果。

穴位埋線法是傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，以神經(jīng)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，融多療法（封閉、針刺、埋針等）、多效應(yīng)（組織損傷后修復(fù)、組織療法等）于一體的治療方法［15］，能順應(yīng)人體生理病理變化，彌補(bǔ)臟腑陰陽(yáng)之不足，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，其次通過(guò)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種能量和信息刺激，傳入體內(nèi)，發(fā)揮 “通則不痛”的治療效應(yīng)。黃代旺［12］認(rèn)為穴位埋線能夠擴(kuò)張局部血管、促進(jìn)淋巴回流以及血液循環(huán)，消除炎癥及組織間隙水腫，從而解除對(duì)腰部神經(jīng)根的壓迫。崔瑾［16］認(rèn)為穴位埋線具有速效和持效的雙重效應(yīng)，能直接調(diào)整脊神經(jīng)的功能狀態(tài)，達(dá)到即刻鎮(zhèn)痛的效果，并且這種持久的非特異性沖動(dòng)具有“深納而久留之，以治頑疾”的長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)；且埋線選穴以?shī)A脊穴為主，研究顯示［17］夾脊穴具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫炎性反應(yīng)、調(diào)控細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)自由基代謝等多種作用。因此它對(duì)于LDH的治療作用可謂“標(biāo)本兼治”。

但Meta分析本身也存在一定局限性，本研究主要表現(xiàn)在以下幾方面。1）缺乏高質(zhì)量RCTs。臨床研究難以實(shí)施盲法和長(zhǎng)期隨訪，其遠(yuǎn)期療效證據(jù)相對(duì)薄弱；2）穴位埋線形式多種多樣。穴位埋線的方法、選穴、操作等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待規(guī)范化。3）結(jié)局指標(biāo)以總有效率為主，客觀指標(biāo)研究少。以期臨床進(jìn)一步深入探討其作用機(jī)制，規(guī)范操作，推廣穴位埋線技術(shù)。

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Systematic Evaluation of Therapeutic Effect of Acupoint Catgut Embedding on Lumbar Disc Herni-ation

WU Ping，ZHOU Yilun，XU Mingyang，et al. Hubei University of Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China.

Objective：To evaluate the effect of acupoint catgut embedding therapy on lumbar disc herniation in order to guide clinical practice.Methods：Randomised controlled trials（RCTs）and controlled clinical trials（CCTs）of acupoint catgut embedding therapy on LDH published at home and abroad in recent 30 years were searched，and 2 researchers independently screened and evaluated the literature.The data were extracted and analyzed by RevMan5.3 software.Results：Totally 12 studies and 2137 cases were involved. Meta-analysis showed that acupoint catgut embedding could improve the short-term and long-term effective rate and reduce VAS scores.Conclusion：Acupoint catgut embedding therapy is effective on LDH，but in view of the lack of large sample and multi center high-quality literature，the clinical efficacy and mechanism should be further verified，and its operation method and acupoint selection should be standardized.

Catgut-embedding；Lumbar disc herniation；Meta-analysis

R245.9+1

B

1004-745X（2017）08-1330-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.005

2017-05-02）

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)所自主選題項(xiàng)目（YZ-1607）

△通信作者（電子郵箱：2280124400@qq.com）