復(fù)方強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀水停證）的臨床研究*

任 龍宮麗鴻

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

復(fù)方強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀水停證）的臨床研究*

任 龍1宮麗鴻2△

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

目的 觀察強(qiáng)心湯聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀水停證）的臨床療效及其對(duì)內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平的影響。方法 將100例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各50例，均采用中藥湯劑、西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組加用體外反搏治療，療程4周，觀察治療前后兩組患者血清ET-1以及NO的水平，并對(duì)比其臨床療效、中醫(yī)證候療效及6 min步行距離。結(jié)果 治療組較對(duì)照組血清ET-1的水平顯著降低，NO水平顯著升高，并且臨床療效、中醫(yī)證候療效和6 min步行距離均有顯著改善（均P< 0.05）。結(jié)論 強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏治療能夠安全有效地改善慢性心力衰竭患者癥狀，具有積極的臨床意義。

體外反搏 慢性心力衰竭 內(nèi)皮素-1（ET-1） 一氧化氮（NO） 強(qiáng)心湯

慢性心力衰竭（CHF）是指由于各種心臟的結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組心血管疾病終末期綜合征［1］。作為各種心臟疾病的終末期及嚴(yán)重階段，CHF已經(jīng)成為當(dāng)今病死率極高的心血管疾病之一?，F(xiàn)代研究表明，CHF的發(fā)病過(guò)程與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)［2］。既往研究表明［3］益氣活血利水法在中藥治療血管再生中有著重要的作用，在輔助西醫(yī)基礎(chǔ)藥物治療CHF時(shí)可以明顯改善心功能，抑制心室重構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，在治療CHF中收到良好的療效。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）作為一種無(wú)創(chuàng)治療方法，能夠有效改善心功能，改善NYHA分級(jí)和CCS分級(jí)，增加LVEF值，從而改善患者預(yù)后［4］。本研究應(yīng)用強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏治療CHF，并觀察患者治療前后血清內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平的變化，為治療此疾病提供相關(guān)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定的心力衰竭氣虛血瘀水停證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心功能分期屬于美國(guó)AHA/ACC中B、C期，心功能分級(jí)屬于（NYHA分級(jí)）Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；（3）符合心力衰竭中醫(yī)辨證氣虛血瘀水停證［6］；（4）知情同意，自愿受試。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；（2）妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；（3）重度心力衰竭、心功能屬Ⅳ級(jí)者；（4）合并有腎、肝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾?。唬?）精神異常及不愿合作者；（6）具有增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素 （例如心源性休克、嚴(yán)重心律失常、阻塞性心肌病、肺栓塞等）者。

1.2 臨床資料 本研究選取2015年7月至2016年10月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者100例。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則，分為治療組與對(duì)照組。對(duì)照組50例，男性19例，女性31例；年齡40～74歲。治療組50例，男性22例，女性28例；年齡45～75歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組治療給予中藥益氣活血復(fù)方強(qiáng)心湯治療加用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化藥物，包括β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，ACEI或ARB或聯(lián)合利尿劑。治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合體外反搏，每日1次，每次60 min。兩組均治療觀察4周。強(qiáng)心湯組成：黃芪15 g，丹參15 g，太子參20 g，陳皮15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，大腹皮20 g，桑白皮15 g，五味子15g，桃仁15 g，益母草15 g，甘草10 g。每日1劑，水煎早中晚分3次口服。藥物由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科提供。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的癥狀、體征、舌苔、脈象的變化、6 min步行距離及患者ET-1和NO水平。利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）分別測(cè)定ET-1和NO水平。記錄治療前后如血壓、血常規(guī)、肝腎功能等安全性指標(biāo)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)心力衰竭診斷及1982年Lee氏心衰積分法評(píng)價(jià)心衰療效積分（Lee氏心衰積分法）。顯效：治療后積分減少≥75%以上者。有效：治療后積分減少≥50%且<75%者。無(wú)效：治療后積分減少<50%。加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。2）中醫(yī)證候

療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%且<70%。無(wú)效：治療后證候積分減少不足30%。加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示治療組總有效率、顯效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示治療組總有效率、顯效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離比較 見(jiàn)表3。結(jié)果顯示兩組治療后6 min步行距離均明顯增加（P＜0.05），且治療組6 min步行距離增加更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后6 min步行距離比較（m，±s）

表3 兩組治療前后6 min步行距離比較（m，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 n 治療前 治療后治療組 50 367.32±37.81 462.54±36.46*△對(duì)照組 50 372.46±36.36 423.65±32.68*

2.4 兩組患者治療前后血清ET-1、NO水平比較 見(jiàn)表4。結(jié)果顯示兩組治療后ET-1均有下降（P＜0.01），NO水平升高（P＜0.01）且治療組ET-1水平降低更加明顯（P＜0.01），NO水平升高亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后ET-1、NO水平比較（±s）

表4 兩組治療前后ET-1、NO水平比較（±s）

組 別 時(shí)間 ET-1（pg/mL） NO（μmol/L）治療組 治療前 42.965±6.324 48.887±7.620（n＝50） 治療后 19.680±4.062**△△80.852±10.611**△△對(duì)照組 治療前 44.002±6.332 49.038±8.738（n＝50） 治療后 23.599±6.486**60.296±9.311**

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等多種原因共同參與的以心室重構(gòu)為特征的心臟超負(fù)荷機(jī)制是慢性CHF的主要病理機(jī)制，同時(shí)發(fā)現(xiàn)CHF患者普遍存在不同程度的內(nèi)皮細(xì)胞功能損害現(xiàn)象。血管內(nèi)皮細(xì)胞是一種可以分泌多種血管活性物質(zhì)的組織，具有眾多的生理功能，其功能狀況在一定程度上與心力衰竭的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，通過(guò)測(cè)定血管內(nèi)皮細(xì)胞功能可以判斷患者心力衰竭程度與療效，其中ET-1和NO水平是目前評(píng)估血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的兩項(xiàng)重要生化指標(biāo)。ET-1可以收縮毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，增加外周血管阻力，尤其對(duì)冠狀動(dòng)脈的收縮作用最強(qiáng)。有研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭患者ET-1濃度與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)耐量、LVEF和心功能分級(jí)有關(guān)，而且對(duì)于心力衰竭患者預(yù)后的判定檢測(cè)血中ET-1水平具有一定的意義［7］。作為人體內(nèi)重要的效應(yīng)分子以及信息分子，NO能夠有效抑制血小板聚集及黏附，且能夠抑制炎性細(xì)胞合成黏附分子，改善血液微循環(huán)和降低血栓產(chǎn)生的機(jī)率［8］。

目前，CHF的臨床治療多采用ACEI或ARB及β受體阻滯劑來(lái)改善心室重構(gòu)，尤其以ACEI或ARB為代表，此類藥物能夠抑制RAAS，顯著抑制心室重構(gòu)，同時(shí)對(duì)于患者腎功能具有一定保護(hù)效應(yīng)，但此類藥物對(duì)于患者的臨床癥狀不能夠完全改善，病死率依然很高，且現(xiàn)代化學(xué)藥物所造成的不良反應(yīng)與副作用仍然較多。中醫(yī)學(xué)中雖然沒(méi)有“心衰”病名，但對(duì)于此疾病的防治經(jīng)驗(yàn)豐富，且效果顯著，尤其在近些年的研究中，中醫(yī)藥對(duì)于CHF的辨證與治療方面進(jìn)展豐碩，本虛標(biāo)實(shí)為目前學(xué)者公認(rèn)的CHF病機(jī)，即心氣虧虛為本，瘀血、水濕、痰濁為標(biāo)，氣虛-血瘀-水停病理特點(diǎn)貫穿疾病的始末，從而確立益氣活血利水的治療大法［9］。2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［10］也將益氣活血利水法列為心衰基本治法，并強(qiáng)調(diào)在益氣的同時(shí)要考慮血瘀與水腫的治療。本研究強(qiáng)心湯中用黃芪、五味子益氣斂陰，陳皮、白術(shù)、太子參健脾益氣，使氣順血行經(jīng)絡(luò)通，丹參、桃仁共助活血化瘀、消癰止痛之力，茯苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮利水滲濕，益母草活血利水，甘草調(diào)和諸藥，“益氣”“活血”“利水”三類藥物共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利水消腫之功用?，F(xiàn)代藥理研究表明［11-14］，益氣活血利水法可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，通過(guò)糾正ET、ANP、TNF等多種血管活性物質(zhì)的動(dòng)態(tài)失衡狀態(tài)進(jìn)而提高患者心功能。同時(shí)，黃芪具有類正性肌力作用，能夠抑制心力衰竭患者多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，改善神經(jīng)內(nèi)分泌失衡狀態(tài)，減輕心臟負(fù)荷，提高心功能。丹參具有拮抗血栓素A2的作用，同時(shí)能夠抗血管痙攣，降低外周血管阻力，增加心肌細(xì)胞活力。另外，益母草、桃仁、五味子、茯苓、澤瀉等均具有較明確的循環(huán)系統(tǒng)作用及利尿作用。

近年EECP臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)顯示，體外反搏治療作為一種無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)的方法，具有改善心功能級(jí)別、緩解心功能不全的癥狀、保護(hù)心臟、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量與時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量等積極作用［15］。體外反搏通過(guò)在心室舒張期對(duì)小腿、大腿及臀部序貫加壓使含氧血液向心臟灌注，以致主動(dòng)脈舒張壓升高而改善冠脈血流，而氣囊在收縮早期快速松弛，減少外周阻力，明顯降低舒張末期容積，從而進(jìn)一步提高心輸出量［16］。在CHF的輔助治療方面，體外反搏治療主要通過(guò)改善血流及血管內(nèi)皮狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管張力與血管活性物質(zhì)的釋放，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血栓物質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化損害，從而有效地保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善心臟功能。同時(shí)，體外反搏治療可以間接減緩心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程中心肌重構(gòu)的發(fā)生，并減輕由于缺氧等原因而造成的心肌細(xì)胞壞死和變性［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏的療效優(yōu)于單純應(yīng)用藥物治療方法，說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用更能顯著改善慢性心力衰竭患者的癥狀。在接受治療4周后，治療組患者ET-1水平檢測(cè)結(jié)果較治療前及對(duì)照組患者均有顯著降低，而NO水平顯著升高，進(jìn)一步說(shuō)明強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏治療慢性心力衰竭能夠有效保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，糾正血清ET-1、NO代謝失衡狀態(tài)，同時(shí)影響心室重塑，改善患者心功能，對(duì)延緩CHF進(jìn)一步展起到一定的干預(yù)作用。在治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)。因此，在西醫(yī)基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)心湯聯(lián)合體外反搏療法能夠作為安全有效的組合方案治療CHF（氣虛血瘀水停證），體現(xiàn)了中西醫(yī)聯(lián)合療法的良好應(yīng)用前景，在臨床上具有積極意義。

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Clinical Research of Qiangxin Decoction Combined with Enhanced External Counter Pulsation on Patients with Chronic Heart Failure of Qi Deficiency，Blood Stasis and Water Retention Syndrome

RENLong，GONG Lihong. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang，Liaoning 110032，China.

Objective：To observe the clinical efficacy of the Qiangxin Decoction combined with enhanced external counter pulsation（EECP）on endothelin-1（ET-1）and nitric oxide（NO）in patients with chronic heart failure（Qi deficiency，blood stasis and water retention）.Methods：100 patients with chronic heart failure（CHF）were randomly divided into the treatment group and the control group with 50 cases in each.Two groups were treated with Qiangxin Decoction combined Western medicine foundation treatment.In addition to the control group′s therapy，the treatment group was treated with EECP.After 4 weeks，the levels of ET-1 and NO were observed before and after the treatment，and the two groups were compared in the clinical efficacy，TCM syndrome curative effect and 6 min walking experiment.Results：The levels of ET-1 in the treatment group decreased more obviously than those in the control group.NO levels were increased significantly.Meanwhile，the clinical efficacy，TCM syndrome curative effect and 6 min walking experiment of the treatment group were superior to those of the control group（all P<0.05）.Conclusion：Qiangxin Decoction combined with external counter pulsation can improve the symptoms of patients with chronic heart failure safely and effectively，and has positive clinical significance.

Enhanced external counter pulsation（EECP）；Chronic heart failure（CHF）；Endothelin-1（ET-1）；Nitric oxide（NO）；Qiangxin Decoction

R541.6+1

A

1004-745X（2017）08-1320-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.002

2017-05-03）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題（JDZX2015033）；遼寧省沈陽(yáng)市心血管康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（F14-189-1-00）；遼寧省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)?？颇芰ㄔO(shè)項(xiàng)目

△通信作者（電子郵箱：Linda1795@sina.com）