ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素調查及綜合護理措施

葉東花+鄭益嬌+夏駿麗+潘紅英

[摘要] 目的 調查ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素，研究綜合護理措施。 方法 隨機選取我院重癥醫(yī)學科2014年7月～2016年6月收治的ICU經(jīng)口氣管插管患者705例，將其分為對照組與實驗組。對照組352例，行常規(guī)護理，實驗組353例，在常規(guī)護理的基礎上行綜合護理。統(tǒng)計ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素，比較護理后兩組患者自行拔管率與死亡率、護理滿意度評分。 結果 在對ICU經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析中，患者自行拔管時間、氣管插管構建方式、患者拔管方式及患者病情均是影響ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管的單因素。實驗組自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對照組（5.40%、25.3%），差異顯著（P<0.05）。實驗組護理滿意度評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05）。 結論 ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素主要為約束不當、患者自行吐管、患者躁動等，臨床上應對其實施綜合護理，以降低自行拔管率、死亡率，提高患者的護理滿意度。

[關鍵詞] ICU；經(jīng)口氣管插管；自行拔管；影響因素；綜合護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， and to explore the comprehensive nursing measures. Methods 705 patients who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital and were given oral tracheal intubation from July 2014 to June 2016 were randomly selected. The patients were divided into the control group and the experimental group. 352 cases in the control group were given routine nursing care， and 353 cases in the experimental group were given comprehensive nursing care on the basis of routine nursing care. The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation were statistically analyzed in ICU patients， and the self-extubation rate， mortality rate and nursing satisfaction score were compared between the two groups after the nursing care. Results In the single factor analysis of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients， the self-extubation time， construction method of tracheal intubation， patients' extubation method and patients' conditions were all single factors affecting the self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients； the spontaneous extubation rate（1.70%） and death rate（12.7%） in the experimental group were significantly lower than those in the control group（5.40%， 25.3%）， and the differences were significant（P<0.05）； the score of satisfaction towards nursing in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The influencing factors of self-extubation of oral tracheal intubation in ICU patients are mainly improper restraint， patients' self-tube discharge， and patients' restlessness. The implementation of comprehensive nursing care should be carried out clinically to reduce the self-extubation rate and mortality rate， and improve the satisfaction towards nursing care in the patients.endprint

[Key words] ICU； Oral tracheal intubation； Self-extubation； Influencing factors； Comprehensive nursing

機械通氣是通過呼吸機構建機體肺泡和氣道口之間的壓力差，以幫助呼吸功能不全的重癥患者進行呼吸，在臨床搶救過程中應用廣泛，且取得一定的臨床應用效果，被認為是人工呼吸道構建的首選方法[1]。其中，經(jīng)口插管是最為常見的一種人工呼吸道構建方式，但存在自行拔管問題，給患者生命安全造成了較大威脅[2，3]。本次研究隨機選取2014年7月～2016年6月我院重癥醫(yī)學科收治的重癥監(jiān)護病房（Intensivecare unit，ICU）經(jīng)口氣管插管患者705例，旨在通過調查經(jīng)口氣管插管患者自行拔管影響因素，降低經(jīng)口氣管插管自行拔管發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2014年7月～2016年6月我院重癥醫(yī)學科收治的ICU經(jīng)口氣管插管患者705例，將其分為對照組與實驗組，對照組352例，行常規(guī)護理，男293例，女59例；年齡35～77歲，平均（56.51±3.12）歲；疾病類型：急性腦出血179例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭92例，重型顱腦損傷54例，急性腦梗死27例。實驗組353例，在常規(guī)護理的基礎上行綜合護理，男302例，女51例；年齡36～76歲，平均（56.49±3.22）歲；疾病類型：急性腦出血193例，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭97例，重型顱腦損傷42例，急性腦梗死21例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡在18歲及以上；（2）插管方式為經(jīng)口插管；（3）ICU住院患者；（4）患者及其家屬均知情并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準同意。排除標準：不具備自行拔管能力的患者。

1.3方法

（1）自行拔管影響因素分析。由我院重癥醫(yī)學科年資較高、具有豐富工作經(jīng)驗的醫(yī)護人員組成分析小組，根據(jù)不良事件報告單了解患者自行拔管具體信息，不僅包括患者姓名、年齡、性別、文化程度等一般資料，還包括自行拔管的發(fā)生時間、導管固定方法、人工氣道構建時間與構建方式、鎮(zhèn)靜藥物是否使用及是否有效、拔管方式（用手將導管拔除、翻身牽拉導致導管脫落等）、患者病情、臨床處理方式等。（2）護理。①對照組行常規(guī)護理。將導管采用大牙墊方式固定妥善，確保導管無自行滑動征兆，對導管管道的通暢情況進行密切觀察，確?；颊吆粑鼱顩r良好，對患者肺部的呼吸音狀況等全身情況進行定時檢查評估，及時落實各項治療護理措施等。②實驗組在常規(guī)護理的基礎上行綜合護理。a環(huán)境護理。保證患者住院環(huán)境安靜、溫馨、容易入眠（對清醒患者選擇性戴眼罩、耳塞），醫(yī)護人員在進行相關操作時動作應保證輕柔，明確儀器使用方法與注意事項，若儀器發(fā)出警報聲響時，反應迅速，有條不紊地對危重患者進行搶救，以減少外界環(huán)境對患者情緒的影響；b加強培訓，提高護理技巧。對相關醫(yī)護人員進行個性化培訓，培訓原則為“先集中，再分內(nèi)容與重點”，培養(yǎng)并提高相關醫(yī)護人員的責任心，掌握ICU氣管插管自行拔管等危急事件的處理技巧；c合理排班。護士長針對科室具體情況進行合理排班，根據(jù)患者數(shù)量及病情的嚴重程度合理調整、配置醫(yī)護人員數(shù)量；d合理約束、固定。若患者有語言障礙，或躁動不安應給予保護性約束、固定，對其肢體活動進行適當約束、固定，在使用約束帶進行約束時忌過緊或過松，以患者無法自行拔管為宜，確保被約束肢體處于功能位及良好的血液循環(huán)；e鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理。經(jīng)口插管ICU患者多數(shù)會因為口腔、鼻腔的異物感感覺不適，加上插管對其咽壁的壓迫、刺激作用，患者多會感到疼痛，護理人員應密切關注患者狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）統(tǒng)計ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管影響因素。（2）比較兩組患者自行拔管率與死亡率。（3）比較兩組患者的護理滿意度評分。評價標準：根據(jù)我院自制的《ICU患者護理滿意度調查表》進行評定，包括身體舒適、應激護理、護理操作、身心安全四方面，10分為非常滿意，7～9分為基本滿意，<6分為不滿意，分數(shù)越高，護理滿意度越好。

1.5統(tǒng)計學方法

本研究均采用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0 for Windows對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，建立Logisitc回歸模型對自行拔管自變量進行單因素分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析

將經(jīng)口氣管插管作為應變量，將患者年齡、性別、文化程度、自行拔管發(fā)生時間、導管固定方法、人工氣道構建時間、構建方式、鎮(zhèn)靜藥物使用及效果、拔管方式、患者病情、臨床處理作為自變量進行Logistic分析。在對ICU經(jīng)口氣管插管自行拔管單因素影響分析中，患者自行拔管時間、氣管插管構建方式、患者拔管方式及患者病情均是影響ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管的單因素。見表1、2。

2.2 兩組患者自行拔管率與死亡率比較

實驗組自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對照組（5.40%、25.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者護理滿意度評分比較

實驗組護理滿意度評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

氣管插管是常見的一種ICU患者急救技巧，是指經(jīng)患者聲門在其氣管中置入特制氣管內(nèi)導管，以促使患者氣道通暢，為患者提供充足氧氣[4]，提供患者生命支持的重要手段。經(jīng)口氣管插管具有快速、方便、維持重癥患者生命體征等優(yōu)勢，經(jīng)常應用于重癥患者心搏、呼吸驟停進行搶救時[5，6]。自行拔管是指患者在臨床治療過程時未遵醫(yī)囑將氣管插管擅自拔除或氣管插管發(fā)生自行脫落現(xiàn)象，自行拔管事件的發(fā)生不僅會導致患者生理功能惡化，誘發(fā)循環(huán)驟停、急性缺氧等嚴重并發(fā)癥，還會延長患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)與總住院天數(shù)，增加患者的治療痛苦，嚴重時甚至導致患者死亡，給患者及其家庭帶來較大的精神壓力[7]。因此應給予患者有效的護理干預措施，減少自行拔管的風險因素，促進患者早日康復。endprint

患者氣管插管自行拔管屬于非計劃性拔管，其主要是指患者在未得到醫(yī)護人員允許的情況下，自行將氣管插管拔出或因醫(yī)護人員操作不當造成氣管插管意外脫落的現(xiàn)象。根據(jù)影響患者自行拔管的因素，提出相關的預防干預措施：①針對ICU患者在氣管插管期間因情緒躁動、鎮(zhèn)靜效果差等因素造成的患者自行拔管現(xiàn)象，醫(yī)護人員應該遵從醫(yī)囑對患者進行鎮(zhèn)靜劑治療。并且醫(yī)護人員因根據(jù)患者的具體表現(xiàn)或反應適當調整劑量。②針對患者自行吐管的現(xiàn)象，醫(yī)護人員應對其進行重點監(jiān)護，增加對其監(jiān)護的人數(shù)。③針對因醫(yī)護人員護理不當、約束不當、導管固定不當、患者咳嗽自行將導管咳出等現(xiàn)象。醫(yī)護人員在對患者進行氣管插管前，對患者氣囊進行是否存在漏氣等情況進行檢查。確認氣囊完好后，對患者進行氣管插管治療。同時，在治療期間醫(yī)護人員應定期檢查患者氣囊完好狀況。

相關文獻[7，8]報道在ICU患者機械通氣時，為避免患者自行拔管，約束起著重大作用，而研究結果顯示導致患者發(fā)生自行拔管事件的主要因素之一為約束不當，這可能是和約束位置不當、約束過松或過緊等有關，患者自行吐管則可能是由于ICU患者多表現(xiàn)為肌無力、言語表達不清、昏迷，而相關醫(yī)護人員工作疏忽所致[9，10]?；颊咴陝觿t可能是由于氣管插管增加了患者不適感[11]。實驗組采取綜合護理措施自行拔管率（1.70%）、死亡率（12.7%）均顯著低于對照組（5.40%、25.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明綜合護理可降低ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管率與死亡率。研究[12-14]發(fā)現(xiàn)在ICU患者的搶救治療中，多種因素均會對氣管插管穩(wěn)定性造成程度不一的影響，提高患者治療舒適度、保證患者情緒穩(wěn)定是降低自行拔管率與死亡率的主要手段。由于氣管插管屬于侵襲性操作，患者最初可能由于無法適應鼻、口腔的異物感而身心不適，發(fā)生自行拔管事件[15]。因此在綜合護理中，針對可能誘發(fā)ICU經(jīng)口氣管插管患者自行拔管的危險因素，對患者進行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛護理、環(huán)境護理、合理約束與固定，并對相關醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓、合理排班，從患者與醫(yī)護人員兩方面著手，關注患者情緒變化，采取有效措施保證患者病房環(huán)境安靜、清潔，給予有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物促使患者情緒穩(wěn)定、睡眠狀態(tài)良好，給予合理約束減少自行拔管事件的發(fā)生率，同時不斷提高相關醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)，進而可顯著降低ICU患者經(jīng)口氣管插管自行拔管率與死亡率[16-18]。本次研究結果顯示實驗組身體舒適、應激護理、護理操作、身心安全評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明綜合護理可提高ICU經(jīng)口氣管插管患者的護理滿意度。臨床上對ICU經(jīng)口插管患者采取傳統(tǒng)固定方法、約束方法，不僅固定穩(wěn)定性與約束效果差，還會導致患者牙墊無法活動，舒適度降低[19]。在綜合護理中對患者進行合理約束，改進固定措施，可保證關節(jié)自由活動，避免關節(jié)產(chǎn)生麻痹、僵硬感，同時合理排班、合理配置醫(yī)護人員數(shù)量，可有效避免患者在交接班空檔發(fā)生自行拔管，可切實保障患者的生命安全，促進患者早日康復，進而有助于患者護理滿意度的提高[20，21]。

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（收稿日期：2017-04-12）endprint