經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下公立醫(yī)院構(gòu)建收支結(jié)余核算體系的思考

王洪

摘要：從公立醫(yī)院進(jìn)行管理的具體實(shí)踐中，得出的理論結(jié)果是，所選擇的收支結(jié)余核算體系并不是產(chǎn)生公立醫(yī)院趨向于追求利益這種，不良的現(xiàn)象，所造成的根本原因。其公立醫(yī)院一直面臨著經(jīng)營(yíng)的困境，尤其是收支結(jié)余核算體系，完全是在應(yīng)對(duì)醫(yī)院的資金匱乏的狀況，這樣就會(huì)使得其一味地片面的在管理運(yùn)行上去尋求收支結(jié)余目標(biāo)擴(kuò)大化的這一趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)學(xué)視角；公立醫(yī)院；收支結(jié)余核算

現(xiàn)在公立醫(yī)院，從其實(shí)體性來講，其實(shí)行的財(cái)務(wù)制度，主要是要求收支結(jié)余核算體系中要使得其公立醫(yī)院的建立和醫(yī)院預(yù)算平衡控制相符合，他這樣做的主要意義，是能夠使得公立醫(yī)院，不去追求利益這樣的性質(zhì)而是去追求公益這樣的性質(zhì)，達(dá)到一種非盈利型的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，并且還能夠及時(shí)的反映出醫(yī)院具體的盈虧狀況，然后及時(shí)的使得其公立醫(yī)院能夠得到，合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，在此筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院，通過收支結(jié)余核算體系才使得其經(jīng)營(yíng)管理到進(jìn)程中達(dá)到管理最佳的功效，實(shí)際上就是，對(duì)財(cái)務(wù)管理通則和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算方法的選擇和具體的使用，其實(shí)并不是，公立醫(yī)院實(shí)行非營(yíng)利體制，它本身的這種要求，在現(xiàn)在有許多的公立醫(yī)院，實(shí)行了收支結(jié)余核算體系，所以我們可以認(rèn)為存在即合理。

一、收支結(jié)余核算體系本身具有工具性

（一）質(zhì)疑其收支結(jié)余核算體系

我國(guó)現(xiàn)在，其公立醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理，大多數(shù)采用的制度主要是收支結(jié)余核算體系，但是大家都質(zhì)疑這種體系是否合理。站在反對(duì)這種體系的角度來講，現(xiàn)在的公立醫(yī)院采用這種管理模式，無疑是使得公立醫(yī)院能夠獲得更多的利益，久而久之，就會(huì)達(dá)到一種趨利的狀態(tài)。醫(yī)院有時(shí)為了使得其結(jié)余能夠擴(kuò)大，進(jìn)而將分配增加，但也只能將功夫放在征收節(jié)支上。有時(shí)醫(yī)院為了使得自己的醫(yī)療業(yè)務(wù)能夠增加一定的收入，就不可避免的產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。有時(shí)醫(yī)院為了使得支出能夠少一些，便會(huì)在醫(yī)療耗費(fèi)上下功夫，這樣就會(huì)嚴(yán)重的損害了患者的利益，從以上幾個(gè)方面，我們便可以看出，如果公立醫(yī)院一直處于這種趨利的狀態(tài)，就會(huì)使得其醫(yī)院公益性的形象得到嚴(yán)重的損害，進(jìn)而還會(huì)使得醫(yī)院是否能夠繼續(xù)穩(wěn)定的生存下去產(chǎn)生一定的影響。

（二）公立醫(yī)院趨利性的具體原因

在筆者看來，我國(guó)的公立醫(yī)院在進(jìn)行管理進(jìn)程中采取收支結(jié)余核算體系但這種模式，是其為了適應(yīng)現(xiàn)在的公立醫(yī)院實(shí)行的一種管理機(jī)制。這種體系它本身其實(shí)不會(huì)舍得醫(yī)院的功利性性質(zhì)消失或者削弱，它只是作為一種會(huì)計(jì)的核算方法和通則而已。將這種體系的建立認(rèn)為是公立醫(yī)院趨利的一種態(tài)勢(shì)，是不對(duì)的。這樣很輕而易舉的把原本是由于體制問題而導(dǎo)致的卻歸結(jié)為操作的問題，簡(jiǎn)而言之，也就是會(huì)計(jì)師才是導(dǎo)致醫(yī)院趨利所形成的，這顯然是不正確的。所以我們只能從公立醫(yī)院的相關(guān)的管理機(jī)制，來尋找醫(yī)院趨利的原因。

二、公立醫(yī)院作為特殊存在的經(jīng)濟(jì)實(shí)體而具備收支結(jié)余核算的客觀性

（一）公立醫(yī)院自然屬性是經(jīng)濟(jì)實(shí)體性

我國(guó)的公立醫(yī)院，位于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境。其經(jīng)濟(jì)的實(shí)體性是其存在的條件基礎(chǔ)。醫(yī)院進(jìn)行的各種活動(dòng)，都是以其經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的，比如說，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)或者是一流技術(shù)活動(dòng)等等，都是如此。其醫(yī)院的各種資源，在進(jìn)行配置的過程中，必然也會(huì)受到經(jīng)濟(jì)規(guī)律的束縛和管制。而作為特殊經(jīng)濟(jì)實(shí)體的公立醫(yī)院，受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)的制約從而參與進(jìn)去，并且在其中進(jìn)行循環(huán)，最后投入產(chǎn)出自己特有的醫(yī)療服務(wù)，這樣就會(huì)形成社會(huì)中生產(chǎn)的一個(gè)大鏈條中的一環(huán)。我們可以從其屬性上看，公立醫(yī)院的自然屬性是經(jīng)濟(jì)實(shí)體性，社會(huì)屬性是專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）公立醫(yī)院客觀存在的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償平衡

公立醫(yī)院必須平衡實(shí)物補(bǔ)償和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這樣才會(huì)使得公立醫(yī)院能夠在市場(chǎng)循環(huán)中的得以穩(wěn)定的生存下去。新的醫(yī)療衛(wèi)生改革出臺(tái)的具體建議是其醫(yī)院到補(bǔ)償要改為僅由財(cái)政和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)這兩種渠道，也就是由原來的三種渠道變成了兩種渠道。公立醫(yī)院實(shí)行的這種補(bǔ)償機(jī)制的改革，便會(huì)制約公立醫(yī)院具體怎樣去經(jīng)營(yíng)和怎樣去實(shí)行公益。但是作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體性到公立醫(yī)院自身具有平衡的某種需要，卻是有著一定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的要求，如果公立醫(yī)院在其收支上出現(xiàn)虧損的現(xiàn)象必須要有彌補(bǔ)的辦法或者是相關(guān)的渠道，不然的話，其財(cái)務(wù)危機(jī)就會(huì)出現(xiàn)。由此我們便可以知道，公立醫(yī)院所建立的收支結(jié)余核算體系，必須要將財(cái)務(wù)平衡和補(bǔ)償機(jī)制納入其中。

（三）公立醫(yī)院收支結(jié)余核算體系使得價(jià)值循環(huán)得到反應(yīng)

作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體的公立醫(yī)院其主要的工作是專業(yè)化的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)工作，但是同樣的它還需要將自己放在社會(huì)價(jià)值中進(jìn)行無限制的循環(huán)。公立醫(yī)院在進(jìn)行有償服務(wù)然后獲得了一些收入的同時(shí)，也使得價(jià)值循環(huán)得以完成。其實(shí)公立醫(yī)院可以在收支結(jié)余核算體系中，客觀的反映出醫(yī)院價(jià)值循環(huán)，也就是說，公立醫(yī)院在進(jìn)行核算的基礎(chǔ)上，才能使價(jià)值循環(huán)活動(dòng)得以開展。

（四）公立醫(yī)院收支結(jié)余核算使得產(chǎn)權(quán)邊界得以理清楚

其實(shí)我們可以從產(chǎn)權(quán)相關(guān)的制度理論上知道，公立醫(yī)院是非盈利型的，并且是由政府投資所創(chuàng)立的，由此我們可以得出公立醫(yī)院是由政府來主辦的、出資的，于是乎，政府就應(yīng)享有相應(yīng)的監(jiān)督權(quán)和所有權(quán)，其政府將實(shí)際的經(jīng)營(yíng)權(quán)授予公立醫(yī)院，這樣，公立醫(yī)院便有了一定的自主進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的權(quán)利，同時(shí)，其權(quán)力也是有限的。公立醫(yī)院在享有經(jīng)營(yíng)權(quán)利的同時(shí)，也需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。從一些相關(guān)的產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來看，公立醫(yī)院其存在的主要目的事實(shí)，使得在進(jìn)行交易時(shí)，減少摩擦，并且將成本降到最低，在此筆者看來，供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院和需要醫(yī)療服務(wù)的患者，在這種市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之下，供應(yīng)和需求雙方進(jìn)行交易，并且是在充分的競(jìng)爭(zhēng)的情況下，而使得價(jià)值能夠?qū)崿F(xiàn)均衡的等價(jià)交換，不然就會(huì)，使得公立醫(yī)院借助于自己獨(dú)特的技術(shù)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)在進(jìn)行壟斷，從而獲得更多的利益，這樣作為病患者一方，需要通過參與社保來進(jìn)行強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，或者說借助社保提高自己的話語權(quán)。從上邊可以看出，公立醫(yī)院始終是在市場(chǎng)中進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的，它主要是通過市場(chǎng)來實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)的結(jié)果。公立醫(yī)院需要在補(bǔ)償機(jī)制中很好的維護(hù)，其與患者之間的關(guān)系，盡可能的為他們的利益著想。endprint

三、公立醫(yī)院是在收支結(jié)余核算體制的基礎(chǔ)上構(gòu)建有效的財(cái)務(wù)激勵(lì)與約束機(jī)制的

（一）通過對(duì)結(jié)余限制使得公益性得以更好的維護(hù)

作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體的公立醫(yī)院，其一直處于一種利益的分配的這樣一種經(jīng)營(yíng)的狀態(tài)，許多的利益都在一起交織，比如，員工的利益、國(guó)家的利益、集體的利益、患者的利益，等等。其主要是投入和產(chǎn)出其價(jià)值及資源的分配和實(shí)現(xiàn)相關(guān)利益者的目標(biāo)，但是這些都需要以財(cái)務(wù)的約束和激勵(lì)機(jī)制為基礎(chǔ)，從而借助這兩種機(jī)制來達(dá)到相應(yīng)的平衡，一方面需要將員工的積極性進(jìn)行調(diào)動(dòng)，而對(duì)他們的調(diào)動(dòng)需要通過權(quán)責(zé)一體化來進(jìn)行。另一方面，通過借助醫(yī)院的公益性性質(zhì)來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的推動(dòng)。其實(shí)說到底公立醫(yī)院的約束和激勵(lì)機(jī)制實(shí)際上就是調(diào)整其利益的關(guān)系。

（二）醫(yī)療收支結(jié)余核算能轉(zhuǎn)化為激勵(lì)機(jī)制

公立醫(yī)院建立激勵(lì)和約束機(jī)制是建立在績(jī)效原則的基礎(chǔ)上的，其針對(duì)職工具體所獲得的報(bào)酬是由于醫(yī)院具體的經(jīng)營(yíng)情況來結(jié)合考慮到的。在筆者看來，只要其核算的項(xiàng)目和具體的分配的情況，是有力的結(jié)合了醫(yī)院具體的管理要求的，也就是他們是合理的，這樣就會(huì)使得公立醫(yī)院中的收支結(jié)余核算體系與相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制相融合。就像前面所說的，公立醫(yī)院是以公益性為主體的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其對(duì)患者們是按成本來對(duì)他們進(jìn)行收費(fèi)的，這種制約有效的規(guī)避了其醫(yī)院的趨利的態(tài)勢(shì)。并且公立醫(yī)院，在許多方面都受到了一定的制約。并且公立醫(yī)院如果可以，只是注重激勵(lì)醫(yī)生多看病，或者是看好病，讓他們達(dá)到一種多勞多得的狀態(tài)，并有效的控制醫(yī)療的成本，進(jìn)而使得醫(yī)院能夠在這種績(jī)效的管理模式下快速的運(yùn)行。

（三）收支結(jié)余核算使得醫(yī)院與職工的分配關(guān)系能夠更好的理順

在公立醫(yī)院，其資產(chǎn)的產(chǎn)出者和創(chuàng)造者是所有職工們，他們是通過自己的勞動(dòng)來實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的某種群體，職工群體從理論的程度上講，他們?cè)诠⑨t(yī)院的具體收益上是應(yīng)該有一定的權(quán)益的，比如剩余索取權(quán)。按照相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制，是能夠使得職工群體們獲取剩余索取權(quán)，而假如公立醫(yī)院在運(yùn)行的過程中，沒有交財(cái)務(wù)收支結(jié)余得以實(shí)現(xiàn)，這樣便不可以對(duì)結(jié)余實(shí)行分配，于是乎便需要將收支結(jié)余核算更加的精細(xì)化。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十師北屯醫(yī)院）endprint