甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害的臨床療效觀察

李志平+趙玉梅+程顯枝+張穎

[摘要] 目的 探討甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害的臨床療效。 方法 選擇2013年1月～2016年6月在我院診斷治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害患者120例為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組與甲巰咪唑組，各60例。甲巰咪唑組口服甲巰咪唑治療；聯(lián)合組口服甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。入組時(shí)以及治療2周后檢測(cè)FT3、FT4、AST、ALT。 結(jié)果 兩組治療后FT3、FT4均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后聯(lián)合組FT3、FT4水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后AST及ALT水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后聯(lián)合組AST及ALT水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害能有效改善患者甲狀腺功能指標(biāo)及肝功能指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 甲巰咪唑；糖皮質(zhì)激素；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；肝功能損害

[中圖分類(lèi)號(hào)] R581.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0075-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of methimazole combined with glucocorticoids in the treatment of thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage. Methods A total of 120 cases with thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage from Jan 2013 to Jun 2016 in our hospital were selected as subjects. All cases were randomly divided into combination group and methimazole group， each of 60 cases. Methimazole group was treated with methimazole； combination group was treated with methimazole combined with glucocorticoids. FT3， FT4， AST， ALT of two groups before treatment and two weeks after treatment were detected. Results After treatment， FT3， FT4 of two groups were lower than those before treatment， which showed significant difference（P<0.05）； After treatment， FT3， FT4 of combination group were lower than those of the methimazole group， which showed significant difference（P<0.05）. After treatment， AST and ALT levels of two groups were lower than those before treatment， which showed significant difference（P<0.05）； After treatment， AST and ALT of combination group were lower than those of the methimazole group， which showed significant difference（P<0.05）. Conclusion Methimazole combined with glucocorticoids in the treatment of thyroid function hyperthyroidism complicated with liver function damage can reduce thyroid function index and liver function index.

[Key words] Methimazole； Glucocorticoids； Thyroid function hyperthyroidism； Liver function damage

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多和體重減少的病癥。甲亢可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害，最常見(jiàn)的是肝臟功能損害、造血系統(tǒng)的損害[1]。甲亢的治療主要是抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成及釋放，使血清中TRAb轉(zhuǎn)陰，達(dá)到治療的目的。甲狀腺功能亢進(jìn)與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，而甲狀腺功能亢進(jìn)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥涉及的臟器組織活檢顯示有大量的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積[2]。我們采用甲巰咪唑聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺亢進(jìn)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在我院診斷治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并肝功能損害；年齡≥18歲；對(duì)本次研究以及治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有甲狀腺腫瘤、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺炎者，有病毒、真菌感染者，活動(dòng)性結(jié)核，自身免疫性肝炎，近期內(nèi)使用免疫抑制劑者；排除合并免疫系統(tǒng)疾病者。將120例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組與甲巰咪唑組，各60例。聯(lián)合組男23例，女37例，平均年齡（45.1±10.3）歲；甲巰咪唑組男21例，女39例，平均年齡（45.8±11.0）歲。兩組患者性別、平均年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。endprint

1.2治療方法

甲巰咪唑組口服甲巰咪唑（北京市燕京藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1020440）治療，每次10 mg，每天3次；聯(lián)合組口服甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，甲巰咪唑用法用量同甲巰咪唑組，醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）每次10 mg，每天3次。兩組均治療2周。

1.3評(píng)價(jià)方法

入組時(shí)以及治療2周后，采集患者晨起空腹靜脈血，檢測(cè)FT3（游離三碘甲腺原氨酸）、FT4（游離甲狀腺素）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）。甲狀腺功能指標(biāo)采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)（北京核海高科技有限公司，型號(hào)：HH6008），肝功能采用西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（型號(hào)：ADVIA2400）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。兩組治療后FT3、FT4均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后聯(lián)合組FT3、FT4水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 治療前后兩組肝功能指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。兩組治療后AST及ALT水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后聯(lián)合組AST及ALT水平顯著低于甲巰咪唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥因各種原因?qū)е录谞钕偌に厣稍黾樱M(jìn)而影響全身組織及器官。病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，免疫功能障礙參與了甲亢的發(fā)生及發(fā)展，甲狀腺刺激免疫球蛋白抗體結(jié)合甲狀腺細(xì)胞膜TSH受體，使甲狀腺細(xì)胞功能增強(qiáng)?；颊叽嬖诿庖哒{(diào)節(jié)缺陷，抑制T細(xì)胞對(duì)輔助T細(xì)胞的功能喪失，后者能自由刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，作用于甲狀腺。免疫復(fù)合物炎癥反應(yīng)參與了Graves病浸潤(rùn)性突眼的發(fā)生。甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起肝臟損害在臨床上相當(dāng)常見(jiàn)，65%的甲亢患者在確診原發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)有肝功能異常。甲狀腺激素與肝臟之間關(guān)系密切，血清甲狀腺激素濃度增高，對(duì)肝臟功能與膽汁代謝都可產(chǎn)生一定影響[3-5]。研究顯示，甲狀腺激素能夠使動(dòng)物肝臟重量減輕、肝糖原含量下降、氧耗量增加、增加肝臟氧耗量的作用僅次于對(duì)心臟及橫膈膜。血清中過(guò)多的甲狀腺激素可顯著降低細(xì)胞色素P450，谷胱甘肽水平及谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶活性，從而改變肝內(nèi)相關(guān)酶的活性。甲狀腺激素對(duì)肝臟膽固醇的生成具有抑制作用，促使膽固醇直接排泄或者膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，降低膽固醇水平。甲亢時(shí)導(dǎo)致的肝損害主要表現(xiàn)為亞臨床狀態(tài)，有少數(shù)患者出現(xiàn)肝臟損害相關(guān)癥狀，例如腹水、黃疸等，甚至肝硬化，主要發(fā)生在未能良好控制甲亢的患者，合并心衰的患者等。甲亢合并肝損害患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平上升，血清白蛋白水平下降[6-7]。病理結(jié)果顯示甲亢合并肝臟損害的患者病理改變多種多樣，主要表現(xiàn)為急性退行性肝功能損害，脂肪變性，肝局灶性壞死，肝萎縮、硬化。病理切片上，肝細(xì)胞壞死、氣球樣變，殘存的肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)膽色素沉著，肝葉壞死，結(jié)締組織增生，局部有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[8，9]。甲亢患者高基礎(chǔ)代謝率，使內(nèi)臟組織耗氧量增加，內(nèi)臟動(dòng)脈血流卻并不增加，導(dǎo)致肝臟處于相對(duì)缺氧的情況，導(dǎo)致肝臟組織因供氧不足而壞死，ALT水平升高；甲亢患者分解代謝加強(qiáng)，負(fù)氮平衡，肝細(xì)胞變性壞死，轉(zhuǎn)氨酶水平升高；甲狀腺激素直接作用于肝臟，包括已知肝臟中葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合障礙，進(jìn)而影響膽紅素從膽汁中排泄，導(dǎo)致膽紅素水平升高[10-11]。甲巰咪唑能夠抑制甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶，減少甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸的合成。

自身免疫機(jī)制在甲亢肝臟損害中的地位越來(lái)越引起人們的關(guān)注。自身免疫同時(shí)參與了甲狀腺疾病及肝臟疾病的發(fā)生及發(fā)展[12，13]。從分子水平來(lái)看，甲亢與肝炎都存在細(xì)胞因子異常，反映了特定人群對(duì)某種疾病的易感性。甲亢引起肝損害及其嚴(yán)重程度與甲亢引起的其他并發(fā)癥也有密切關(guān)系[14，15]。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類(lèi)甾體激素，有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。糖皮質(zhì)激素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)結(jié)合GR-Hsp。GCS與GR復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，結(jié)合靶基因啟動(dòng)序列，增加抗炎細(xì)胞因子基因的轉(zhuǎn)錄，其還能抑制致炎因子基因轉(zhuǎn)錄，抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡。醋酸潑尼松片屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。本研究中聯(lián)合組采用甲巰咪唑聯(lián)合醋酸潑尼松片治療，結(jié)果顯示治療后患者FT3以及FT4顯著低于單用甲巰咪唑治療的患者，肝功能AST以及ALT顯著低于單用甲巰咪唑治療的患者。

綜上所述，甲巰咪唑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并肝功能損害能有效改善患者甲狀腺功能指標(biāo)及肝功能指標(biāo)。

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（收稿日期：2017-06-05）endprint