基于3.0T高分辨磁共振對顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄血管壁改變與腦梗死關(guān)系的分析

尤群偉+王志敏+高峰

[摘要] 目的 應(yīng)用高分辨磁共振成像（HRMRI）對有癥狀性中動脈腦梗死和腦橋旁正中梗死患者的血管壁改變模式、分析斑塊的負(fù)荷與腦梗死的關(guān)系。 方法 收集2014年1月～2016年1月間在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，大腦中動脈梗死23例和腦橋旁正中梗死21例，行3.0T高分辨磁共振及DWI和MRA檢查，證實(shí)存在大腦中動脈梗死或腦橋旁正中梗死，分別測量大腦中動脈和基底動脈管壁并計(jì)算最窄處血管面積/參考處血管面積的指數(shù)，如果指數(shù)<0.95為陰性改變，指數(shù)在0.95～1.05之間為無改變，指數(shù)>1.05為陽性改變，比較陰性和陽性改變的斑塊面積及斑塊負(fù)荷等特點(diǎn)。 結(jié)果 對HRMRI上發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣硬化斑塊的44例患者計(jì)算血管壁改變模式，在大腦中動脈發(fā)現(xiàn)陰性改變7例，無改變6例，陽性改變10例，而在基底動脈陰性改變3例，無改變4例，陽性改變14例。分別比較大腦中動脈陽性組的斑塊面積（6.20±3.20）mm2（負(fù)荷計(jì)算公式=最窄層面斑塊面積/最窄層面血管面積）及斑塊負(fù)荷（0.42±0.14）mm2均大于陰性改變的斑塊面積（2.10±1.40）mm2及斑塊負(fù)荷（0.26±0.17）mm2；陽性組的斑塊面積及斑塊負(fù)荷均大于陰性組，兩組比較差異有顯著性（P<0.01）。 結(jié)論 HRMRI有助于顱內(nèi)缺血性梗死的病因?qū)W分型并評估病變的指數(shù)，大腦中動脈和基底動脈的陽性改變比陰性改變常見，陽性改變常合并較大的動脈粥樣硬化斑塊，且斑塊面積及斑塊負(fù)荷均大于陰性。

[關(guān)鍵詞] 腦橋旁正中梗死；中動脈區(qū)梗死；動脈粥樣硬化；HRMRI；基底動脈；斑塊負(fù)荷

[中圖分類號] R445.2；R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）22-0027-04

[Abstract] Objective To study the relationship between plaque burden and cerebral infarction by applying high resolution magnetic resonance imaging （HRMRI） to diagnose the changes of vascular wall in patients with symptomatic middle cerebral artery infarction and paramedian pons infarction. Methods A total of 23 patients with middle cerebral artery infarction and 21 patients with paramedian pons infarction in the department of neurology from January 2014 to January 2016 were collected and confirmed with the presence of middle cerebral artery infarction or paramedian pons infarction by 3.0T high resolution magnetic resonance and DWI and MRA examination.The vascular walls of the middle cerebral artery and basilar artery were measured and the index of blood area in the narrowest site/the vascular area of reference site was calculated. It was negative if the index<0.95， and no change happened if the index was in the range of 0.95～1.05， and it was positive change if the index>1.05. The features including plaque area and plaque burden between negative and positive changes were compared. Results The vessel wall alteration patterns of 44 patients with atherosclerotic plaques found on HRMRI were calculated. There were 7 cases of negative changes，6 cases of no change and 10 cases of positive changes found in the middle cerebral artery. There were 3 cases of negative changes，4 cases of no change and 14 cases of positive changes found in the basilar artery. The plaque area（6.20±3.20）mm2 （burden calculation formula=the narrowest plaque area/the narrowest vascular surface area） and the plaque burden（0.42±0.14）mm2 in the middle cerebral artery positive group were larger than the negative plaque area（2.10±1.40）mm2 and plaque load（0.26±0.17）mm2 in the middle cerebral artery negative group. The plaque area and the plaque burden in the basilar artery positive group were larger than those in the negative group. The differences were significant between the two groups（P<0.01）. Conclusion HRMRI contributes to the etiology typing of intracranial ischemic infarction and assessment of the lesion index. The positive changes of the middle cerebral artery and basilar artery are more common than those with negative changes. The positive changes are often associated with large atherosclerotic plaques， and plaque area and plaque load of the positive changes were greater than those of negative changes.endprint

[Key words] Paramedian pons infarction； Middle artery area infarction； Atherosclerosis； HRMRI； Basilar artery； Plaque burden

顱內(nèi)大動脈病變主要為大腦中動脈和基底動脈[1-2]，大腦中動脈（MCA）狹窄的患者與椎基底動脈系統(tǒng)最常見腦橋旁正中梗死的患者分別每年發(fā)生卒中的風(fēng)險高達(dá)12.5%和29.3%并且預(yù)后不良[3-4]。因此，對于研究大腦中動脈及基底動脈管壁改變與腦梗死關(guān)系是有必要的，目前認(rèn)為發(fā)生梗死的血管存在重構(gòu)現(xiàn)象，臨床常用的評價大腦中動脈和基底動脈的影像手段有顱多普勒、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等這些血管成像技術(shù)只能顯示動脈管腔，無法顯示管壁結(jié)構(gòu)，這會出現(xiàn)雖然MCA、BA（基底動脈）等病變血管粥樣硬化斑塊已經(jīng)發(fā)展但動脈管腔卻未發(fā)生明顯改變[5]。因此，利用HRMRI檢查顯示顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)，有利于明確梗死的病因。

1對象與方法

1.1 研究對象

為2014年1月～2016年1月期間在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者44例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)過顱腦磁共振成像（MRI）彌散加權(quán)成像（DWI）證實(shí)系急性大腦中動脈梗死或腦橋旁正中梗死。②所有患者排除栓塞性梗死的可能；③所有患者均行MRA和HRMRI檢查；均行血液炎性指標(biāo)及血脂等危險因素檢查，具備完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有MRI檢查禁忌證患者；②病因?yàn)榉莿用}粥樣硬化性患者。計(jì)算改變指數(shù)，陽性改變設(shè)為陽性組，陰性改變設(shè)為陰性組，兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT檢查排除腦出血，并行頭顱MRI檢查，成像序列包括T1加權(quán)成像，T2加權(quán)成像，彌散加權(quán)成像，頭顱MRA和HRMRI。本研究采用3.0T磁共振機(jī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。首先行MRA檢查，然后取與MCA、BA長軸的垂直平面的HRMRI掃描檢查。

1.2.2 評價測量指標(biāo) 圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像科醫(yī)師在工作站上共同評價。如梗死灶、血管管腔和管壁等圖像顯示不清晰，則不納入本研究。觀察項(xiàng)目包括管壁、斑塊、位置及大小等，分別測量大腦中動脈和基底動脈管壁并計(jì)算最窄處血管面積/參考處血管面積的指數(shù)，比較陰性和陽性改變的斑塊面積，斑塊負(fù)荷等特點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 影像學(xué)情況

在44例中MRA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄14例分別在中動脈8例、基底動脈6例，而HRMRI均發(fā)現(xiàn)有不同程度的偏心斑塊形成。T2WI上斑塊信號變化表現(xiàn)為等信號，高信號為主，絕大多數(shù)斑塊顯示為不均質(zhì)信號，如果結(jié)合T1發(fā)現(xiàn)高信號考慮斑塊內(nèi)出血，甚至結(jié)合增強(qiáng)斑塊強(qiáng)化考慮活動性斑塊。對HRMRI上發(fā)現(xiàn)有狹窄的44例患者，測量最窄層面的面積，計(jì)算面積用USCUBE醫(yī)學(xué)影像軟件手動測量（圖1），參考層面：?。ú∽兘亩苏用?遠(yuǎn)心端正常層面）/2的數(shù)值結(jié)果作為參考層面，有助于降低人為因素選擇參考面對指數(shù)的影響。

2.2 陰性組和陽性組的管壁特點(diǎn)

計(jì)算改變指數(shù)（最窄處血管面積比參考處血管面積）（圖2、3），<0.95為陰性，在0.95～1.05之間為無改變，>1.05為陽性改變。結(jié)果是陰性改變10例，無改變10例，陽性改變24例。在陰性組的指數(shù)為（0.81±0.12）和陽性組的指數(shù)為（1.29±0.21），差異具有顯著性。結(jié)果陽性組在最窄層面的血管面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷均大于陰性組，差異具有顯著性。在參考層面，兩組的管壁特點(diǎn)及最窄層面兩組管腔面積，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3討論

本研究顯示HRMRI可清晰地顯示大腦中動脈[6]及基底動脈管壁結(jié)構(gòu)斑塊情況[7-10]。而常規(guī)的MRA檢查有一些血管管腔未明顯狹窄，但確實(shí)發(fā)生腦梗死，以前病因歸為原因不明或其他原因等，還有一部分患者出現(xiàn)進(jìn)展性卒中，以前根據(jù)梗死的形態(tài)及分布推測病因或尸體解剖證實(shí)，活體內(nèi)無法證實(shí)，但現(xiàn)有HRMRI后，可對這些活體患者檢查，明確病因，已在另一個研究里證實(shí)斑塊的分布與進(jìn)展性卒中存在密切的關(guān)系。對常規(guī)檢查管腔未明顯狹窄的患者，經(jīng)3.0T HRMRI檢查發(fā)現(xiàn)這些患者的血管已有斑塊形成，認(rèn)為存在血管重構(gòu)現(xiàn)象，發(fā)生向內(nèi)或向外的重構(gòu)，并且認(rèn)為這種重構(gòu)與腦梗死存在密切的關(guān)系。因此有必要進(jìn)行本研究，結(jié)果如下：本研究44例有癥狀患者均有顱內(nèi)動脈的斑塊形成，斑塊在HRMRI表現(xiàn)為偏心型斑塊為多，而30例在MRA圖像顯示為正常管腔，HRMRI比MRA對顱內(nèi)血管顯示更清楚，而且能夠顯示管壁結(jié)構(gòu)；一般常規(guī)影像只顯示管腔是不能滿足臨床需要的，并且對23例大腦中動脈和21例基底動脈粥樣斑塊患者計(jì)算血管改變指數(shù)（計(jì)算公式改變指數(shù)=最窄處血管面積/參考處血管面積），如果指數(shù)<0.95為陰性改變，指數(shù)在0.95～1.05之間為無改變，指數(shù)>1.05為陽性改變，本研究發(fā)現(xiàn)陽性改變共24例（中動脈陽性10例，基底動脈陽性14例），陰性改變共10例，無改變10例。腦梗死患者中陽性改變占54%，陰性改變和無改變約為23%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析腦梗死和血管陽性改變有密切的關(guān)系，分析原因顱內(nèi)動脈的這種血管結(jié)構(gòu)改變，可能與血液在血管內(nèi)流動的力學(xué)作用有關(guān)，以血管向外膨脹性生長為主，所以認(rèn)為高分辨率磁共振檢查能發(fā)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)的改變，另本研究數(shù)據(jù)顯示發(fā)現(xiàn)腦梗死患者以陽性改變?yōu)橹鳎谊栃愿淖兊难馨邏K的負(fù)荷面積更大（負(fù)荷計(jì)算公式=最窄層面斑塊面積/最窄層面血管面積），分析原因與血管膨脹性生長動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷面積大容易斑塊脫落阻塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致梗死的發(fā)生，在國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道：有動脈粥樣硬化斑塊的大腦中動脈狹窄進(jìn)行微栓子監(jiān)測，存在陽性的病變?？梢娝ㄗ用撀?，提示斑塊不穩(wěn)定[11-12]。另有報(bào)道利用HRMRI檢查能明確煙霧病和動脈粥樣硬化的血管壁結(jié)構(gòu)改變[13]。因此使用HRMRI可以明確腦梗死的病因病理機(jī)制[14]，也能發(fā)現(xiàn)易損斑塊，預(yù)測梗死的發(fā)生[15-18]或可能加重進(jìn)展，對臨床有重要的指導(dǎo)意義，另由于存在血管的陽性改變在行介入時可以引導(dǎo)支架植入防止“雪犁效應(yīng)”，而阻塞穿支動脈[19-20]。endprint

綜上可知，HRMRI能清晰顯示顱內(nèi)動脈血管壁的改變，通過該檢查能明確一些臨床上表現(xiàn)為腦梗死但常規(guī)血管檢查未見明顯血管狹窄患者的病因，彌補(bǔ)其他檢查的不足，對指導(dǎo)治療和預(yù)防是具有重要臨床意義。不足之處是本研究樣本量少，取血管平面帶有部分主觀性，望在以后研究中彌補(bǔ)這些不足，但本研究的數(shù)據(jù)真實(shí)客觀仍具有一定代表性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王江波，江煒煒，徐俊，等. 高清磁共振研究基底動脈粥樣硬化狹窄重構(gòu)模式在腦橋旁正中梗死中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2013，8（12）：953-958.

[2] 朱先進(jìn)，王春雪，姜衛(wèi)劍. 3.0T高分辨磁共振研究大腦中動脈粥樣硬化性狹窄重構(gòu)模式[J]. 中國卒中雜志，2013，8：171-176.

[3] Kern R，Steinke W，Daffertshofer M，et al. Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease[J].Neurology，2005，65（6）：859-864.

[4] Field TS，Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis，2011， 8：30-38.

[5] Klein IF，Lavallee PC，Mazighi M，et al.Basillar artery artheroselerotic plaques in paramedian and lacunarpontine infaretions：a high-resolution MRI study[J].Stroke，2010，41（7）：1405-1409.

[6] 尤群偉，王志敏，高峰.3.0T高分辨率磁共振在大腦中動脈梗死診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（11）：104-107.

[7] Klein IF，Lavallee PC，Schouman-Claeys E，et al. High-resolution MRI identifies basilar artery plaques in paramedian pontine infarct[J]. Neurology，2005，64（3）：551-552.

[8] Kim YS，Lim SH，Oh KW，et al. The advantage of high-resolution MRI in evaluating basilar plaques：A comparison study with MRA[J]. Atherosclerosis，2012，224（2）：411-416.

[9] Turan TN，Rumboldt Z，Brown TR. High-resolution MRI of basilar atherosclerosis：Three-dimensional acquisition and FLAIR sequences[J]. Brain Behav，2013，3（1）：1-3.

[10] Chung GH，Kwak HS，Hwang SB，et al. Highresolution MR imaging in patients with symptomatic middle cerebral artery stenosis[J]. Eur J Radiol，2012，81（12）：4069-4074.

[11] Ma N，Lou X，Zhao TQ，et al. Intraobserver and interobserver variability for measuring the wall area of the basilar artery at the level of the trigeminal ganglion on high-resolution MR images[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011， 32（2）：E29-E32.

[12] Xu WH，Li ML，Gao S，et al. Plaque distribution of stenotic middle cerebral artery and its clinical relevance[J]. Stroke，2011，42（10）：2957-2959.

[13] Han C，Li ML，Xu YY，et al.Adult moyamoya-atherosclerosis syndrome： Clinical and vessel wall imaging features[J]. Neurol Sci，2016，369：181-4.

[14] Gao T，Yu W，Liu C. Mechanisms of ischemic stroke in patients with intracranial atherosclerosis：A high-resolution magnetic resonance imaging study[J]. Exp Ther Med，2014，7（5）：1415-1419.

[15] Yang H，Zhu Y，Geng Z，Li C，et al. Clinical value of black-blood high-resolution magnetic resonance imaging for intracranial atherosclerotic plaques[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2015，10（1）：231-236.endprint

[16] Kim JM，Jung KH，Sohn CH，Moon J，et al.Intracranial plaque enhancement from high resolution vessel wall magnetic resonance imaging predicts stroke recurrence[J].Int Journal Stroke，2016，11（2）：171-179.

[17] Teng Z，Peng W，Zhan Q，Zhang X，et al. An assessment on the incremental value of high-resolution magnetic resonance imaging to identify culprit plaques in atherosclerotic disease of the middle cerebral artery[J].European Radiology，2016，26（7）：2206-2214.

[18] Hu P，Yang Q，Wang DD，et al. Wall enhancement on high-resolution magnetic resonance imaging may predict an unsteady state of an intracranial saccular aneurysm[J]. Neuroradiology，2016，58（10）：979-985.

[19] Chun DH，Kim ST，Jeong YG，et al. High-resolution magnetic resonance imaging of intracranial vertebral artery dissecting aneurysm for planning of endovascular treatment[J]. Journal Korean Neurosurg Soc，2015，58（2）：155-158.

[20] Turan TN，LeMatty T，Martin R，et al. Characterization of intracranial atherosclerotic stenosis using high-resolution MRI study-rationale and design[J]. Brain Behav，2015，5（12）：E00397.

（收稿日期：2017-05-07）endprint