長期護理保險籌資：德日韓經驗與中國實踐

譚 睿

重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 重慶 404120

·專題研究·

長期護理保險籌資：德日韓經驗與中國實踐

譚 睿*

重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 重慶 404120

通過對德日韓長期護理保險籌資模式、渠道、責任分擔和籌資水平的比較發(fā)現(xiàn)，三國籌資政策符合本國國情與制度傳統(tǒng)，實行多渠道獨立籌資，但三國經驗亦表明，籌資責任要各方合理分擔，現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式也難以應對人口老齡化的挑戰(zhàn)。近年來，我國多地相繼開展了長期護理保險實踐，從籌資渠道、方式、責任分擔和籌資水平四個維度對我國13個地區(qū)長期護理保險籌資情況進行比較分析發(fā)現(xiàn)，我國長期護理保險籌資存在諸多爭議，未來我國長期護理保險籌資還需要從多方面加以完善。

長期護理保險； 籌資； 比較研究

為應對人口老齡化帶來的長期護理需求急劇攀升問題，2016年6月，人社部辦公廳發(fā)布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號，以下簡稱《指導意見》)，提出要在“十三五”期間探索建立長期護理保險制度。建立長期護理保險制度是一項長期的政策工程，而籌資是需要解決的關鍵問題之一。德國、日本和韓國是國際上較早建立長期護理保險制度的國家，經過多年發(fā)展，其制度已趨成熟，其在長期護理保險籌資方面的經驗可供我國借鑒。同時，近年來我國也有部分地區(qū)開展了長期護理保險實踐，積累了一定的經驗，本文基于國際視野與中國實踐，旨在厘清長期護理保險籌資這一關鍵問題，為完善我國長期護理保險籌資提供參考。

1 德日韓長期護理保險籌資比較

1.1 籌資模式

社會保險籌資模式可分為現(xiàn)收現(xiàn)付、完全積累和部分積累，德日韓長期護理保險均采用現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式，維持長期護理保險基金在短期內的收支平衡。采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，能夠較好的體現(xiàn)互助共濟性，能夠在制度建立之初籌集足夠的資金，實現(xiàn)及時給付。但面對日趨嚴峻的人口老齡化，基金籌集也面臨可持續(xù)性問題，民眾特別是中青年負擔將日益沉重。如德國長期護理保險制度建立之初保險稅率為1%[1]，1996年上調至1.7%，2008年上調至1.95%(無子女者2.2%)[2]，2017年又調至2.55%(無子女者2.8%)[3]。日本2002年40～64歲參保人長期護理保險費率為1.07%，2015年上調至1.58%，預計2020和2025年將分別增至2.30%和3.10%。[4]

1.2 籌資方式

國際上社會保險最常見的籌資方式為征稅和強制繳費，德國長期護理保險籌資方式采取征稅，而日本和韓國長期護理保險采取強制繳費?？傮w而言，征稅由于其強制性和規(guī)范性，能保證基金的征繳，降低籌資成本，節(jié)約管理費用，較好的體現(xiàn)公平性；強制繳費強調繳費責任多方分擔，體現(xiàn)出權利與義務的結合，個人成本意識較強。但無論是征稅還是強制繳費，均為實現(xiàn)長期護理保險基金合理籌資服務，并取決于本國的社會保險籌資傳統(tǒng)。德日韓也不例外，其長期護理保險資金籌資方式均受到本國社會保險籌資方式的影響。

1.3 籌資渠道

社會保險籌資渠道包括政府財政、雇主和個人繳費(稅)、社會捐贈等。德日韓均將雇主和個人繳費(稅)作為長期護理保險籌資的主要來源。但日本和韓國政府的財政在很大程度上支撐著長期護理保險籌資，韓國政府財政約負擔了20%，而日本政府財政負擔超過50%，另外韓國健康保險還為最低生活保障者、醫(yī)療救助者等負擔長期護理保險費。因此，從籌資渠道來看，德國長期護理保險屬“純社會保險”模式，而日本和韓國的政府財政是其主要的籌資來源，其長期護理保險具有一定福利傾向性，類似于社會保險制度與社會福利制度的混合體。

1.4 籌資責任分擔

德國長期護理保險籌資主要來源于雇主和個人納稅，在職者由雇主和雇員各承擔50%，失業(yè)者由失業(yè)保險負擔，自由職業(yè)者、學生、退休人員等由個人負擔。在日本，財政負擔50%的籌資(中央25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%)，另50%由65歲及以上參保人和40～64歲參保人按人數(shù)比例分攤，分別為22%和28%。[4]對于40～64歲參保人，在職者由雇主和參保人各承擔一半，無雇主者由財政為其分擔一半。韓國政府財政負擔20%，參保人個人負擔80%，其中在職者由雇主和個人各負擔一半，社區(qū)參保者(農民、自由職業(yè)等)由個人負擔，最低生活保障者、醫(yī)療救助者由健康保險負但。

1.5 籌資水平

如前所述，德國保險稅率不斷上調，由1%上調至2.55%(無子女者2.8%)。[3]2002年日本40～64歲參保人長期護理保險費率為1.07%，2015年上調至1.58%，2001年65歲及以上參保人人均繳費2 911日元，2015年已達5 514日元。[4]比較而言，韓國居民負擔較低，在職者按照健康保險費的一定比例繳費，2008年為4.05%，2010為4.78%，2011年調整至6.55%，而長期護理保險費占工資收入的比例2008年為0.21%，2015年增至0.39%(表1)。[5]

表1 德日韓長期護理保險籌資比較

2 德日韓長期護理保險籌資的經驗

2.1 現(xiàn)收現(xiàn)付難以應對人口老齡化的挑戰(zhàn)

在人口老齡化日益嚴峻、老年長期護理需求不斷攀升的背景下，以現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，財務壓力將日漸增大。以日本為例，2000—2014年間長期護理保險給付費用從3.6萬億日元增至10.4萬億日元[6]，約占GDP的2.1%，而預計2020年和2025年長期護理保險給付費用將分別增至14.9萬億日元和19.8萬億日元，分別占GDP的2.7%和3.2%[7]。隨著財務壓力日漸沉重，某些國家以削減給付項目、提高申請門檻、加強個人或家庭的護理責任、增收保險費等方式來減輕長期護理保險在財務上的壓力。[8]

2.2 籌資政策符合國情與制度傳統(tǒng)，實現(xiàn)獨立籌資

長期護理保險作為一項社會福利政策，其籌資政策應符合本國國情。德日韓長期護理保險的籌資模式、籌資方式、籌資渠道、籌資責任分擔、籌資水平均與本國社會保險制度傳統(tǒng)緊密相聯(lián)，并實現(xiàn)了長期護理保險的獨立籌資，將長期護理保險定位為一項獨立的社會保險制度，使其籌資不易受到其他社會保險制度特別是醫(yī)療保險的限制，其資金給付范圍也可以突破醫(yī)療護理服務的局限，能夠滿足國民基本的醫(yī)療護理、日常生活照顧、康復保健等需求。

2.3 明確多元籌資渠道

多元籌資渠道是社會保險制度的共同特征之一，以發(fā)揮“大數(shù)法則”的保險功能。[9]雖然德日韓籌資渠道構成上有所差異，但多元籌資是三國共同的選擇。一是強調個人繳費責任，特別是強調老年人承擔繳費義務，對于應對人口老齡化具有一定的現(xiàn)實意義；二是強調企業(yè)的繳費責任，這既是企業(yè)社會責任的體現(xiàn)，也可以分散職工的長期護理風險，同時為職工護理家人提供支持，以便職工更好的進行社會勞動；三是長期護理保險的正常運轉離不開政府的大力支持，政府的政策引導、資金支持和有效監(jiān)管是長期護理保險順利發(fā)展的關鍵。

2.4 籌資責任需各方合理分擔

長期護理保險強調多渠道籌資和責任共擔，但是政府、企業(yè)和個人的籌資責任應處于一個相對合理的范圍內，不應造成政府、企業(yè)和個人較大的經濟負擔。德國政府不承擔直接籌資責任，制度實施初期，地方政府長期護理救助預算從1994年的180億馬克降低至1997年的76億馬克[10]，極大緩解了州政府的財政負擔。但德國是三國中個人繳費水平最高且增長最快的國家，預計2030年和2055年將分別增至3.5%和7%。[11]日本政府財政承擔了50%以上的籌資責任，這導致政府財政負擔日益沉重，2012年用于長期護理保險的財政支出已逾4.8萬億日元，預計2020年和2025年將分別增至8.4萬億日元和11.1萬億日元。[12]

3 中國長期護理保險籌資實踐

3.1 籌資渠道

我國各地長期護理保險籌資渠道包括醫(yī)療保險基金、政府財政補助、個人繳費、企業(yè)繳費、福彩公益金五個方面，具體籌資渠道組合上各地有所差異。青島、長春完全依托醫(yī)療保險基金劃撥，濰坊主要來源于醫(yī)療保險基金和福彩公益金，聊城、日照、濟南則是來自于醫(yī)療保險基金、個人繳費、福彩公益金，南通、荊門、桐廬、嘉善的籌資由醫(yī)療保險基金、財政補助和個人繳費構成，上饒則包括醫(yī)療保險基金、個人繳費、福彩公益金三部分，而上海企業(yè)職工籌資由企業(yè)和個人繳費，居民則是采取個人繳費加財政補助的方式(表2)。

表2 我國長期護理保險籌資渠道

3.2 籌資方式

在籌資方式上，雖各地均采取強制繳費，但各地具體做法分為定額籌資、比例籌資以及二者相結合三種。聊城、日照、濟南、南通、上饒、桐廬、嘉善和安慶采取定額籌資，青島、濰坊、荊門采取按比例籌資，而長春和上海根據參保人身份分別采取定額籌資和比例籌資相結合。一般而言，定額籌資的基金來源相對穩(wěn)定，不易受經濟波動等因素的影響，而比例籌資能夠隨經濟變動適時調整。但定額籌資和按比例籌資主要依托基本醫(yī)療保險基金劃撥，長期護理保險籌資的可持續(xù)性均面臨挑戰(zhàn)。

3.3 籌資責任分擔

長期護理保險籌資中按醫(yī)療保險基金所占比重可將各地長期護理保險籌資責任分擔分為醫(yī)療保險負擔型、混合負擔型和個人企業(yè)共擔型。醫(yī)療保險負擔型其籌資與醫(yī)療保險基金高度相關，如青島和長春由醫(yī)療保險基金全額負擔，聊城和日照醫(yī)療保險基金負擔超過80%、安慶超過66%。荊門、上饒、南通、桐廬和嘉善屬混合負擔型，雖然其籌資仍有部分依靠醫(yī)療保險基金劃撥，但更加強調個人繳費和政府補助，如上饒個人繳費占40%，嘉善(職工)財政補助達60%。上海不依托醫(yī)療保險基金劃撥，主要依靠個人和企業(yè)繳費，政府給予居民繳費補助，并由市區(qū)政府按1：1負擔(表3)。

表3 我國部分地區(qū)長期護理保險籌資責任分擔比較

3.4 籌資水平

如表4所示，各地籌資水平可以分為三類：一是青島、濰坊、長春(職工)根據醫(yī)療保險基金或結余為依據確定籌資水平。二是上海、荊門、桐廬、南通、日照以收入狀況為依據確定籌資水平，其中上海(職工)按醫(yī)療保險繳費基數(shù)籌資，桐廬和南通按上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.3%確定籌資水平，日照則按上年度全省在崗職工平均工資的 0.3%作為籌資水平。三是嘉善、濟南、聊城、安慶和長春(居民)明確規(guī)定了暫行籌資水平，但未對確定依據進行說明，其中，嘉善為120元/人/年、濟南115元/人/年、聊城為100元/人/年，安慶和長春(居民)為30元/人/年。

表4 我國長期護理保險籌水平

(續(xù))

4 討論

4.1 籌資渠道：醫(yī)療保險基金劃撥、財政補助還是個人繳費？

如前所述，除上海外，各地均將醫(yī)療保險基金作為籌資渠道之一，安慶、南通、上海等7地強調個人繳費義務，僅上海要求企業(yè)為員工繳費，荊門、嘉善、桐廬等8地財政也給予不同程度的補助，而濰坊、聊城、上饒等5地還從福利彩票中劃轉基金。除青島、長春僅依托醫(yī)療保險基金籌資外，各地均實現(xiàn)不同程度的多元籌資。但各地多元籌資還存在一定的爭議，是否依托醫(yī)療保險基金劃撥，財政是否給付補助，個人和企業(yè)是否承擔繳費義務，是否需要拓展福利公益金等其他籌資渠道。

4.2 籌資方式：定額籌資、比例籌資還是二者結合？

采取定額籌資、比例籌資還是二者結合，是各地長期護理保險籌資方式的主要爭議。聊城、日照、濟南、南通、上饒、桐廬、嘉善和安慶采取定額籌資，青島、濰坊、荊門、上海采取比例籌資，而長春還根據參保人身份分別采用了定額籌資和比例籌資。一般而言，定額籌資的基金來源相對穩(wěn)定，不易受經濟波動等因素的影響，而比例籌資能夠隨經濟變動適時調整。那么未來我國長期護理保險籌資方式是采取定額籌資還是比例籌資，以及是否需要針對職業(yè)或戶籍采取不同的籌資方式，還有待進一步探索論證。

4.3 籌資責任分擔：醫(yī)療保險負擔、混合負擔和個人企業(yè)共擔？

短期來看，我國醫(yī)療保險基金確實存在一定結余，依托醫(yī)療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療費用上漲，基本醫(yī)療保險基金支付壓力將越來越大。未來我國長期護理保險是繼續(xù)堅持完全依托醫(yī)療保險劃撥，還是依托醫(yī)療保險基金通過財政補貼、慈善捐助等方式多方共擔，亦或是建立以企業(yè)和個人繳費、財政補助為基礎的多元籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質和發(fā)展方向。

4.4 籌資水平：以醫(yī)療保險基金還是以收入狀況確定？

除嘉善、濟南、聊城、安慶和長春(居民)明確規(guī)定了籌資水平但未對確定依據進行說明外，各地均對籌資水平確定依據進行了說明。一是青島、濰坊、長春(職工)根據醫(yī)療保險基金或結余為依據確定籌資水平，二是上海、荊門、桐廬、南通、日照以收入狀況為依據確定籌資水平，而收入狀況具體是按醫(yī)療保險繳費基數(shù)、上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入還是上年度全省在崗職工平均工資，各地仍有爭議。未來我國籌資水平的確定是以醫(yī)療保險基金為籌資依據，還是根據社平工資、人均可支配收入等經濟收入狀況來確定，需要進一步探討。

5 完善我國長期護理保險籌資的思考

5.1 建立多渠道獨立籌資機制，考慮設立個人賬戶

從各地實踐來看，多渠道籌資已成為各地長期護理保險普遍采取的籌資方式，但除上海外，各地長期護理保險籌資均不同程度依托醫(yī)療保險基金劃撥。短期來講，從醫(yī)療保險基金中劃撥一部分資金用于長期護理保險，既是客觀形勢的要求，又是助推長期護理保險發(fā)展的有力措施。[13]但是長期來看，在我國人口老齡化不斷加劇的背景下，依托醫(yī)療保險基金籌資的可持續(xù)性令人擔憂。因此，隨著制度的發(fā)展，長期護理保險應該逐步從醫(yī)療保險體系中獨立出來，建立相對獨立的、互助共濟的、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。另一方面應該吸取德日韓長期護理保險采取現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式難以應對人口老齡化的教訓，可以考慮設立個人賬戶，采取與養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險相似的“社會統(tǒng)籌+個人賬戶”的籌資模式。

5.2 合理選擇籌資方式，科學厘定籌資水平

長期護理保險籌資的關鍵環(huán)節(jié)之一就是費率的確定，這直接影響長期護理保險籌資的可持續(xù)性和制度的正常運轉。鑒于我國醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險均是對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民采取不同的制度安排和籌資方式，那么長期護理保險籌資方式也可以遵循這一制度傳統(tǒng)。本文認為可以參考上海模式和長春模式，針對城鎮(zhèn)職工采取比例籌資辦法，以經濟收入狀況為籌資依據，企業(yè)和個人每月繳納長期護理保險費；針對其他城鄉(xiāng)居民可以采取定額籌資辦法，根據各地的長期護理需求和經濟收入狀況合理確定一個定額繳費標準。

5.3 明確各方籌資義務，確保各方合理負擔

實現(xiàn)長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調個人的繳費義務，增強費用意識。在人口老齡化日趨嚴峻的情況下，也需要強調老年人的繳費義務。另外，相關研究表明，我國企業(yè)社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此，本文認為在長期護理保險籌資時要適當減輕企業(yè)的繳費責任，長期護理保險費用可以由個人和企業(yè)各負擔一半。此外，政府作為長期護理保險的直接責任者，應該給付一定的財政補助，但需要合理劃分各級政府的負擔比例，中央財政要向經濟社會發(fā)展較落后、老齡化壓力較大的地區(qū)適當傾斜。

5.4 完善法律法規(guī)，加大政策宣傳

完善長期護理保險籌資，必須完善相關的法律法規(guī)。目前，我國各地長期護理保險試點大多只是出臺了《意見》、《辦法》等規(guī)范性文件，不利于長期護理保險的長遠發(fā)展。待各地試點成熟，長期護理保險全面推行時，可通過修訂《社會保險法》增加長期護理保險相關內容，在法律上確定個人、企業(yè)和政府的籌資責任，確保長期護理保險籌資有法可依。另一方面，當前居民對長期護理保險還不夠了解，參保積極性不高。要利用各種宣傳渠道，加大宣傳力度，提高全體社會成員的長期護理保險意識和繳費意愿，推動長期護理保險的建立和普及，保障長期護理保險及時足額籌資。

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(編輯 趙曉娟)

Financing of long-term care insurance: Experience from Germany, Japan and Korea and Practice in China

TANRui

ChongqingThreeGorgesMedicalCollege,Chongqing404120,China

Through the comparison of the long- term care insurance financing mode, financing channels, responsibility sharing and financing level of Germany, Japan and Korea, it is found that the three countries’ financing policies fit the national conditions and institutional traditions and realize multi- channel independent financing. The responsibility to raise funds to the parties to a reasonable share, cash is now pay financing model is also difficult to cope with the challenges of the aging population. In recent years, China has carried out long-term care insurance practice, from the financing mode, financing channels, responsibility sharing and financing level to share the four dimensions of China’s 13 areas of long-term care insurance financing comparative analysis and found that for China’s long-term care insurance financing there are many Controversy. The future of China’s long-term care insurance financing also need to be improved from many aspects.

Long-term care insurance; Financing; Compare research

譚睿，男(1990年—)，碩士，助教，主要研究方向為老人福利政策。E-mail：tarry0812@foxmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.08.002

2017- 03- 08

2017- 05-17