氯化鉀注射液在體外循環(huán)手術(shù)患者心臟復(fù)跳中的應(yīng)用研究

錢曉亮 趙 健 程兆云

※為通訊作者

氯化鉀注射液在體外循環(huán)手術(shù)患者心臟復(fù)跳中的應(yīng)用研究

錢曉亮 趙 健 程兆云※

目的 探討氯化鉀注射液在體外循環(huán)患者開放升主動(dòng)脈后心臟復(fù)跳前的應(yīng)用方法，提高手術(shù)患者的自動(dòng)復(fù)跳率。方法 擇期行雙瓣置換術(shù)且在開放升主動(dòng)脈后均出現(xiàn)不同程度的心室顫動(dòng)患者40例，性別不限，年齡40～72歲，體重56～82kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí),采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組(n=20)：生理鹽水組(C組)和氯化鉀組(K組)。K組于患者手術(shù)開放升主動(dòng)脈后心電圖出現(xiàn)室顫波形后從膜肺靜脈端快速推注10%氯化鉀溶液1g。C組用等容量的生理鹽水代替。分別于誘導(dǎo)后切皮前(T1)、體外循環(huán)開始后30分鐘(T2)、開放升主動(dòng)脈前5分鐘(T3)、心臟復(fù)跳后5分鐘(T4)、體外循環(huán)結(jié)束前5分鐘(T5)、體外循環(huán)結(jié)束后10分鐘(T6)、手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)(T7)時(shí)記錄HR，MAP，CVP，CO，SVR并采集橈動(dòng)脈血樣5ml，取2ml行血?dú)夥治?，?ml抗凝后離心，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法測(cè)定血漿CK-MB水平。記錄兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳情況。結(jié)果 與T1時(shí)比較，T2-4時(shí)Hb濃度降低，T5時(shí)K+濃度升高，T6-7時(shí)GLU與LAC濃度升高，T4-7時(shí)血漿CK-MB濃度升高(P<0.05)；與C組相比，K組T4時(shí)K+濃度升高(P<0.05)；與C組比較，K組心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯增加(P<0.05)。結(jié)論 在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)患者，開放升主動(dòng)脈出現(xiàn)心室顫動(dòng)后，快速推注氯化鉀能夠快速除顫，提高患者的自動(dòng)復(fù)跳率。

體外循環(huán) 氯化鉀注射液 心臟除顫

體外循環(huán)手術(shù)心臟停跳液中常規(guī)加入氯化鉀溶液，不論是晶體停跳液還是含血停跳液，首次灌注的心臟停跳液鉀離子的含量基本都是20mmol/L，每30分鐘左右追加1次停跳液，鉀離子的含量基本都是10mmol/L。但是在心臟復(fù)跳過程中利用氯化鉀注射液進(jìn)行心臟除顫使用，在文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究擬探討將氯化鉀注射液作為除顫藥品研究其在心臟手術(shù)中的心臟除顫作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及其家屬均簽署知情同意書。擇期行雙瓣置換術(shù)且在開放升主動(dòng)脈后均出現(xiàn)不同程度的心室顫動(dòng)患者40例，性別不限，年齡40～72歲，體重56～82kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)≥50%，無明顯心力衰竭以及嚴(yán)重心律失常等合并癥，無電解質(zhì)紊亂以及感染，無免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，近期內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥及激素類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組(n=20)：生理鹽水組(C組)和氯化鉀組(K組)，兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 無術(shù)前麻醉用藥。入室后建立靜脈通路，采用多功能監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG，HR，RR，MAP及SpO2，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)BP，無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Bioz.corn公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)心排量，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入七氟醚(呼氣末濃度1.5%～3.0%),靜脈輸注丙泊酚4～6mg/(kg·h)及舒芬太尼0.7μg/(kg·h)，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.5mg/kg。維持PETC0235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS值40～50。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP。

采用德國(guó)Stockt S5型體外循環(huán)機(jī)，美國(guó)美敦力肝素涂層膜式氧合器，預(yù)充液采用琥珀酰明膠(長(zhǎng)源血安)1000ml，復(fù)方林格液500ml，5%碳酸氫鈉100ml，肝素1mg/kg，停跳液應(yīng)用自制托馬氏高鉀停跳液，每30分鐘追加停跳液1次。復(fù)溫過程中加入20%甘露醇250ml等。轉(zhuǎn)流中紅細(xì)胞比容維持在0.22～0.24左右，平均動(dòng)脈壓維持在50～80mmHg。K組于患者手術(shù)開放升主動(dòng)脈后心電圖出現(xiàn)室顫波形后從膜肺靜脈端快速推注10%氯化鉀溶液1g。C組用等容量的生理鹽水代替。術(shù)中根據(jù)患者情況靜脈輸注多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢送患者入重癥監(jiān)護(hù)病房，靜脈輸注多巴胺、腎上腺素，維持MAP60～90mmHg。

1.3 觀察項(xiàng)目 分別于誘導(dǎo)后切皮前(T1)、體外循環(huán)開始后30分鐘(T2)、開放升主動(dòng)脈前5分鐘(T3)、心臟復(fù)跳后5分鐘(T4)、體外循環(huán)結(jié)束前5分鐘(T5)、體外循環(huán)結(jié)束后10分鐘(T6)、手術(shù)結(jié)束后4h(T7)記錄HR，MAP，CVP，CO，SVR并采集橈動(dòng)脈血樣5ml，取2ml行血?dú)夥治?，?ml抗凝后離心，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法測(cè)定血漿CK-MB水平。記錄兩組患者心臟自復(fù)跳情況。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況對(duì)比各指標(biāo)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間以及輔助時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間以及輔助時(shí)間的比較(n=20)

2.2 兩組患者T1-7時(shí)HR、MAP、CVP、CO、SVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者T1-7時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的比較(n=20)

2.3 與T1時(shí)比較，T2-4時(shí)Hb濃度降低，T5時(shí)K+濃度升高，T6-7時(shí)GLU與LAC濃度升高，T4-7時(shí)血漿CK-MB濃度升高(P<0.05)；與C組相比，K組T4時(shí)K+濃度升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者T1-T7時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治龈饔^察指標(biāo)以及CK-MB的比較

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05，與C組比較，bP<0.05。

2.4 與C組比較，K組心臟自動(dòng)復(fù)跳率增加(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率的比較(n=20，例)

注：與C組比較，aP<0.05。

3.討論

體外循環(huán)下心臟手術(shù)主動(dòng)脈開放后室顫的發(fā)生率為74%～96%，部分患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物和電擊除顫治療后，仍表現(xiàn)為頑固性室顫[1]。盡管電除顫一直是處理室顫的標(biāo)準(zhǔn)方法，但也可能會(huì)加重心肌損傷，對(duì)心功能造成不利影響[2]。在體外循環(huán)心臟手術(shù)的開放升主動(dòng)脈前5分鐘常規(guī)給予利多卡因100mg,用于預(yù)防心臟復(fù)跳期間心室顫動(dòng)的發(fā)生，但對(duì)于大部分患者給予此項(xiàng)處理后，如果再次發(fā)生心室顫動(dòng)后再次給予利多卡因，往往效果不佳。王學(xué)勇、程衛(wèi)平等[3]研究艾司洛爾在心臟手術(shù)主動(dòng)脈開放后頑固性室顫的應(yīng)用顯示，在心臟復(fù)跳期間出現(xiàn)的頑固性室顫通過給予艾司洛爾可明顯減少除顫次數(shù)，減少血管活性藥物的應(yīng)用，減少體外循環(huán)輔助時(shí)間。實(shí)際臨床工作中，出現(xiàn)以上室顫現(xiàn)象，我們主要是通過延長(zhǎng)體外循環(huán)輔助時(shí)間，給予廣譜的抗心律失常藥物可達(dá)龍、多次電除顫等措施來實(shí)現(xiàn)心臟復(fù)跳。

臨床研究表明:室顫主要原因通常為主動(dòng)脈開放后心肌缺血及再灌注損傷[4]，但這是不可避免的，我們可以干預(yù)是通過加強(qiáng)心臟停跳期間的心肌保護(hù)。臨床工作中我們總結(jié)復(fù)跳困難主要集中在以下幾種原因：①主動(dòng)脈瓣重度狹窄、關(guān)閉不全導(dǎo)致的左心室肥厚的患者往往不容易復(fù)跳。針對(duì)肥厚的心肌，我們可以通過增加停跳液的灌注量和灌注壓力，縮短灌注間隔時(shí)間，減少心肌缺血缺氧時(shí)間來保護(hù)心肌。②心肌保護(hù)不良的患者。例如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者沒有切開主動(dòng)脈壁進(jìn)行左右冠脈動(dòng)脈口直視灌注，而是經(jīng)主動(dòng)脈根部進(jìn)行直接灌注，這樣進(jìn)行心肌保護(hù)，停跳液絕大部分進(jìn)入左室，如果此時(shí)左心引流不充分，加重左室負(fù)荷，導(dǎo)致心肌損傷，分配到冠脈系統(tǒng)的停跳液量和壓力都不能滿足要求，心肌保護(hù)不充分。③主動(dòng)脈瓣病變切開主動(dòng)脈分別灌注患者，右冠開口異位或右冠開口細(xì)小，停跳液難以進(jìn)入右冠系統(tǒng)。此種情況外科醫(yī)師如果放棄右冠的灌注是不可取的，可以通過配合逆灌，在左或無冠竇找右冠開口等方式來實(shí)現(xiàn)右心系統(tǒng)的保護(hù)。

本組研究基于復(fù)跳困難頑固性室顫的患者，體外循環(huán)往往會(huì)采取重新阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停跳液使心臟停跳的理論基礎(chǔ)，進(jìn)行了大膽的嘗試，取得了一定的臨床效果，明顯提高了心臟自動(dòng)復(fù)跳率，避免了電除顫對(duì)心肌的損傷，縮短了體外循環(huán)時(shí)間。

1 鄧碩曾.心臟手術(shù)中的心臟復(fù)蘇[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(12)：594.

2 Yamaguehi H，Well M，Tang W，et a1.Myocardial dysfunction after electrical defibrillation[J].Resuscitation，2002，54(3)：289-296.

3 王學(xué)勇，程衛(wèi)平.艾司洛爾在體外循環(huán)主動(dòng)脈開放后頑固性室顫中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29(4)，216-218.

4 Baraka A，Kawkabani N，Dabbous A，et al.Lidocaine for prevention of repedision ventricular fibrillation after release of aortic crosslainping[J].J Cardiothnrac Vase Anesth，2000，14(5)：53l-533.

Study on the application of potassium chloride injection in cardiac recovery in patients undergoing extracorporeal circulation

(QIANXiaoliang,ZHAOJian,CHENGZhaoyun.DepartmentofCardiacsurgery,People’shospitalofZhengzhouuniversity,Zhengzhou450003,China.)

Objectives To explore the application of potassium chloride injection in extracorporeal circulation in patients with open ascending aorta and to improve the automatic recurrence rate.Methods Forty ASA physical status ⅡorⅢpatients of both sexes，aged 40～72 yr，weighing 56～82kg，scheduled for double-valve replacement with varying degrees of ventricular fibrillation in open ascending aorta，were randomly divided into 2 groups(n=20 each)：control group(C group)and potassium chloride injection group(K group).the patients of K group was rapidly promoted from the membrane pulmonary vein to 1g of potassium chloride when the ventricular fibrillation of the ventricular fibrillation (eegs) of the ventricular fibrillation (ekg) after the patient underwent surgery,and the patients of C group were given intravenously with equivalent normal saline at the same time.Blood samples were obtained from radial artery before cutting the skin (T1)，30min after the extracorporeal cycle begins(CPB) (T2)，5min before opening the ascending aorta (T3)，5min after the heart resuscitation (T4)，5min before the end of CPB(T5), 10min after the end of CPB (T6) and 4h after the end of the operation for determination of HR、MAP、CVP、CO、SVR and the plasma CK-MB concentrations and the cardiac autoreactivity of the two groups was recorded.Results Compared with T1, the concentration of Hb at the time of T2-4was significantly increased, the concentration of K+was increased at the time of T5, the concentration of GLU and LAC were increased at T6-7, and the plasma CK-MB concentration was increased at T4-7(P<0.05).Compared with group C, K+concentration was increased in the group of K (P< 0.05).Compared with group C, the automatic rate of cardiac recovery in K group was increased significantly (P<0.05).Conclusion After the open ascending aorta showed ventricular fibrillation, the rapid infusion of potassium chloride could quickly remove the tremor and improve the patients’ automatic recurrence rate.

CPB, Potassium chloride injection, Cardiac defibrillators

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科 450008

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：162102310031)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.012

2017-7-23