新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本管理

侯樂

摘要：醫(yī)院成本管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院可以通過成本管理提高自身運營效率，在優(yōu)化自身資源配置的同時，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。本文對我國公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀進行分析，并對醫(yī)院成本管理提出一些改進措施。

關鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本管理

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》于2017年3月22日正式發(fā)布。4月8日零時起，北京市3600多家醫(yī)療機構(gòu)取消掛號費診療費，改收醫(yī)事服務費；435項醫(yī)療服務價格隨之調(diào)整，其中CT、核磁等大型檢查設備收費大幅下降，如頭部CT從180元降低到135元、核磁從850元降低到400-600元、PET-CT從10000元降低到7000元，藥品零差價率銷售，15%的藥品加成隨之取消，以藥養(yǎng)醫(yī)的時代一去不復返。改革步伐的持續(xù)邁進，對醫(yī)療服務行業(yè)提出了更高要求，醫(yī)事服務費的執(zhí)行更是進一步強化了患者分級診療的意識，醫(yī)改后三級公立醫(yī)院的門診人次明顯減少，全民醫(yī)保體系在改革中進一步得到完善，單純依靠提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平已不能滿足目前患者對醫(yī)療服務的需求，服務質(zhì)量與服務價格的性價比成為患者提升獲得感的重要標準。

醫(yī)改新政正通過優(yōu)勝劣汰的自然法則加速著行業(yè)格局的重塑。公立醫(yī)院在新形勢下既要破除趨利機制，回歸公益性，又要生存與發(fā)展，就必須從醫(yī)院自身特點出發(fā)，找準醫(yī)院在同行業(yè)中定位，加快自身內(nèi)涵的發(fā)展，提高醫(yī)療和營運管理水平，增強自身綜合實力，通過科學的管理手段，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的同時降低醫(yī)院自身可控醫(yī)療成本，實現(xiàn)改革目標，滿足患者看病放心和看病舒心的需求，在醫(yī)改中提升其獲得感。

一、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題

（一）對成本管理的認識不充分，成本管理意識較為淡薄

首先，從目前大部分公立醫(yī)院運營現(xiàn)狀來看，醫(yī)院管理層對成本管理不夠重視。大部分醫(yī)院的院長畢業(yè)于醫(yī)學院的醫(yī)學專業(yè)，真正具有經(jīng)營管理理念的領導不多。在公立醫(yī)院的管理方面，容易出現(xiàn)重醫(yī)療、輕財務的管理現(xiàn)象。公立醫(yī)院的經(jīng)營決策方面，技術含量優(yōu)先被考慮而其成本問題不被重視。同時，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，一直以來對公立醫(yī)院考核目標也以醫(yī)療水平為主，對財務工作考核力度不夠，這也成為了公立醫(yī)院對自身成本管理不重視的客觀原因。其次，新醫(yī)改背景下，盡管部分公立醫(yī)院也開展了成本管理和核算工作，但是成本管理未實現(xiàn)分析、管理的作用，重核算輕分析，采集的基本成本數(shù)據(jù)并未被充分利用，也未對醫(yī)院控制成本的管理工作起到積極作用。由于成本管理、分析的重視度不足，造成公立醫(yī)院不能對其成本計劃執(zhí)行效果做出正確評價，從而真實反映出成本升降變動的原因，最終無法實現(xiàn)向醫(yī)院管理層提供準確數(shù)據(jù)支持的目的。第三，公立醫(yī)院成本核算管理涉及醫(yī)院的各個部門，臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政后勤方方面面，但是醫(yī)院職工中的大部分人員在日常工作中卻沒有真正形成控制成本的意識，認為成本管理是財務會計人員的工作，控制成本理所應當歸財務部門負責。醫(yī)院管理人員和各部門未深刻認識到成本核算管理的重要性，從而導致了醫(yī)院在成本核算管理上的機構(gòu)設置不規(guī)范、人員配置不專業(yè)、職責劃分不明確等。

（二）未建立財務一體化信息系統(tǒng)

一方面，醫(yī)院成本核算的軟件還未能全面普及。長期以來，醫(yī)院存在重視醫(yī)療、輕視財務的管理觀念。在信息化的建設中，更重視病人來醫(yī)院就診的各環(huán)節(jié)，而對與財務管理相關的信息化建設重視程度不夠。因此，目前很多的公立醫(yī)院財務管理中的成本核算軟件并未上線。另一方面，即使在已經(jīng)開始使用成本核算軟件的部分醫(yī)院中，由于使用的成本核算軟件系統(tǒng)為各財務軟件公司自創(chuàng)的標準化系統(tǒng)，不能根據(jù)醫(yī)院需求進行個性化方案設置，未能反映各醫(yī)院成本管理的不同特點。由于核算軟件由各財務軟件公司自行開發(fā)，未形成統(tǒng)一的行業(yè)標準，因此與醫(yī)院自身的HIS系統(tǒng)、SAP系統(tǒng)、設備管理系統(tǒng)、辦公OA平臺、獎金核算、財務核算等財務管理系統(tǒng)之間相互關聯(lián)、共享、互換存在一定難度。數(shù)據(jù)歸集的難度增大，必然導致財務人員的工作量加大，同時帶來數(shù)據(jù)處理的二次風險，因此數(shù)據(jù)分析的準確性大打折扣，財務管理信息的使用效率無法充分體現(xiàn)出來。

（三）缺乏高素質(zhì)的成本管理人才隊伍

成本管理是管理會計職能的一部分，因此，為促進公立醫(yī)院加強成本管理，提高成本管理水平，促進公立醫(yī)院科學合理配置與使用衛(wèi)生資源，提升競爭能力，公立醫(yī)院必須建立一支高素質(zhì)的管理會計人才隊伍。

目前，大部分醫(yī)院并沒有專門設立成本科，而作為成本核算的人員要身兼數(shù)職，無法達到專心投入成本核算管理工作的效果。醫(yī)院財務人員的成本分析和成本管理的能力不足。而醫(yī)院的成本管理是管理會計的重要職能之一，崗位要求核算人員對醫(yī)療成本信息及時匯總、加工、整理、分析改善醫(yī)療服務活動，提高醫(yī)院工作效率，降低醫(yī)療成本。不僅核算人員要具有專業(yè)的財務管理知識，還需要兼具基本的醫(yī)學知識，既要能準確核算又要能精于分析。目前大部分公立醫(yī)院財務相關人員的綜合素質(zhì)卻遠遠達不到需要的標準，更跟不上成本核算管理的各項要求，公立醫(yī)院還需進一步強化成本管理人才隊伍建設。

二、公立醫(yī)院成本管理改進措施

成本管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要戰(zhàn)略目標，其目的是全面反映成本信息的真實準確，為醫(yī)院的管理部門提供正確決策所需要的數(shù)據(jù)支持，在控制醫(yī)療成本、強化全面成本意識的同時，提高公立醫(yī)院的績效水平，最終提升公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上的競爭力。成本管理的核心就是成本控制，而成本控制又貫穿成本形成的全程，因此，公立醫(yī)院不僅要從內(nèi)部建設入手，將醫(yī)院組織機構(gòu)不斷完善，制定制度規(guī)范醫(yī)院各部門的工作任務和職責，根據(jù)成本核算的需要和科室的不同特點劃分為不同單元進行各自成本核算，還要善于利用外部信息技術，提高醫(yī)院信息化的使用效率和管理水平。具體而言，醫(yī)院可以從以下幾個方面開展成本管理。

（一）重視公立醫(yī)院成本管理

隨著醫(yī)改新政的持續(xù)推進，在解決患者基本的醫(yī)療需求過程中，公立醫(yī)院體現(xiàn)了其在醫(yī)療服務中的主體地位和重要作用。從本質(zhì)來說，公立醫(yī)院是具有公益性的事業(yè)單位，擔負著無法推卸的社會公益性責任。然而，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，非公立醫(yī)院在國家的鼓勵下如雨后春筍般發(fā)展起來，藥品加成被取消、醫(yī)保范圍進一步擴大，使公立醫(yī)院存在的外部環(huán)境與計劃經(jīng)濟時代完全不一樣，醫(yī)院在完成社會交予的公益性使命的同時，又要實現(xiàn)其經(jīng)濟效益，避免被市場經(jīng)濟的浪潮沖擊出局。醫(yī)療技術水平的提高只能成為被患者選擇的重要因素之一，而服務質(zhì)量與服務價格的性價比才是最終贏得患者的重要砝碼，才是實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的契合點。公立醫(yī)院只有通過科學的成本管理方法，將可控醫(yī)療的成本降低，合理應用運營資金，提高使用效率，結(jié)合醫(yī)院特點和優(yōu)勢，調(diào)配醫(yī)院自身的醫(yī)療資源，才能為患者提供更實惠的服務，在醫(yī)改下的醫(yī)療市場競爭中獲得優(yōu)勢，同時實現(xiàn)自身經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。endprint

（二）合理設置并科學完善成本管理的組織機構(gòu)

成本管理體系應從成本管理委員會的建立入手，院長作為醫(yī)院的法人，對成本管理工作具有最高指揮權(quán)，擔任組長；總會計師作為院長領導成本管理工作的直接助手，擔任副組長；成員應涉及與醫(yī)院成本管理工作有關的科室負責人，如財務處、人力資源部、信息管理中心、醫(yī)務處、護理部、設備管理部門及總務處等醫(yī)院各部門的中層領導；財務部門作為成本核算和成本考核的重要部門，負責牽頭組織各科室開展成本核算工作；相關科室應根據(jù)各自部門特點，指定一名相對固定且熟悉科室業(yè)務的人員擔任兼職成本核算人員，協(xié)助成本核算部門完成基本數(shù)據(jù)的采集并保證成本基礎數(shù)據(jù)的完整準確。兼職核算人在發(fā)現(xiàn)科室成本耗費異常時，應積極向科室負責人匯報，并請求成本核算部門予以分析指導，從而使醫(yī)院各科室都能進行有效的成本管控。

醫(yī)院還可以通過繼續(xù)教育、分發(fā)學習資料、進行成本培訓等多種學習方式，在醫(yī)院內(nèi)部分層次開展成本管理學習活動，對不同層次的人員，培訓不同層次的內(nèi)容，增強全院職工的成本管理意識。同時，為了落實醫(yī)院的成本管理委員會、兼職成本核算人員及醫(yī)院有關部門相應的工作范疇和責任，保證相關部門和人員的權(quán)責清晰，應根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相應的成本管理制度、員工考核機制、獎勵和懲罰機制行文發(fā)放全院，并以考核的形式落實制度的執(zhí)行情況，有獎有罰，實現(xiàn)醫(yī)院效益和員工利益的有機結(jié)合。此外，針對各科室的成本特點制定相應的成本考核指標，只有通過績效考核的方式將成本和收益掛鉤，才能使醫(yī)院的每一位員工切身理解所在部門的成本考核是與自己的利益相互關聯(lián)的，讓每一位醫(yī)務人員都參與到成本控制的環(huán)節(jié)中去。同時，醫(yī)院的主要領導及相關科室主任在成本管理中的態(tài)度，對全院的成本管理工作有著至關重要的作用，必須重視整個醫(yī)院的成本管理，加強自身學習。只有醫(yī)院的主要領導和管理人員真正樹立了成本管理的意識，重視財務素養(yǎng)的學習，才能真正使成本管理工作得到有力支持。在先進的成本管理理念、科學的管理模式下，切實改變以前重醫(yī)療技術輕成本管理的經(jīng)營管理思想。在結(jié)合醫(yī)院自身特點，明確醫(yī)院定位的同時，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療資源分配結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)院營運資金的效率、降低可控成本，在激烈的醫(yī)療市場競爭中獲得優(yōu)勢。

（三）完善成本管理體系

成本核算工作是醫(yī)院的一項基礎工作，其重點是通過分析成本核算數(shù)據(jù)反映各部門的成本狀況，強化各部門對本科室成本控制的意識，來加強成本的事前、過程中和事后三個環(huán)節(jié)的控制，從而達到醫(yī)院的管理要求。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，成本工作的重要性不言而喻。從醫(yī)院內(nèi)部講，醫(yī)院的全成本核算逐漸在醫(yī)院管理體系中起到重要作用；從外部環(huán)境看，財務會計制度及衛(wèi)計委制定的醫(yī)院經(jīng)濟管理績效考評都已明確對成本核算工作提出了要求，尤其是取消藥品加成、醫(yī)改支付方式的改革等醫(yī)改政策地實施，促使醫(yī)院必須從自身可控制的巨大成本著眼，通過成本費用的控制，減少浪費，取得成本效益的最大化目標。

成本管理不僅僅是科室成本核算，應將成本管理的理念應用到經(jīng)營管理的全過程。成本管理工作包括成本核算、成本分析、成本效益測算和專項分析。成本核算包括科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算，反映醫(yī)院與科室的成本情況，同時為科室績效考核提供科室收支數(shù)據(jù)，為物價部門申報新項目提供定價依據(jù)；成本分析是在科室成本核算的基礎上，對成本數(shù)據(jù)進行對比分析，構(gòu)成分析，每百元收入的支出分析等，為科室成本控制提供依據(jù)；成本效益分析主要是對設備、試劑進行成本效益分析，為設備購置、試劑談判提供參考；專項分析包括財務分析、衛(wèi)生材料分析、醫(yī)改對醫(yī)院的影響分析、大型項目的論證報告等，為醫(yī)院的決策提供支持。

（四）建立一支高素質(zhì)的成本管理人才隊伍

人力資源作為戰(zhàn)略性資源，在醫(yī)院的發(fā)展中起著舉足輕重的地位。因此，醫(yī)院必須把人才問題放在戰(zhàn)略的高度來關注。醫(yī)院的人才不僅包括高學歷、高職稱、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員，也涵蓋了醫(yī)院需要的管理型人才。成本管理方面的人才也是醫(yī)院進一步積極推動成本管理所必需的。成本管理人才可以從兩個方面獲得，一方面，醫(yī)院可以從外部人才市場獲得同時具有財務管理經(jīng)驗和醫(yī)學知識、工作能力強的成本管理人才，將其自身的經(jīng)驗融入醫(yī)院的成本管理工作，其不同的工作經(jīng)歷可以更客觀地分析醫(yī)院目前成本管理中被忽視和遺漏的問題，提出修補成本管理漏洞的建議。另一方面，對現(xiàn)有財務人員進行成本管理方面的強化培訓可以提高現(xiàn)有財務人員對成本管理的認識，增強其對日常成本信息的分析能力，使成本管理會計的整體素質(zhì)得到提升。醫(yī)院現(xiàn)有的財務人員對醫(yī)院各部門的情況熟悉，在開展成本管理工作時與相關部門溝通順暢，更容易發(fā)現(xiàn)成本核算各單元的控制難點，能及時向科室反映其成本控制存在的問題，幫助科室解決成本控制的難點。

醫(yī)院在引進和培養(yǎng)成本管理人才的同時，應注意人才結(jié)構(gòu)增量性和存量性之間的平衡關系，還要考慮到成本管理人員的不同專業(yè)技術的特點，均衡業(yè)務水平，拉開年齡層次，避免顧此失彼，出現(xiàn)管理人才的年齡、技術斷層。此外，醫(yī)院要定期對成本管理人員進行專業(yè)培訓、業(yè)績考核，使成本管理人員能在財務管理、醫(yī)學知識、計算機操作等方面得到全面提升，不斷增強其專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。如果醫(yī)院條件允許，還可以外派成本管理人員進行同行業(yè)之間的學習、交流，通過與其他單位的溝通，開闊思路，發(fā)現(xiàn)本單位成本管理中忽視的問題，從而更有效地開展本單位的成本管理工作，實現(xiàn)成本效益的最終目標。

（五）完善信息化中央管理平臺

現(xiàn)代社會信息化、數(shù)字化技術發(fā)展已經(jīng)比較成熟，HERP系統(tǒng)也隨之應運而生。HERP是通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理價值鏈各環(huán)節(jié)，對醫(yī)院人財物各項資源的計劃使用和協(xié)調(diào)控制達到科學評價和激勵的作用，以實現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定運行；其本質(zhì)是以戰(zhàn)略規(guī)劃目標為導向，以會計核算為核心、預算為主線、成本和物流為基礎、薪酬績效為杠桿的醫(yī)院運營管理目標決策體系。HERP系統(tǒng)在成本管理中的應用就是要打通醫(yī)院的各個就醫(yī)環(huán)節(jié)和各個科室，使成本核算系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、SAP系統(tǒng)、設備管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、辦公OA平臺、會計核算、獎金核算等財務管理系統(tǒng)之間相互關聯(lián)，在確認各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)一致的前提下，進行成本核算基礎數(shù)據(jù)的全面采集匯總，按照醫(yī)院成本管理要求自動配置、生成所需成本報表，從而提高工作效率，確保真實、完整、高效地反映醫(yī)療業(yè)務成本情況。由于每家醫(yī)院情況不同，需要在引進核算軟件后，再因地制宜，聘請軟件工程師根據(jù)醫(yī)院需求修改程序，減少人工匯總、分析的工作量，使核算軟件能適合自家醫(yī)院。

總之，隨著新醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院回歸公益性、破除趨利性成為改革的主要目的。為了配合全面醫(yī)療保障制度的順利實施，提升人民群眾獲得感，醫(yī)院應充分了解自身優(yōu)勢、劣勢，明確自身定位，結(jié)合醫(yī)療特點采取有效的成本管理方法，在滿足社會要求的同時，改善經(jīng)營管理模式，努力降低可控成本、合理利用運營資金，提高使用效率，結(jié)合自身優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。從科學有效的管理手段和管理方法入手，通過發(fā)現(xiàn)成本管理過程中的漏洞和不足，不斷完善本單位成本管理體系，優(yōu)化醫(yī)院運營中的成本投入，改善醫(yī)院內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)，從而提升醫(yī)院綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)院的長遠發(fā)展目標。

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（作者單位：國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院）endprint