腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉淺析

李智海++張忠源++葉桂云

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.093

[摘要] 目的 研究老年患者在股骨頸骨折手術(shù)中采用腰-硬聯(lián)合麻醉及靜吸復(fù)合全身麻醉效果的分析對比。方法 隨機(jī)選取在該院2014年1—12月住院手術(shù)的老年股骨頸骨折患者60例，分成兩組進(jìn)行比較，每組為30例，患者采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（觀察組），患者采用喉鏡經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉（對照組），兩組患者在手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果以及手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計記錄，分析并比較。 結(jié)果 腰硬聯(lián)合麻醉組患者在術(shù)后出現(xiàn)情況：惡心嘔吐有1例，肺部感染1例，頭暈嗜睡癥狀有2例；全身麻醉組患者中手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的有10例，肺部感染有4例，手術(shù)后鎮(zhèn)痛頭暈嗜睡癥狀現(xiàn)象發(fā)生的有11例；對兩組患者鎮(zhèn)痛效果差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)χ2檢驗結(jié)果：惡心嘔吐（χ2=7.12、P<0.01）；肺部感染（χ2=0.87、P>0.05）；頭暈嗜睡（χ2=6.28、P<0.05）。結(jié)論 兩種方法麻醉鎮(zhèn)痛效果比較肺部感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而惡心嘔吐（P<0.01），頭暈嗜睡癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，值得在臨床手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 老年股骨頸骨折；腰硬聯(lián)合；麻醉全身麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（a）-0093-04

Analysis of Combined Spinal and Epidural Anesthesia and General Anesthesia in the Femoral Neck Fracture Surgery of Senile Patients

LI Zhi-hai1， ZHANG Zhong-yuan2， YE Gui-yun2

1.Department of Anesthesia， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353000 China；2.Department of Clinical Laboratory， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353000 China

[Abstract] Objective To research the effect of combined spinal and epidural anesthesia and general anesthesia in the femoral neck fracture surgery of senile patients. Methods 60 cases of senile patients with femoral neck fracture admitted and treated in our hospital from January to December 2014 were randomly selected and divided into two groups with 30 cases in each， the observation group and the control group were treated with combined spinal and epidural anesthesia and general anesthesia， and the intraoperative analgesic effect， occurrence of related complications of the two groups were counted and recorded and compared. Results In the combined spinal and epidural anesthesia group， there were 1 case with nausea and vomiting， 1 case with lung infection and 2 cases with dizziness and somnolence， and in the general anesthesia group， there were 10 cases with nausea and vomiting， 4 cases with lung infection and 11 cases with dizziness and somnolence， and the chi-square test showed that nausea and vomiting（χ2=7.12， P<0.01）， lung infection（χ2=0.87，P>0.05） and dizziness and somnolence（χ2=6.28，P<0.05）. Conclusion The difference in the analgesia effect of the two methods is not statistically significant（P>0.05）， but the differences in the nausea and vomiting （P<0.01）and dizziness and somnolence （P<0.05） are statistically significant， which shows that the complications after the combined spinal and epidural anesthesia are fewer， and it is worth further promotion and application in the clinical operation.endprint

[Key words] Femoral neck fracture surgery of senile patients； Combined spinal and epidural anesthesia； General anesthesia

老年性患者普遍都經(jīng)常發(fā)生外傷性股骨頸骨折，年齡大是重要的因素，并且經(jīng)常伴隨有多系統(tǒng)多器官的疾病并發(fā)癥，對麻醉手術(shù)的耐受性比較差。目前在臨床手術(shù)治療上存在著很多種麻醉方法可以滿足股骨頸骨折的老年患者手術(shù)需求，可是選擇哪種麻醉方法，不僅能減少老年患者的痛苦，又可以使麻醉風(fēng)險度降低，符合手術(shù)條件，且能保證老年性患者的生命安全，都是麻醉醫(yī)師迫切需要研究的臨床方向。關(guān)于對這類手術(shù)疾病麻醉方法選擇比較，存在有腰-硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)口氣管插管控制呼吸靜吸復(fù)合全身麻醉兩種麻醉方法。以下收集是福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2014年1—12月住院，經(jīng)手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者，有完善臨床記錄60例，觀察組和對照組（各30例）采用兩種不同的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)治療，兩組案例的臨床記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2014年1—12月住院手術(shù)的老年股骨頸骨折患者60例，該資料中男性26例，女性34例，年齡分布在54～83歲，每組30例，都經(jīng)臨床確診為老年性股骨頸骨折，有完善臨床記錄所有患者。將這些患者隨機(jī)分配成兩組（觀察組和對照組）。腰硬聯(lián)合麻醉組平均年齡為（65.9±6.6）歲，全身麻醉組平均年齡為（66.2±7.0）歲，兩組患者平均年齡進(jìn)行t檢驗，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.21，P>0.05）。

1.2 方法

使用腰硬聯(lián)合麻醉的患者歸為觀察組，對照組的患者都采取經(jīng)口氣管插管控制呼吸靜吸復(fù)合全身麻醉，觀察組和對照組采取兩種不同麻醉方式，兩組患者的手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及出現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)臨床并發(fā)癥的狀況進(jìn)行分析對比。使用腰-硬聯(lián)合的麻醉方式的觀察組患者，都選擇L3～4腰間隙處進(jìn)行旁正側(cè)進(jìn)針穿刺，當(dāng)穿刺針突破落空達(dá)到硬膜外腔后，再經(jīng)過硬膜外間隙用細(xì)腰麻針向蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在腦脊液確定流出時，使用腦脊液稀釋0.75%布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20066442）成0.5%等比重的腦脊液、布比卡因稀釋混合液2 mL，再交勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔腰麻，退出細(xì)腰麻針，再向頭端處放置硬膜外導(dǎo)管，搖床使患者處于水平臥位，并根據(jù)手術(shù)需求的不同，分時間段分次向患者的硬膜外腔推注2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021379）5 mL，保證患者肌松、鎮(zhèn)痛完全。觀察組均使用硬膜外輸注0.2%生理鹽水加布比卡因混合液的自控鎮(zhèn)痛泵對患者進(jìn)行術(shù)后處理鎮(zhèn)痛，并預(yù)沖使用混合液5 mL，持續(xù)進(jìn)行硬膜外輸注鎮(zhèn)痛治療[4]。經(jīng)口氣管插管控制呼吸靜吸復(fù)合全身麻醉的對照組患者，經(jīng)患者開放的靜脈推注咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）2 mg、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）15 mg、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076）0.5 mg、依托咪酯（進(jìn)口藥名品注冊證號H20090131）10 mg等藥物，等到患者的徹底肌肉放松后，使用喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管，插管成功后，使用機(jī)械通氣方式進(jìn)行控制呼吸靜吸復(fù)合全身麻醉治療，整個手術(shù)過程中不間斷地吸入七氟醚（進(jìn)口藥名品注冊證號H20090714）以維持麻醉狀態(tài)平穩(wěn)，并且連續(xù)使用微泵充分地補(bǔ)充瑞芬太尼和順阿曲庫銨，保證手術(shù)患者處于鎮(zhèn)痛完全，肌肉完全松弛的狀態(tài)。并持續(xù)不間斷地觀察并調(diào)整患者狀態(tài)，保障患者手術(shù)順利，充分平穩(wěn)安全。術(shù)后立刻經(jīng)靜脈使用患者自控鎮(zhèn)痛泵實施術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字20054171）150 ug、氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H200415 08）150 mg昂丹司瓊（國藥準(zhǔn)字H10960148）24 mg加入生理鹽水共計100 mL，以2 mL/h通常速度持續(xù)靜脈輸注，同樣預(yù)沖使用混合液5 mL，并持續(xù)對患者進(jìn)行術(shù)后持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛治療。及時對觀察組和對照組患者的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況進(jìn)行觀察和記錄，認(rèn)真分析麻醉效果，并進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計方法

兩組患者所有實驗數(shù)據(jù)都采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計學(xué)分析，對計數(shù)資料都使用率表示，率間比較χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組患者通過采用差異化的方式進(jìn)行麻醉、手術(shù)治療，患者都起到了較好的鎮(zhèn)痛效果，但腰硬聯(lián)合麻醉組患者在手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的情況有1例，出現(xiàn)肺部癥狀感染的有1例，有2例表現(xiàn)頭暈嗜睡；全身麻醉組手術(shù)后出現(xiàn)惡心及嘔吐的患者有10例，出現(xiàn)肺部癥狀感染的有4例，有11例表現(xiàn)頭暈嗜睡癥狀。手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥案例數(shù)觀察組的患者在比較分析后發(fā)現(xiàn)要明顯少于對照組，可見腰硬聯(lián)合麻醉組對患者的快速恢復(fù)有較大臨床價值。兩種方法麻醉鎮(zhèn)痛效果都較好，而腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，值得在臨床手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。見表1。

3 討論

老年患者發(fā)生股骨頸骨折，大部分機(jī)體都存在著骨質(zhì)疏松、較大蛻變的髖周肌肉群的出現(xiàn)，特別是個體反應(yīng)均比較遲鈍老年患者，或者是經(jīng)常性受到多因素的嚴(yán)重外傷，老年患者出現(xiàn)骨折斷裂，導(dǎo)致股骨頸骨折，是臨床好發(fā)常見的一類疾病[1]。 這種股骨頸骨折疾病在老年人群發(fā)病率較高，女性患者發(fā)病率又高發(fā)于男性患者。大部分典型臨床表現(xiàn)癥狀：髖部疼痛腫脹、關(guān)節(jié)骨折畸形、器官功能多臟器障礙等，危害性較大。對于老年患者而言，制約了老年患者的正常日常活動，嚴(yán)重影響了晚年生活，并可能會誘發(fā)高血壓、肺部重癥感染、血栓性等較多臨床并發(fā)癥。臨床各科醫(yī)生要快速明確診斷，必須及時預(yù)防各種并發(fā)疾病的發(fā)生，同時進(jìn)行對癥治療，適時擇期手術(shù)，從而能較好改善老年患者的病情。選擇何種麻醉方式，在手術(shù)治療實施的過程中，對患者而言是非常重要的?？焖贉p輕患者軀體痛苦，可以保證手術(shù)順利安全進(jìn)行，預(yù)防發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥。股骨頸骨折臨床上是一種常見的軀體下肢骨折。對老年性患者實施麻醉，可以減少患者在手術(shù)中的搬移疼痛的問題，這在手術(shù)前是必需要考慮且具有重要意義的[2]。麻醉完善程度在通常情況下分為四級。第一級為麻醉完善期：肌肉松馳良好、呼吸平順，可以為手術(shù)治療提供良好條件；第二級為麻醉方法欠佳：患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，肌松較不夠完全；第三級為麻醉不完善：很多患者較為疼痛明顯或肌松較差，煩躁不安；第四級為麻醉失敗：需更改用其他麻醉方法，才能完成手術(shù)[3]。endprint

由于手術(shù)患者自身的機(jī)體功能條件限制，老年性患者股骨頸骨折的發(fā)病率比較高。從而由此引發(fā)其全身各臟器功能老化蛻變，出現(xiàn)代償功能不全等臨床并發(fā)性癥的一系列發(fā)展，患者的綜合病情惡性循環(huán)，對臨床治療非常不利[4]。在對老年性股骨頸骨折患者施行手術(shù)常見的治療的過程中，麻醉方式如何合理選取，既可以使患者的痛苦有效快速地減輕，又可以安全順利確?；颊呤中g(shù)的完成[5]。該文腰硬聯(lián)合麻醉組和全身麻醉組結(jié)果綜合研究分析表明：腰硬聯(lián)合麻醉組患者在術(shù)后出現(xiàn)情況：惡心嘔吐有1例，肺部感染1例，頭暈嗜睡癥狀有2例；全身麻醉組患者中手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的有10例，肺部感染有4例，手術(shù)后鎮(zhèn)痛頭暈嗜睡癥狀現(xiàn)象發(fā)生的有11例；對兩組患者鎮(zhèn)痛效果差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)χ2檢驗結(jié)果：惡心嘔吐（χ2=7.12、P<0.01）；肺部感染（χ2=0.87、P>0.05）；頭暈嗜睡（χ2=6.28、P<0.05）。兩種方法麻醉鎮(zhèn)痛效果比較肺部感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而惡心嘔吐（P<0.01），頭暈嗜睡癥狀（P<0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明用0.5%等比重腦脊液-布比卡因稀釋腰麻混合液2 mL，采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的方式，出現(xiàn)并發(fā)癥較少，值得在臨床手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。對患者有較為顯著的麻醉效果優(yōu)勢，比較重比重局麻藥與等比重局麻藥0.75%布比卡因2 mL與腦脊液1 mL的混合液-比重1.0062-共3 mL，在腰麻中等比重局麻藥組具有明顯的優(yōu)越性，它出現(xiàn)明顯血壓下降少；傷口疼痛出現(xiàn)晚（P<0.01）；運(yùn)動阻滯消退遲（P<0.05）[7]。與該文臨床表現(xiàn)相類似。老年性患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率能很好地有效降低，有效地促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。

在采用腰硬聯(lián)合的麻醉方法實施麻醉觀察組中，這種綜合麻醉方法運(yùn)用了硬膜外麻醉和腰麻麻醉的各自優(yōu)點(diǎn)：首先阻滯效果完全，麻醉起效快；其次通過硬膜外置管的方式，還可以很好地延長麻醉時間，避免了麻醉手術(shù)過程中不必要的麻醉步驟，術(shù)后又可以鎮(zhèn)痛治療，確?；颊咴谑中g(shù)過程的安全順利完成[6]。等比重腦脊液、布比卡因0.5%稀釋混合液2 mL，在腰麻中具有顯著的優(yōu)點(diǎn)[7]。它具有如下優(yōu)勢：血壓降低幅度度小，術(shù)中、術(shù)后傷口疼痛發(fā)生晚，軀體運(yùn)動阻滯消退延遲，對循環(huán)影響不明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥出現(xiàn)較少或較輕。因此老年患者使用腰硬聯(lián)合的椎管內(nèi)麻醉，可以有效地減少血流動力學(xué)的劇烈波動，對老年人的不良影響小，而且老年性患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率和肺部感染等并發(fā)癥可以顯著減少。使用喉鏡經(jīng)口氣管插管控制呼吸靜吸復(fù)合全身麻醉方法的對照組患者，特別要注意在誘導(dǎo)和拔管過程中的刺激反應(yīng)，該種麻醉方法的不良反應(yīng)在老年患者手術(shù)通常表現(xiàn)較為強(qiáng)烈，出現(xiàn)劇烈血流動力學(xué)波動發(fā)生的可能性高[8]。患者在并發(fā)有心血管疾病：高血壓、心肌缺血、冠心病等，則會對相關(guān)心血管循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生不利影響，從而誘發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的危及生命的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，對改善患者病情、發(fā)展極為不利。不僅加大了老年患者的治療風(fēng)險，而且又增加了老年患者的痛苦[9]，造成患者的綜合病情的惡性循環(huán)。綜合分析上述結(jié)果可見：在臨床上對發(fā)生股骨頸骨折老年性的患者進(jìn)行治療的過程中，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方式由于綜合了硬膜外麻醉與腰麻的各自優(yōu)勢，所以不僅具有較好的阻滯患者神經(jīng)興奮反應(yīng)，麻醉還能夠快速起效的作用，更有利于手術(shù)過程的平穩(wěn)安全[10]。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉配合使用等比重腦脊液、布比卡因0.5%稀釋混合液2 mL腰麻的效果較為顯著，麻藥均勻分布，鎮(zhèn)痛質(zhì)量、平面維持時間、運(yùn)動阻滯程度最滿意，麻醉后低血壓、惡心嘔吐、胸悶不適等并發(fā)癥最輕，老年性股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率能很好地顯著降低，腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式對患者的快速恢復(fù)有較大臨床價值；這方法簡單有較，對廣大缺乏監(jiān)測設(shè)備與人力資源邊遠(yuǎn)地區(qū)實施老年性股骨頸骨折患者麻醉有較好實用價值，值得在臨床手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-08）endprint