椎體成形術治療嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折臨床療效分析

李炳想+黃順勇+郭安明+姜益添+韋文龍

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術（PVP）在治療嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折臨床療效。 方法 整群選取2013年4月—2015年8月在該院接受治療58例嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組各29例（各69個椎體病變），對照組行保守治療，觀察組行PVP治療，其中2節(jié)段20例，3節(jié)段7例，4節(jié)段2例，35個椎體塌陷程度大于75%，20個椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，骨質疏松壓縮性骨折20例，輕微外傷史的5例及不明原因壓縮性骨折4例。PVP在C形臂X線機或C形臂X線機+CT組合機監(jiān)視下進行，骨水泥（PMMA）粉：液：對比劑比例為3：2：1，按椎體計算骨水泥用量為1～3 mL。觀察兩組患者治療效果及隨訪結果差異。 結果 對照組、觀察組治療總有效率分別為79.3%、96.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪2～11個月無復發(fā)。PVP術后無1例椎體塌陷加重或發(fā)生新的壓縮，無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論 PVP是一種微創(chuàng)治療方法，安全可行，對胸腰椎等多數(shù)椎體行PVP只要在C形臂X線機監(jiān)視下即可，熟練地掌握PMMA使用方法是PVP技術成功的關鍵因素。只要定位準確、把握好進針點及進針方向、掌握骨水泥調配比例、骨水泥灌注量及速度，經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療多節(jié)段壓縮嚴重且合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞型老年胸腰椎壓縮性骨折，同樣達到安全、有效、經(jīng)濟、手術簡便，麻醉風險低，提前下床活動，減少并發(fā)癥，住院時間短，住院費用降低等療效。

[關鍵詞] 嚴重型；老年性胸腰椎壓縮性骨折；椎體成形術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0060-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of vertebroplasty in treatment of severe senile thoracolumbar compression fracture. Methods 58 cases of senile patients with severe thoracolumbar compression fracture treated in our hospital from April 2013 to August 2015 were selected as a group and randomly divided into two groups with 29 cases in each （69 centrum lesions）， and the control group adopted the conservative treatment， while the observation group adopted the PVP treatment， and there were 20 cases with 2 segments， 7 cases with 3 segments and 2 cases with 4 segments， and the 35 centrums collapse degree was more than 75%， and there were 20 centrums complicated by vertebral pedicle and posterior element bone destruction， 20 cases with osteoporosis vertebral compressed fracture， 5 cases with mild trauma history， 4 cases with unknown compressed fracture， and PVP was conducted under the monitoring of C arm X-ray machine or C arm X-ray machine +CT combination machine， and the ratio of contrast-medium was 3：2：1， and the bone cement dosage was 1-3ml， and the differences in the treatment effect and follow-up results of the two groups were observed. Results The total treatment effective rate in the control group and in the observation group was respectively 79.3% and 96.6%， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and there was no recurrence after 2～11 month follow-up， and there was no one with collapsed vertebra aggravation or new compression after PVP surgery， and no one was with severe complications. Conclusion PVP is a minimally invasive treatment method， which can be conducted under the monitoring of C arm X-ray machine， and mastering the use method of PMMA is the key factor of PVP technical success， the accurate orientation， mastering the inserting needle point and direction， mastering the bone cement allocation ratio， bone cement perfusion amount and speed in treatment of vertebral pedicle and posterior element bone destruction can be safe， effective， economic and simple with low anesthesia risks， which can shorten the time to get out of bed， reduce the complications and reduce the length of stay and hospitalization cost.endprint

[Key words] Severe； Senile thoracolumbar compression fracture； Vertebroplasty

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是老年人常見的疾病，是導致腰痛最常見的原因之一，部分患者能自行緩解，有一部分可通過臥床及藥物治療緩解，但嚴重型患者大部分保守治療無明顯療效，且無法接受開放手術，即使可耐受手術，費用高，風險也很大，甚至付出生命代價。由于患者或家屬未重視，不能及時就診治療導致脊柱畸形，影響患肢脊柱功能。有研究經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，椎體壓縮性骨折5年內的病死率達23%～34%[1]。整群選取2013年4月—2015年8月使用椎體成形術治療嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折29例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取在該院接受治療的58例嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組各29例（各69個椎體病變），對照組中男12例，女17例；年齡60～82歲，平均（74.6±5.8）歲，69個病變椎體中34個椎體塌陷程度大于75%，21個椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，其中2節(jié)段21例，3節(jié)段5例，4節(jié)段3例，骨質疏松壓縮性骨折21例，輕微外傷史的6例及不明原因壓縮性骨折3例。觀察組中男11例，女18例；年齡60～83歲，平均74歲，69個病變椎體，35個椎體塌陷程度大于75%，20個椎體合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，其中2節(jié)段20例，3節(jié)段7例，4節(jié)段2例，骨質疏松壓縮性骨折20例，輕微外傷史的5例及不明原因壓縮性骨折4例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可對比。

1.2 治療方法

對照組患者實施保守治療：入院后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，受損椎體下置入矯形復位枕墊，升高枕墊至患者可耐受的最高高度。3 d治療后若患者疼痛有所緩解，可換為在硬板床上休息，實施腰背肌鍛煉，且鍛煉次數(shù)以及時間應根據(jù)患者具體情況確定。若患者疼痛嚴重可給予靜脈鎮(zhèn)痛泵。治療所用藥物為血塞通粉針劑（國藥準字Z53021499），給藥劑量200 mg，藥業(yè)內注入生理鹽水250 mL并實施靜脈滴注，1個療程為14 d。口服藥物為痛舒膠囊（國藥準字Z20025478），于三餐后給藥，3次/d，給藥3粒/次。

觀察組患者實施經(jīng)皮椎體成形術治療：①術前準備：術前對患者一般資料進行調查，包括既往病史、實驗學檢查結果、影像學檢查結果等，明確病變部位、大小、性質、椎體受累程度等；一旦患者椎體骨折壓縮過大，或存在陳舊性壓縮骨折，會影響灌注劑到椎體的輸注，給治療效果帶來不影響，且能增加滲透發(fā)生風險[2]。術前還需要對全面檢查患者凝血功能及血象，確保其無手術禁忌。術前一天夜里，指導患者開始禁食。實施手術治療前，不必對患者使用抗生素。

②麻醉：通常使用局麻和靜脈麻醉，很少使用全麻。具體來說，全麻可適用于存在較嚴重心理障礙，導致不能在清醒狀態(tài)下接受手術治療的患者，以及不能長時間耐受俯臥體位的患者。在實施局部麻醉過程中，患者可能會出現(xiàn)輕度不適感，需加強觀察。此外，局麻過程中，需確保穿刺針經(jīng)過的皮膚、皮下組織、骨膜充分浸潤。

③體位：指導患者保持俯臥位，懸空腹部，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線引導下，明確椎弓根位置，選擇恰當進針點，實施局部浸潤，直至骨膜。以進針點為中心，做一小切口，將含套管的穿刺針插入，直至骨膜。C型臂X線引導下，對穿刺針位置進行明確，確保其位于椎弓根穿刺點，持續(xù)進針，直至椎體的前1/3處，隨后將針芯拔出，以套管作為工作通道。

充分調和可注射性人工骨或骨水泥，經(jīng)由工作通道，以注射器注入椎體。注射過程中，需要在C型臂X線引導下，對注入物的填充及擴散情況進行觀察。一旦注射過程中出現(xiàn)骨水泥滲透現(xiàn)象，需立即停止，一邊注入，一邊將套管退出到椎體后緣。有研究[3]認為，在胸椎注入2.0～3.0 mL、腰椎注入3.0～5.0 mL PMMA后椎體強度即可恢復。因嚴重型老年性胸腰椎壓縮骨折，骨折壓縮明顯且疏松嚴重，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，建議骨水泥注入量1.0～3.0 mL即可。操作過程中，密切觀察患者生命體征變化情況，主動詢問其是否出現(xiàn)下肢疼痛、氣促、胸悶等不適感。完成注射后，直至后緣骨水泥凝固，將套管退出，持續(xù)觀察10 min，確?；颊呱w征處于穩(wěn)定狀態(tài)，手術結束。

④術后處理：術后1 h，指導患者保持仰臥位。通常情況下，PMMA骨水泥達到最高強度的90%，是在術后1 h內。該時期，護理人員每隔15 min對患者生命體征變化情況監(jiān)測一次。同時，全面評估患者神經(jīng)系統(tǒng)變化、神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況等。若患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，且未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，可指導其慢慢坐起。持續(xù)觀察2 h后，可安排其出院，并做好出院指導，告知出院后24 h內需有人全程陪同照護術后4～48 h，患者可能會出現(xiàn)PVP術后疼痛。做好疼痛指導，叮囑患者遵醫(yī)囑服用止痛藥物，并持續(xù)進行抗骨質疏松治療。術后隨訪7 d，了解患者病情變化，評價其術后的反應。

1.3 觀察指標

利用視覺模擬評分法（VAS）評價患者治療前后疼痛情況[4]，疼痛完全緩解（CR）：患者自覺痛感消失，VAS評分為1分及以下；部分緩解（PR）：患者自覺疼痛明顯減輕，VAS評分為3分及以下；無效（NR）：患者感覺疼痛緩解不明顯，VAS評分為4分及以上。治療總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組、觀察組治療總有效率分別為79.3%、96.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

隨訪2～11個月無復發(fā)，PVP術后無1例椎體塌陷加重或發(fā)生新的壓縮，無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。endprint

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人口老年化越來越嚴重，導致骨質疏松導致胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生率持續(xù)提升[5]。一般來說，此類疾病嚴重型可引起明顯胸腰痛癥狀，嚴重影響患者睡眠，使患者站立行走困難，無法生活自理，需長期臥床，易并發(fā)肺炎、褥瘡、尿路感染等疾病。且大部分患者為高齡，合并心肺腦等內科疾病比較多，不能及時就診導致脊柱畸形，影響脊柱功能，長期臥床后使合并癥加重，明顯降低患者的生活質量，甚至威脅生命。經(jīng)皮椎體成形術（PVP）安全、有效、經(jīng)濟、手術簡便，麻醉風險低，提前下床活動，減少并發(fā)癥，住院時間短，住院費用降低。

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）通過增加椎體強度、增強椎體穩(wěn)定性、緩解脊柱疼痛達到臨床效果。雖骨水泥量影響椎體強度及椎體穩(wěn)定性，但緩解脊柱疼痛與骨水泥量無關，部分學者認為單椎體注入骨水泥量可高達6～8 mL，但是嚴重型的胸腰椎壓縮性骨折，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，必須嚴密觀察骨水泥量進入情況，建議1～3 mL即可。同時需注意骨水泥調配比例，對調劑骨水泥的黏稠度應保持稀糊狀，其粉：液：對比劑比例為3：2：1[6]。不能過稠也不能過稀，過稠無法注入椎體，此類患者骨質疏松嚴重，部分合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞，過稀容易發(fā)生骨水泥的滲漏或通過靜脈回流引起肺栓塞等并發(fā)癥。推注骨水泥過程一定要緩慢，一邊推注一邊觀看C形臂X光機監(jiān)視器，否則也容易并發(fā)骨水泥的滲漏。同時術中囑助手詢問患者有沒有出現(xiàn)下肢麻木或乏力癥狀，若出現(xiàn)，則停止灌注骨水泥，必要時予切開減壓，避免肢體癱瘓[7]。同時該次研究結果中觀察組患者治療有效率（96.6%）明顯高于對照組（79.3%）（P<0.05），說明PVP手術治療老年性胸腰椎骨折患者效果顯著，明顯優(yōu)于保守藥物治療。而PVP手術成功率與鄒吉林等人[8]研究結果中的100.0%是較為一致的，其由于實驗對象的不同而存在一定的細微差異，可以忽略不計。同時觀察組患者無復發(fā)病例，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，也有效說明了PVP手術治療的安全性。

綜上所述，只要定位準確、把握好進針點及進針方向、掌握骨水泥調配比例、骨水泥工灌注量及速度，經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療多節(jié)段壓縮嚴重且合并椎弓根和椎體后緣骨質破壞型老年胸腰椎壓縮性骨折，同樣達到止痛迅速、創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便的臨床療效。

[參考文獻]

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[6] 林凡國， 孫永明， 華俊，等. 椎弓根內固定和椎體成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床療效對照研究[J]. 頸腰痛雜志， 2016， 37（2）：93-97.

[7] 古勁雷.手法聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折[J].吉林醫(yī)學，2016，37（2）：367-368.

[8] 鄒吉林， 黃洪， 徐志久，等.經(jīng)皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2016， 31（11）：1188-1189.

（收稿日期：2017-03-18）endprint